1、制藥集團股份有限公司制藥企業生產過程典型事故案例匯編制藥集團股份有限公司 2017年7月前 言 為了進一步搞好安全生產 , 真正使廣大干部職工從已發生的事故中汲取教訓,引以為戒,預防類似事故的發生,特編寫了黑龍江福和華星制藥集團股份有限公司事故典型案例分析。 本書收集了其他制藥企業公司一九九五年至二一六年期間制藥行業典型事故案例, 是一部用淚水和鮮血換來的事故案例匯編,它是我公司近安全生產的其實,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部門認真組織學習,掌握安全生產的規律,熟知安全的重點崗位和特殊原料的毒性,以便采取切實有效的防范措施,保證我公司生產的持續安全運行。 在編寫過程中,公司領導給

2、予了大力支持。各車間負責人積極提供資料, 在此表示感謝!由于編寫時間倉促,前幾年資料不全,水平所限,書中不足之處在所難免,敬請讀者不吝賜教。 安全部 二一七年八月一日目 錄 一、違章作業 , 引起大火4二、自制容器，爆炸傷人5三、工作圖快,引發爆炸6四、不帶防護手套 , 引起中毒7五、保管員發錯料 , 造成萬元損失8六、備錯料 , 投差料 , 發生爆炸9七、清理反應釜 , 被錨撞頭暈10八、不戴目鏡看料液 , 料液飛濺滿眼臉11九、晚上在崗睡覺 , 醒后差點爆炸12十、鈉塊落地著火 , 燒壞車間北門13十一、漏硫酸二甲酯引起中毒14十二、按動按鈕不看設備 , 切斷別人的中指指尖16十三、干燥機

3、不停清掃衛生 , 損傷六根肋骨17十四、違章操作 , 視盅爆炸18十五、電機打火 , 甲醇燃燒19十六、受力不勻 , 視鏡爆碎20十七、密封墊泄漏 , 三角帶打滑 , 引起著火21十八、違章操作 , 右手致殘22十九、梯子滑倒 , 摔傷胳膊23二十、用角鐵別離心機 , 腮上豁出大口子24二十一、關閥門掉下管子,甲醇鈉濺滿臉灼傷雙眼25二十二、違章操作提升機 , 托盤與上端頂撞致使外部變形26二十三、火星落入地溝 , 發生著火27二十四、溴素壇破裂 ,兩操作工腳被燒傷28二十五、烘箱風口處用塑編袋堵 , 引起著火29二十六、麻痹大意 , 苯胺中毒30二十七、使用違規設備 , 險些造成人員傷亡31

4、二十八、離心機失修 , 飛車碰傷兩職工32二十九、操作失誤 , 造成爆炸33三十、操作不當 , 釀成大火34三十一、一起靜電引起的離心機爆炸起火事故35三十二、制藥廠乙醇燃燒事故分析37三十三、違章動火引發爆炸39三十四、酒精蒸餾罐爆炸事故40三十五、12.30昆明全新制藥有限公司爆炸事故41三十六、正大天晴藥廠火災爆炸事故45三十七、海口慧谷藥業固體制劑車間烘箱爆炸事故47三十八、回顧近十年制藥企業安全事故概況49一、違章作業 , 引起大火事故時間: 1995年12月2日15時5分 事故地點: 原TMP環合平臺下一、事故經過和危害 1995年12月2日15時,肥城安裝隊在某公司TMP車間環合

5、工段,用氣割割鹽水管道時, 由于乙快管路漏氣,氣割落下的火花點燃了漏氣部位,乙快管路燃燒,引燃了地面母液殘渣(含有大量有機物及醇類),地面的明火同時引燃了車間地溝內未沖走的殘渣 (平時地溝未及時沖洗),大火從窗而出,竄到距車間一米的乙醇罐上,整個車間內濃煙滾滾,火勢難以控制,用滅火器撲救作用已不大,幸虧用消防水降溫,并及時報 119火警,在全廠職工的努力下,十分鐘后把火撲滅,避免乙醇罐爆炸。 二、事故原因分析2.1 、車間內動火前沒有采取安全防護措施，徹底清理周圍易燃物。 2.2 、安裝隊明知上午發生過管路漏氣現象,不查明原因,繼續使用,屬違章操作。 2.3 、外來人員安全技術知識缺乏。 2.

6、4 、平時車間現場管理不到位。三、同類事故防止措施 3.1 、車間內動火必須先辦理動火申請工作單,采取安全防 護惜施。動火前必須清理周圍環境,用水沖洗干凈地面易燃物并停產隔絕易燃空間。 3.2 、對全體職工進行一次安全知識培訓。 3.3 、加強對外來施工人員的安全教育和監督。二、試驗自制設備爆炸 , 造成雙眼受傷二、自制容器，爆炸傷人事故時間: 1996年3月16日8時 事故地點 : 溴化鈉車間一、事故經過和危害 1996年3月16日上午,溴化鈉車間一名操作工正在試驗肥城安裝隊加工自制的濃縮鍋,當閥門開到0.25MPa時,濃縮鍋外夾套上口焊縫突然分裂爆炸,將部分焊渣 和保溫玻璃纖維打入操作工的

