1、臨床試驗知情同意書的設計規程及范例?1436?設計?統計?方法中國臨床藥理學與治療學中國藥理學會主辦CN34.1206/R.ISSN10092501http:/ww.DrugChinanet2004Dec:9(12):14361440臨床試驗知情同意書的設計規程及范例劉芳,熊寧寧,汪秀琴,蔣萌,鄒建東,符為民,高維敏,薛鈞南京中醫藥大學附屬醫院臨床藥理科,南京210029,江蘇摘要臨床試驗知情同意書分”知情告知”與”同意簽字”兩部分,其設計應符合完全告知,充分理解,自主選擇的原則,必要時還應設計幫助受試者理解研究目的,程序,風險與受益的視聽資料.臨床試驗前需作篩選檢查,收集生物標本,必須得到兩

2、種知情同意,一種用于生物標本的收集和分析,另一種用于得出滿意實驗室結果并符合納入標準后參加試驗.本文介紹了知情同意書的設計規程,包括設計依據,設計原則,格式,內容與印刷的規定,以及知情同意書的范例.關鍵詞臨床試驗;知情同意書;設計規程;范例中圖分類號:R969文獻標識碼:A文章編號:1009.2501(2005)12.1436.05臨床試驗中保證受試者權益的主要措施之一就是知情同意.知情同意書(informedconsentform)是每位受試者表示自愿參加某一試驗的文件證明.本文參照有關倫理規范,制定了知情同意書的設計規程,包括設計依據,設計原則,格式,內容與印刷的規定,以及知情同意書的范例

3、.2設計原則符合”完全告知”的原則.采用受試者能夠理解的文字和語言,使受試者能夠”充分理解”,”自主選擇”.知情同意書不應包含要求或暗示受試者放棄他們獲得賠償權利的文字,或必須舉證研究者的疏忽或技術缺陷才能索取免費醫療或賠償的說明.3知情同意書格式頁眉和頁腳:頁眉左側為試驗項目名稱,右側為知情同意書版本13期;頁腳為當前頁碼和總頁碼.知情同意書分”知情”與”同意”兩部分,前者為“知情告知”(必要時還應設計幫助受試者理解研究目的,程序,風險與受益的視聽資料),后者為”同意簽字”臨床試驗前需作篩選檢查,收集生物標本,必須得到兩種知情同意,一種用于生物標本的收集和分析,另一種用于得出滿意實驗室結果并

4、符合納入標準后參加試驗.篩選時發現不合格(醫學方面的原因)的研究對象,應給予有幫助的參考意見,任何必要的和有用的治療或推薦到其它部門就診.知情同意書一式兩份,受試者保存其副本.1設計依據4”知情告知的內容根據”赫爾辛基宣言”,國際醫學科學組織委員會(CIOMS)的”人體生物醫學研究國際倫理指南”,國家食品藥品監督管理局(SFDA)”藥物臨床試驗質量管理規范”以及臨床試驗方案進行設計2004.11.26收稿2004.12.12修回劉芳,女,主治醫師,主要從事臨床藥理研究E-mail:liufang2002nj163.conl熊寧寧,通訊作者,男,教授,主任醫師,博士生導師,主要從事臨床藥理研究一

5、lel:02586506055-510E-mail:xiongninpublicI.ptt.研究背景(包括研究方案已得到倫理委員會的批準等)與研究目的;哪些人不宜參加研究;可替代的治療措施;如果參加研究將需要做什么(包括研究過程,預期參加研究持續時間,給予的治療方案,告知受試者可能被分配到試驗的不同組別,檢查操作,需要受試者配合的事項);根據已有的經驗和試驗結果推測受試者預期可能的受益,可能發生的風險與不便,以及出現與研究相關損害的醫療與補償等費用;個人資料有限保密問題;怎樣獲得更多的信息;自愿參與研究的原則,在試驗的任何階段有隨時退中國臨床藥理學漁堂望9l出研究并且不會遭到歧視或報復,其醫療

6、待遇與權益不受影響的權力.5”同意簽字”的內容聲明已經閱讀了有關研究資料,所有的疑問都得到滿意的答復,完全理解有關醫學研究的資料以及該研究可能產生的風險和受益;確認已有充足的時間進行考慮;知曉參加研究是自愿的,有權在任何時間退出本研究,而不會受到歧視或報復,醫療待遇與權益不會受到影響;同意藥品監督管理部門,倫理委員會或申辦者查閱研究資料,表示自愿參加研究簽字項:執行知情同意的研究者,受試者必須親自簽署知情同意書并注明日期.對無能力表達同意的受試者(如兒童,老年癡呆患者等),應取得其法定監護人同意及簽名并注明日期:執行知情同意過程的醫師或研究小組指定的醫師必須將自己的聯系電話及手機號碼留給受試者

7、,以保證隨時回答受試者提出的疑問或響應受試者的要求.6知情同意書的印刷知情同意書的”知情告知頁”與”同意簽字頁”分別裝訂”知情同意書?知情告知頁”采用l6開活頁式對開印刷,”知情同意書?同意簽字頁”采用16開無碳復寫紙印刷,一式兩份(研究者,受試者各一份)7知情同意書范例知情同意書?知情告知頁親愛的患者:您的醫生已經確診您患有Z×疾病:我們將邀請您參加一項ZZ藥物的試驗性治療研究,并將與ZZ藥物進行比較,以觀察他們對于ZZ病的療效和安全性:這兩種藥物是通過ZZ途徑給藥:在您決定是否參加這項研究之前,請盡可能仔細閱讀以下內容,它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究,研究的程序和

8、期限,參加研究后可能給您帶來的益處,風險和不適.如果您愿意,您也可以和您的親屬,朋友一起討論,或者請您的醫生給予解釋,幫助您做出決定.(1)研究背景和研究目的目標疾病的常規治療方法介紹.試驗藥物的介紹:適應癥,治療特點(包括文獻,傳統經驗,臨床前