7、雙眼中,兩眼鮮血直流,半年沒有上班。 二、事故原因及分析2.1 、安裝隊沒有資格制作壓力容器,又加上圖紙是本廠設計的,不符合要求。 2.2 、操作者違反操作規程, 鍋底閥門開的太小,使夾套內承受不了工作壓力,造成爆炸。2.3 、新設備試車,車間負責人沒有到現場,沒有監護人,違反規定。 三、同類事故防止措施3.l 、購買使用非標壓力設備時必須到有資質的廠家設計和加工。 3.2 、新設備安裝成試驗必須有安裝試驗計劃,經過設備部同意，設備部、車間負責人到場監督試驗。 3.3 、加強操作工的管理與培訓,嚴禁違章操作。三、工作圖快,引發爆炸 事故時間 :1996 年 3 月 28 日 9 時 事故地點

8、: 甲醇鈉車間一、事故經過和危害 1996年3月28日上午 , 甲醇鈉南兩名操作工抽好甲醇 , 打開反應釜蓋，一人解金屬鈉袋口 , 一人向鍋內投鍋 , 當投到第三塊時 , 為了圖省事 , 就托起袋子往反應釜中倒 , 只聽 轟 的一聲 , 車間四周玻璃全部炸成碎片，整個車間一片煙霧 , 一人從梯口跑出 , 另一人躲到牢問西南角。爆炸壓力 ( 帶火 ) 從釜口噴出 , 幸虧兩名操作工未正對釜口 , 才避免人身傷亡 , 但一操作工面部嚴重燒傷。二、事故原因分析2.1 、兩人嚴重違反了甲醇鈉生產操作規范 , 將金屬鈉一起投入反應釜中。 2.2 、安全知識淡薄。2.3 、反應釜未徹底晾干, 內有氯氣、氧

9、氣、甲醇等混合氣體 , 當鈉一起投入時 , 因鈉與釜壁碰撞劇烈 , 產生火花 , 引起混合氣體爆炸。 三、同類事故防止措施3.1 、嚴格按各工段安全操作規章操作 , 反應釜必須烘干晾干后才能投料。 3.2 、加強安全知識教育。 | 3.3 、對違反規章制度者進行重罰。 四、不帶防護手套 , 引起中毒 事故時間 :1996 年 4 月 17 日上午 事故地點 : 九車間甲化工段一、事故經過和危害 1996 年 4 月 17 日上午 , 某制藥廠職工在甲化工段操作時 , 發現離心機房邊有 一堆TMP 粗品 , 拿桶來便赤手往里收 , 當這位職工收完時 , 感覺身體不舒服眼發紅 , 便送往醫院 ,

10、診斷為硫酸二甲酯中毒。二、事故原因分析2.1 、該職工沒有戴防護手套 , 粗品中含有反應剩余的硫酸二甲酯！ 2.2 、操作時改變了工藝參數 , 使硫酸二甲酯過量 , 沒有中和徹底 2.3 、工作現場沒有備好必要的防護措施如氨水等，三、同類事故防止措施3.1 、工藝參數的改動 , 必須經過分管經理同意 , 生產部備案。 3.2 、勞保用品在崗時必須要充分利用 , 特別是特殊崗位。 3.3 、有毒原料要有防范措施 , 發生意外時及時處理。五、保管員發錯料 , 造成萬元損失事故時間 :1996 年 4 月 12 日 事故地點 : 九車間甲氧化工段一、事故經過和危害 1996 年 4 月 12 日 ,

11、 供應部某保管員 , 將 DCC 的原料吡啶誤認為 TMP 的原料DMF發放出庫 , 九車間領取后 , 沒有詳細檢查實物與領料單是否相符, 就匆忙投料生產 , 發現反應不對 時 , 已經無法挽回 , 將料全部放掉 , 幸虧沒有 發生其它副反應 , 引發危險事故發生 , 直接經濟損失萬元以上。 二、 事故原因分析 2.1 、保管員責任心不強 , 沒有嚴把原料出庫關。 2.2 、沒有執行物料驗收、儲存、出庫管理制度。2.3 、車間內使用原料時沒有檢查原料名稱是否相符以及質量、重量等指標。 三、同類事故防止措施 3.1 、對全體職工要加強主人翁教育 , 增強職工的責任感。 3. 2 、嚴格執行公司內

12、部的有關制度。 3.3 、加強對職工的業務知識培訓 , 提高職工的業務素質。六、備錯料 , 投差料 , 發生爆炸事故時間 :1996 年 10 月 15 日 事故地點 :TMP車間環合工段一、事故經過和危害 1996 年 10 月 15 日下午 , 一臨時工將混醇桶備到環合車間附近準備投料用 , 班長同主操作把備好的料抽到反應釜中 , 加溫反應 , 發現釜中溫度上升很快有異常 , 正在分析原因時 , 主操作開動攪拌 , 只聽 轟 的一聲 , 上好的反應釜人孔蓋卡子斷裂 , 將入孔蓋炸開 , 釜中料液噴到屋頂 , 車間內煙霧彌漫。 在場的 4 名操作工有的燙傷有的中毒 , 被送往中醫院。若入孔蓋

13、碰撞到人 , 將會導致人身傷亡。二、事故原因分析2.1 、將縮合工段的丙烯腈當作混醇 , 丙烯腈遇堿發生自聚而產生爆炸。 2.2 、班長和主操作抽料時沒有檢查。將丙烯膀當作混醇。 2.3 、反應出現升溫異常迅速時 , 不應攪拌 , 而應實施降溫處理并及時開啟所有放空管道。三、同類事故防止措施 3.1 、臨時工上崗前要培訓 , 特別是培訓安全常識和掌握原料的性質 , 日常工作中也要加強監督指導。 3.2 、投料時要有投料人和復核人檢查。 3.3 、嚴格執行工藝規程和遵守異常現象處理方法。3.4 、車間內物料標識要明顯 , 原料存放采用定量管理七、清理反應釜 , 被錨撞頭暈事故時間 :1996 年

14、 10 月 15 日 事故地點 :TMP車間環合工段一、事故經過和危害 1996 年 10 月 15 日 ,TMP 車間環合工段因反應釜長期使 用 , 釜壁中產生了垢 , 為了清除垢 , 某操作工從入口孔下去清刷 , 不多時 , 另一位操作工開動了其他反應釜的攪拌后 , 過去 順手開了此反應釜的攪拌 , 在下面除垢的某操作工被錨攪的 旋轉 , 發出 吱吱 的聲音 , 平臺上的操作工聽到后 , 馬上關 閉了開關 , 把某操作工救上來 , 頭暈、不能站立 , 一周不能上班。 二、事故原因分析 2.1 、進入容器 ( 反應釜 ) 沒有辦理進入容器許可證。 2.2 、在外沒有人監護和做標志。 2.3

15、、違反設備操作規程。三、同類事故防止措施3.1 、嚴格進入容器管理制度 , 進入容器前必須辦理進入容器許可證。 3.2 、檢修設備要有安全標志。 3.3 、要有專人監護 , 不能離開現場。八、不戴目鏡看料液 , 料液飛濺滿眼臉事故時間 :1996 年 8 月 12 日 10 時 事故地點 :TMP 車間縮合工段離心機一、事故經過和危害 1996 年 8 月 12 日上午 ,TMP 車間三名職工正在離心 , 孫某剛把離心機放滿料液, 來到門口推小車 , 回頭看見劉某又在往離心機放料 , 孫某就過去對劉某說放滿了 , 于是孫某便看看離心機料液現狀,這時刻劉某從離心機往外拿管子。料液被高速轉動的離心

16、機甩打在了孫某的臉上,造成孫某眼部堿液嚴重燒傷及腈類物 質中毒。二、事故原因分析1 、違反工藝操作規程 , 放料管沒有完全流出料液就向外拿管子。 2 、上班時不按規定戴防護用品 , 特別是關鍵崗位關鍵時必須戴防護用具。 三、同類事故防止措施 1 、加強對職工安全工藝操作的培訓。 2 、上班時必須戴規定的防護用品。九、晚上在崗睡覺 , 醒后差點爆炸事故時間 :1997 年 4 月 20 日 事故地點 : 九車間甲氧化工段一、事故經過和危害 1997 年 4 月 20 日凌晨 4 點 , 制冷班某操作工一人值班睡覺 , 所看管的設備循環水泵自動停止 , 全廠冷卻循環水斷流 , 這時TMB甲氧化工段

17、正在投料、反應 , 用冷卻水降溫時發現沒有水 ,TMB 操作工及時叫醒制冷班某操作工兩次 , 他都不知道停了循環水。這時高壓反應釜瞬間壓力劇增到1.6MPa, 幸虧TMB車間操作工發現早及時排空,才避免了一起重大惡性事故的發生。直接經濟損失9000元。 二、事故原因分析1、上班時間睡崗,對所管轄范圍區未巡回檢查,對工作玩忽職守。 2 、廠規廠紀執行不嚴。 3 、安全意識淡薄。三、同類事故防止措施 1 、加強勞動紀律管理 , 嚴禁夜間睡覺、嚴禁脫崗等。 2 、對類似情況從嚴從重處理。 3 、對某操作工全廠通報 , 扣發 4 個月的獎金 , 按事故損失額的 10% 進行處 罰。 十、鈉塊落地著火

18、, 燒壞車間北門 事故時間 :1997 年 3 月 15 日 事故地點 : 甲醇鈉車間一、事故經過和危害 1997 年 3 月 15 日上午 , 某制藥廠甲醇鈉車間投完料后，車間內無人 , 突然著火 , 冒著濃煙 , 燃燒到了車間北口的門上 , 路過的職工發現后 , 及時叫人滅火并報 119 火警。此時車間地溝的大火已向外漫延 , 外面還有 5立方甲醇貯罐 , 車間內反應釜、高位槽內有甲醇存在。如果一起燃上后果不堪設想。在場人員及時用消防栓水沖洗地面 ,使水隔斷大火向甲醇罐漫延的通道 , 十分鐘后大火熄滅。車間北 門被燒壞不能用。 二、事故原因分析 1 、投料時 , 將金屬鈉碎片掉到了地面上。

19、 2 、車間地回上有積水 ; 3 、車間地回有灑落的甲醇成甲醇鈉。 4 、地面和地溝未及時沖洗、清掃 , 現場管理太差。三、同類事故防止措施 1 、鈉碎片千萬不能灑落到地上 , 投完料后要仔細檢查平臺上以及內襯袋中是否 有鈉片 , 不用的鈉碎片集中處理。 2 、車間地面不能有積水 , 撒落的甲醇、甲醇鈉及時處理。 3 、只要車間處于生產狀態時 , 必須有人值班。十一、漏硫酸二甲酯引起中毒 事故時間 :1997 年 5 月 6 日 事故地點 : 九車間甲基化工段一、事故經過和危害1997 年 5 月 6 日上午，某制藥廠九車間甲基化工段某操作工在平臺上操作時 , 二甲酯閥門泄露沒發現 , 當時有

20、三名職工在平臺下給反應釜的旁通更換閥門 , 二甲酯從平臺上淌到平臺下 , 三名職工因二甲酯中毒 , 在市中醫院治療了一周。 二、事故原因分析 1 、上班時巡回檢查力度不夠 , 未及時發現原料泄漏。 2 、沒有戴防毒用具。 3 、重點部位保全工沒有定期檢查。三、同類事故防止措施 1 、加大設備巡回檢查力度。 2 、重點部位要有保全工定期檢查。3 、提高職工的自我保護意識 , 上班戴勞保用品。 十二、按動按鈕不看設備 , 切斷別人的中指指尖 事故時間:1998 年 1 月 10 日 18 點 30 分 事故地點: TMP 車間脫色工段一、事故經過和危害 1998 年 1 月 10 日傍晚 , 甲操

21、作工在向反應釜內加水時,因看不清水位 , 用左 手盤三角帶以帶動減速機與錨轉動 , 觀察水位 , 這時乙操作工 , 誤認為要開攪拌 , 不管三七二十一就按下了電動機按鈕 , 轉動的皮帶輪將甲操作工左手中指指尖削斷 , 被送往八九醫院處理也未痊愈。造成一定殘疾。二、事故原因分析 1 、兩操作工嚴重違反了設備操作規程 , 三角帶在沒有監護人的情況下用手轉 , 開啟設備前沒有先查看設備是否正常。 2 、電動機皮帶沒有防護罩。三、同類事故防止措施 1 、組織職工認真學習設備安全操作規程。 2 、要在裸露的設備轉動部位加防護理 ( 網 ) 。 3 、教育職工養成良好的工作習慣 , 不要隨便手扶轉動部件。

22、十三、干燥機不停清掃衛生 , 損傷六根肋骨事故時間 :1998 年 1 月 1 日 7 時 事故地點 :TMP 車間精制工段一、事故經過和危害 1998年1月11日早上, 某制藥廠天剛亮, 干燥機正在運行 , 某操作工就用掃帚掃干燥機下面 , 不小心被旋轉的轉動軸掛上衣服 , 連同某操作工繞到轉動軸上 , 這名操作工用力爭脫 , 電機負荷大 , 干燥機才停，其右側六根肋骨折斷，頭部、胳膊也 受傷,送縣人民醫院做了手術 , 半年多沒有上班。幸虧本操作工身體好，力量大 , 否則其性命難保。二、事故原因分析 1 、違章作業 , 運轉設備在不停止的情況下打掃衛生。2 、過度疲勞 , 因這名操作工到濰坊

23、陪床一晚上 , 回來接著上班。 3 、沒有防護設施和安全警示牌。三、同類事故防止措施 1 、制定安全操作規程及注意事項。 2 、設置防護設施和安全標志牌。 3 、上班時間要保持充沛的體力和良好的精神狀態。 十四、違章操作 , 視盅爆炸事故時間 :1998 年 3 月 4 日上午 事故地點 : 九車間甲氧化工段一、事故經過和危害l998 年 3 月 4 日上午 , 九車間甲氧化工段某操作工在 2 號反應釜投完料開始升溫反應 , 升到 0.7MPa 時 , 轟 的一聲巨響 , 視蠱爆炸 , 整個視盅破碎 , 在車間內找不到玻璃碎片。物料噴 滿車間 , 濺入某操作工雙眼 , 立即用清水沖洗后送往市中

24、醫院 , 治療15天出院 , 雙眼視力分別有不同程度的下降。 二、事故原因分析 1 、違反工藝操作規程 , 加料后沒有關閉放料閥門 , 開始升溫前未檢查高壓釜所有閥門是否關閉。 2 、上班沒有戴護自鏡。三、同類事故防止措施 1 、組織職工認真學習安全操作規程 , 并嚴格執行。 2 、上班時要穿戴規定的勞保用品。 3 、教育職工樹立安全第一的思想，工作時要謹慎細心 , 切勿馬虎大意。十五、電機打火 , 甲醇燃燒 事故時間 :1998 年 7 月 1 日中午 事故地點 : 醇分離車間西部 .一、事故經過和危害 1998 年 7 月 1 日中午 , 外地送來一車甲醇 , 某保管員和甲醇車間的一名操作

25、工將放料管接入泵子 , 剛一開泵子周圍甲醇燃燒。外地司機跳車逃跑 , 保管員和操作工迅速拿來滅火器 將火撲滅 , 才避免了爆炸。此處有 100 噸的甲醇罐 , 若起火 , 后果不堪設想。二、事故原因分析 1 、泵子電機不是防爆電機。 2 、電線接頭打火。 3 、放料管與鐵管接口處漏甲醇。三、同類事故防止措施 1 、易燃液體所用泵子必須是防爆的。 2 、電線接頭一定接牢 , 并定期檢查。 3 、電泵同儲罐必須保持一定距離 , 接口處要牢固。十六、受力不勻 , 視鏡爆碎事放時間 :1998 年 12 月 3 日晚 事故地點 : 九車間甲氧化工段一 、事故經過和危害1998 年 12 月 3 日晚

26、,3 號高壓反應釜物料反應后，降壓到 1.1MPa時 , 視鏡突然發生爆碎 , 釜中物料及甲醇噴出。整個車間一片煙霧。此時 , 如果電路打火極有可能車間發生爆炸。若操作工面對視鏡 , 后果不堪設想。 二、事故原因分析 1 、視鏡受力不勻。 2 、投料前沒有檢查視鏡完好狀況。三、同類事故防止措施 1 、投料前首先檢查視鏡狀況 , 更換視鏡時一定要放平 , 受力均勻 , 要有復核人。 2 、反應時 , 不要站在視鏡的正面。 3 、嚴格遵守安全操作規程。4 、高壓釜只有一個視鏡供放料用 , 升溫時一定要將視孔燈取下。十七、密封墊泄漏 , 三角帶打滑 , 引起著火 事故時間 :1999 年 3 月 2

27、3 日 20 點 40 分 事故地點 :TMP車間 4 號反應釜一、事故經過和危害1999 年 3 月 23 日晚 ,某制藥廠TMP 車間生產一班 4 號反應釜表面上 , 突然著火 , 這時正在回流 , 在崗的唯一一名操作工看到火后 , 馬上跑出去叫人救火。其他車間的職工聽到后 , 拿起滅火器 , 向著火點跑去及時撲滅了著火 , 沒有造成損失。 二、事故原因分析 1 、設備密封墊不嚴泄漏甲醇。 2 、電機三角帶打滑產生火花。 3 、車間內部管理不善 , 設備檢修不及時。三、同類事故防止措施 1 、加強車間內部設備管理 , 對跑、冒、滴、漏及時處理。 2 、對維修人員實行設備維修責任制。 3 、

28、發現剛著火時要及時用滅火器處理 , 然后再叫其他人災火 , 不要錯過了滅火 的最佳時機。 十八、違章操作 , 右手致殘 事故時間 :1999 年 12 月 26 日 12 時 事故地點 : 塑編車間一、事故經過和危害 1999 年 12 月 26 日 , 某制藥廠塑編車間某操作工在印刷機前負責輸送袋片 , 剛印刷了 200 余條后 , 某操作工發現膠版上沾了一塊雜物，未關機就站起來用拇指和食指取 , 右手被對轉的膠輥與鐵輥緊緊央在一起 , 致使大拇指截肢 , 食指、中指各 取掉一截。二、事故原因分析 1 、操作工違章 , 在不停機的情況下 , 用手拿雜物。 2 、車間內無安全操作規程 , 安全

29、標志牌。 3 、操作工安全技術知識缺乏。三、同類事故防止措施 1 、對車間的工人進行一次全面的安全教育,增強安全意識。 2、建立各項規章制度 , 嚴格執行。 3 、安全操作規程要上墻 , 安全標志齊全。 十九、梯子滑倒 , 摔傷胳膊事故時間 :2000 年 6 月 9 日 17 點 事故地點 : 九車間甲氧化工段一、事故經過和危害 2000 年 6 月 9 日下午 , 某制藥廠電工在九車間甲氧化工段平臺上 更換燈泡時 , 腳踩的三角梯突然歪倒 , 使某電工從高處跌下將 右胳膊摔傷 , 立即送往市人民醫院 , 診斷為右上肢克雷氏骨折。二、事故原因分析 1 、沒有將三角梯固定牢。 2 、登高作業時

30、沒人協助。 3 、忽視了安全。三、同類事故防止措施1 、提高職工的安全意識 , 無論在什么樣的條件下、都要注意安全。 2 、每干一項工作都要采取可靠的安全措施。 3 、電工在登高或帶電作業時要有人監護。二十、用角鐵別離心機 , 腮上豁出大口子事故時間 :2000 年 6 月 24 日 10 點 事故地點 : 三車間離心機旁一、事故經過和危害 2000 年 6 月 24 日上午 , 某新操作工在離心時 , 離心機還在慣性轉動, 急于停止,就用角鐵別,以阻止離心機停轉,被轉動的離心機打出的角鐵刺入腮中， 豁出5厘米的口子,鮮血直流,立即送往醫院,幸虧沒有打在腦部。二、事故原因分析 1 、嚴重違反設

31、備安全操作規程。 2 、新職工安全意識淡薄。三、同類事故防止措施 1 、重新學習設備安全操作規程,加強安全教育。 2 、對明知故犯者進行重罰。 3 、本人寫出檢討。 二十一、關閥門掉下管子,甲醇鈉濺滿臉灼傷雙眼事故時間 :2000 年 9 月 1 日 5 時 30 分 事故地點 : 甲醇鈉車間一、事故經過和危害2000 年 9 月 1 日早上 , 六車間某操作工準備將反應釜中的甲醇鈉放入桶中 , 剛開閥門 , 早安裝在上面的放料管突然掉下，流出來的甲醇鈉淌在了某操作工仰面的臉上,眼部嚴重燒傷,用清水沖洗后立即送往市中醫院。 二、事故原因分析 l 、批料前沒有對管子接口進行檢查。 2 、沒有戴防

32、護用品 , 如護目鏡。三、同類事故防止措施 1 、管子接口處在放料前檢查,并用鐵絲扎牢。 2 、上班時必須戴勞動防護、用具。3、 制訂放料安全操作規程。 二十二、違章操作提升機 , 托盤與上端頂撞致使外部變形事故時間 :2000 年 11 月 11 日 9 點 事故地點 : 成品倉庫一、事故經過和危害 2000 年 11 月 11 日 9 時許 , 溴化鈉車間人員未經允許,使用倉庫提升機, 當提升機上升到上部限位時,沒有馬上停車,造成了托盤與上端頂撞,使提升機外部變形,鋼絲繩拉斷一半。二、事故原因分析 1 、溴化鈉車間人員使用不當,違章操作。 2 、倉庫人員不在現場 , 沒有監督和指導。 3

33、、沒有限位保護裝置。三、同類事故防止措施 1 、各單位提升機要有專人操作，要熟知操作知識2 、倉庫的提升機要有保管人員操作 , 未經許可嚴禁其他人使用。 3 、安裝提升機限位保護裝置。 二十三、火星落入地溝 , 發生著火事故時間 :2000 年 9 月 15 日上午 事故地點 :TMP二車間東鄰一、事故經過和危害 2000 年 9 月 15 日上午 ,TMP三車間準備從儲罐區丙烯腈鋪設管道到TMP三車間 , 某維修工在二車間東就用氣割下料(另一位操作工去辦理動火證),二車間在上班的人員看到地溝冒煙,整個地溝燃燒發出 彭彭 的聲音 , 丙烯腈進料塑料管燃燒 , 馬上拿起滅火器 , 鋪開消防帶及時

34、把火撲滅。這時某維修工如夢初醒。丙烯腈管子表面被燒焦變形 , 幸虧沒有燃燒丙烯腈罐。二、事故原因分析1 、地溝中有易燃液體。此地溝不流通,濃度越來越大，遇明火燃燒。 2 、動火前沒有辦好動火許可證。 3 、沒有人在場監護。三、同類事故防止措施 1 、生產區內地溝要流通,不流通的定期用水沖。 2 、動火必須遠離地溝或用水將地溝仲淡。 3 、動火前必須先辦理好動火證 , 安全措施可靠 , 經過檢查后方可動火。 二十四、溴素壇破裂 ,兩操作工腳被燒傷事故時間 :2000 年 11 月 12 日 事故地點 : 二溴醛車間一、事故經過和危害 2000 年 11 月 12 日 , 某制藥廠二溴醛車間兩抽溴

35、素在抬壇子時，突然外包裝,底部木版折斷，溴素壇子掉在地上破裂，溴素濺到兩職工的褲子和鞋上，造成兩職工腳部和腿部嚴重燒傷，并且大面積潰爛。二、事故原因分析 1 、溴素外包裝木板腐爛。 2 、抬溴素壇前沒有仔細檢查外包裝是否牢固。 3 、沒有穿防酸服和防酸膠鞋。三、同類事故防止措施 1 、供應部采購溴素時 , 要對外包裝提出要求和檢查。 2 、在搬動溴素壇時要仔細檢查 , 輕拿輕放。 3 、上班時穿戴全必需的勞動防護用品。二十五、烘箱風口處用塑編袋堵 , 引起著火事故時間 :2001 年 3 月 17 日 4 日 事故地點 : 硝酸胍烘箱處一、事故經過和危害 2001 年 3 月 17 日凌晨 ,

36、 某制藥廠夜間值班人員查崗時 , 發現硝酸胍烘箱風口處著火 , 箱體內冒煙 , 附近車間上班人員看到后立即用滅火器撲滅。烘箱體內硝酸胍熏黑。二、事故原因分析 1 、夜間烘料無人值班。 2 、烘箱溫度超過了規定標準。 3 、風口處用塑編袋堵口。三、 同類事故防止措施 1 、規定所有夜間運行的設備必須有人值班。 2 、組織職工學習工藝安全操作規程。 3 、風口處用不易燃的鐵網和鐵片控制進風大小。 二十六、麻痹大意 , 苯胺中毒事故時間 :2001 年 3 月 27 日 3 時 事故地點 : TMP二車間一、事故經過和危害 2001 年 3 月 27 日凌晨 ,某制藥廠TMP二車間二班二步某操作工進

37、行二次抽料時 , 不小心將苯膠桶弄倒。苯胺從未上緊的桶蓋中流出 , 某操作工向上抬起時 , 順其手 腕進入手套中 , 某操作工只用水簡單沖洗后 , 帶上手套繼續操作 , 過了一個多小時 ,其嘴唇發紫 , 渾身無力 , 吐字不清 , 立即送往市人民醫院 , 診斷為苯胺中毒。二 、事故原因分析 1 、 苯胺是劇毒物品 , 該操作工不夠重視。 2 、 苯胺是油狀液體 , 用水沖很難去凈 , 又帶上手套。 3 、 自我防護意識淡薄 , 麻痹大意。三、同類事故防止措施 1 、增強職工對我公司原料毒性及防護知識的學習。2 、加強安全教育 , 提高職工的自我防護意識。二十七、使用違規設備 , 險些造成人員傷

38、亡事故時間 :2001 年 6 月 12 日 事故地點 : 二溴醛車間一、事故經過和危害2001 年 6月12 日早上,某制藥廠二溴醛車間甲班一位操作工將八壇溴素搬到提升機托盤上 , 另一位在平臺上操作提升機。當提升機托盤到平臺時 , 按鈕失控 , 提升機托盤直向上升 , 將鋼絲繩絞斷 ,順軌高速滑下 , 將八壇溴素摔得粉碎 , 溴素濺出很遠。幸虧下面的操作工聽到上面的操作工喊聲后跑開 , 才避免了一 場大的人身傷亡事故的發生 , 只是一位操作工扭傷了腳彎。直接經濟損失 2000 元以上。 二、事故原因分析l 、提升機沒有限位器、布線器等安全保護措施 , 屬于違規設備。 2 、提升機電器沒有定

39、期維修 , 致使開關失靈。3 、對該提升機早已通知整改 , 還繼續使用 , 屬于違章指揮。 三、同類事故防止措施l 、對提升機立即安裝限位器、布線器等安全附件 , 符合規定要求。 2 、加強提升設備的定期維護、保養。 3 、對違規設備操作工有權拒絕使用。二十八、離心機失修 , 飛車碰傷兩職工事故時間 :2001 年 9 月 6 日 事故地點 : 永康公司一車間一、事故經過和危害2001 年 9 月 6 日上午 , 永康公司一車間兩名離心機操作工正在看守離心機離心時 , 突然離心機解體 , 設備碎片亂飛、旋滾的離心機罩碰傷兩位操作工 , 其中幸虧一人在墻角站著 , 否則后果不堪設想。兩受傷者立即

40、送往海化醫院 . 二、事故原因分析 1 、離心機在強腐蝕環境中使用 , 無定期檢查、維修。 2 、離心機因招標購進 , 只重價格 , 忽視了質量。三、同類事故防止措施 1 、制定設備維修計劃 , 特別是在惡劣環境中使用的設備應定期檢查、維修。發現故障及時排除。 2 、設備購進時在保證質量和安全裝置齊全的情況下 , 再將考慮價格。二十九、操作失誤 , 造成爆炸事故時間 :2001 年 6 月 14 日 15 點 40 分。 事故地點 : 二車間一步工段。一、事故經過和危害 2001 年 6 月 14 日 15 點 40 分 , 某制藥廠二車間一步某操作工剛接完班 ,蒸油相正在進行中 , 某操作工

41、看到真空沒有達到要求 , 就去平臺下看油相桶 , 只聽 砰 的一聲 , 蒸汽鼓開鍋口墊 , 彌漫整個車間 , 幸虧沒有人在反應釜旁邊 , 才避免了一場傷亡事故 ,直接經濟損失 3000 元。二、事故原因及分析l 、加熱時沒有打開出料閥 , 本來負壓蒸餾的反應釜成了正壓。 2 、操作工操作不夠熟練。三、同類事故防止捎施 1 、加強特殊崗位的安全操作培訓 ,掌握應知應會。 2 、嚴格執行交接班制度。 3 、操作工要加強責任心 , 精心操作。 三十、操作不當 , 釀成大火事故時間 :2001 年 9 月 14 日 18 時 事故地點 : 三車間一、事故經過和危害 2001 年 9 月 14 日 18

42、 時 , 三車間回收工段某操作工在中和二步甲醇時開啟滴加閥門發現硫酸不滴 , 去查原因發現高位槽放空閥門未開 , 就隨手打開了閥門，硫酸快速滴入釜內 , 同甲醇劇烈反應 , 使其沸出釜外 , 濺到了反應釜旁邊的數顯儀上 , 從平臺上淌到了車間地面 , 霎時 , 火從平臺引到了車間地面。 大火遍布整個車間。全公司職工聞訊迅速拿來滅火器 , 鋪設消防帶 , 經過十分鐘 左右將火撲滅。避免了一場大的悲劇發生。直接經濟損失 5000 元左右。 二、事故原因及分析 1 、沒有關閉硫酸滴加閥 , 在打開放空閥門時 , 硫酸快速滴入反應釜中 , 反應劇烈 , 致使沸料。 2 、數顯儀不是防爆型的。 3 、操

43、作工麻痹大意 , 操作不當。三、同類事故防止措施l 、各車間制定特殊崗位安全操作規程 , 并使職工嚴格執行。 2 、防爆車間必須使用防爆設備、電器等。3 、加強安全教育 , 提高職工安全意識。三十一、一起靜電引起的離心機爆炸起火事故2008年11月7日零時30分左右，某制藥廠正在進行甲苯淋洗的離心機突然發生爆炸起火，將整個車間大部分設備、管線燒毀，造成1人當場死亡，事故導致直接經濟損失約70萬元。一、事故簡要經過11月6日晚上，該車間共有當班工人6人，其中皮某和田某負責進行物料離心操作。正常情況下1個反應釜需要進行34次離心操作，12時30分，第一次離心操作結束，操作工皮某關閉了氮氣保護閥門，

44、用水淋洗后甩干，出料渣到車間固定放置點。之后田某開始在同一離心機上洗、鋪濾布，準備開始第二次離心操作，皮某上二樓操作平臺查看反應釜溫度，上去不到2分鐘，時間大約為7日零時30分左右，位于一樓的離心機發生了爆炸，操作工田某當場死亡，爆炸引起的火焰引燃了從反應釜底閥放出的大量含甲苯的溶液，火勢迅速蔓延至整個車間，火災發生后，車間其他人員及時進行了疏散。事故發生后，車間員工立即撥打119報警，同時向主管領導報告，公司人員立即組織企業義務消防隊成員進行先期的搶救工作，消防人員進場后經過奮力撲救，至4時左右火勢得到控制，至16時40分左右，火被撲滅，大部分的廠房和設備被燒毀。二、原因分析1、事故的直接原

45、因造成此次事故的直接原因為離心機操作工田某安全意識不強，在未按操作規程的要求對離心機進行充氮保護的情況下，打開下料閥門開啟倆你記，此時由于含哌嗪的甲苯溶液進入高速旋轉的離心機，產生靜電火花引爆了甲苯混合氣體，致使離心機發生爆炸。2、事故的間接原因（1）改公司安全責任制落實不到位，安全制度雖齊全，但安全監管和教育培訓不到位。（2）該車間違反危化品管理有關規定，在車間里超量存放危化品，是導致事故擴大的原因。（3）該車間離心設備安全防護設施存在缺陷。三、事故防范和整改措施1、該公司要舉一反三，深刻吸取事故教訓，進一步健全各項規章制度、安全操作規程，落實安全生產責任制。2、加強職工的安全教育培訓，提高

46、職工的安全生產意識，落實各項安全措施，杜絕違章作業現象，防止類似事故的發生。3、對離心設備進行排查，落實安全防護措施，消除人為操作失誤可能造成的安全事故。4、加強現場的管理，嚴格遵守危險化學品管理的有關規定，杜絕在生產車間違規超量存放危險化學品。三十二、制藥廠乙醇燃燒事故分析一、事故經過2005年8月28日7時30分，某化工廠操作工準備向該廠R116反應罐中投入乙醇、硫化鈉、活性炭制備化學中間體，由于沒有回收乙醇，經請示領導，安排用新乙醇代替回收乙醇使用。隨即操作工按照操作步驟計量，開始向反應罐內投新乙醇、硫化鈉和活性炭。投完料后，操作人員邊謀講反應罐罐蓋蓋好，8時53分，離開崗位到休息室存放

47、、清理工具。代班長隨即給反應罐進行蒸氣蒸氣升溫，2min后，罐內溫度由27上升到33便關閉蒸氣，隨后便去進行其他工作再次期間反應罐內料液通過加料口的法蘭處向外流出，致使R116反應罐周邊1.5m2處灑滿乙醇與罐內物料的混合液。這時R116反應罐操作人員查看溫度時，發現R116反應罐沖料，操作工立即關閉攪拌。隨即到值班室告訴代班長，在返回后操作工接自來水準備沖洗地面時看見R116反應罐旁防爆燈下部位起火。一團燃燒物掉在防爆燈架上后流到地面，地面上拋灑的乙醇與罐內物料迅速著火。此次火災，造成R116反應罐上尾氣管道與風管連接段2m燒毀，風筒塌陷，風筒下方電纜橋架上電線燒毀，R116反應罐控制按鈕過

48、火。二、事故原因根據現場情況分析，事故組經過分析討論認為火災事故的原因是：1、R116反應罐尾氣管道與風筒接口處下方電氣打火，致使反應過程中沖料產生的乙醇蒸汽、乙醇液體燃燒是造成火災事故發生的直接原因。2、反應過程中沖料造成R116反應罐周邊1.5m2處灑滿乙醇與罐內物料時造成火災事故擴大的主要原因。3、加完物料后未加加料口的法蘭緊固到位是此次料滲出的主要原因。4、在投完硫化鈉后，代班長立即給反應罐升溫是導致沖料事故發生的主要原因。三、事故責任1、當班代班長在生產操作過程中未嚴格按照操作規程進行升溫操作，對溫度控制不當致使反應過程中沖料，沖料生產的乙醇蒸汽、乙醇液體燃燒起火，對此次火災事故負直

49、接責任。2、分廠對員工工藝紀律執行及生產過程控制監督管理不到位導致沖料事故發生四、整改措施1、對分廠所有電氣線路、線纜、電氣原件進行一次徹底檢查，對不符合安全要求的進行全面更換。2、員工加強工藝教育培訓，讓其清楚所操作的工藝設備狀況。3、增配35kg滅火器，便于發生火災事故后使用。4、改進化學中間體產品工藝中硫化鈉與活性炭投料方式，防止粉塵集聚，消除產生自然的因素，在投料前后必須進行氮氣置換，確保安全。5、對化學中間體產品還原反應罐單獨接風筒與尾氣管道，并采取防靜電措施，消除產生靜電的因素。6、加強員工安全生產意識教育培訓，使員工掌握安全應急救援的能力，提高員工安全操作與突發事件應急處理能力。

50、三十三、違章動火引發爆炸 事故類別：該事故類別為乙醇貯罐發生爆炸致3 人死亡事故發生地點:美國密蘇里州堪薩斯城堪薩斯油槽總站。 事故發生經過：1992年9 月8 日，有工人在乙醇貯罐上用焊槍切割護欄時發生爆炸，使貯罐騰空12m，死亡的3 名作業工拋至30m 以外處，負傷的2 名持滅火器站在其他罐后面，才得幸免。事故原因分析:按規定，該貯罐在檢修工程前需洗凈，但由于洗滌不完全，罐內殘留部分乙醇，遇明火引起爆炸三十四、酒精蒸餾罐爆炸事故 一、事故類別 酒精蒸餾釜爆炸，死亡4人重傷3人。 二、事故發生地點 江蘇省南京助劑廠防老劑DBH 車間。 三、事故發生經過1988 年10月22 日夜班，10名工

51、人提前15 分鐘左右分別到崗位與前班工人交接。酒精蒸餾工接班后開始將鍋內料渣請出、投入生產，當班長去各崗位巡檢，5 分鐘后酒精蒸餾鍋發生物理爆炸，大量酒精蒸氣沖出與空氣混合，瞬時發生化學爆炸。 四、事故原因分析1、酒精蒸餾鍋上出料閥末打開，開啟蒸汽加熱后，酒精大量氣化并便鍋內壓力急劇上升，便常壓蒸餾鍋爐處于受壓狀態，造成鍋承受不住意外的壓力而爆開；2、廠房不符合防爆要求，利用舊庫房改裝的廠房不是框架結構，沒有足夠的泄壓面積；3、工人素質低，沒有受過安全教育的臨時工頂崗操作；4、企業管理混亂，沒有嚴格的試車萬案，沒有對操作人員進行工藝、安全考核。三十五、12.30昆明全新制藥有限公司爆炸事故2010年12月30日9時40分到9時45分，位于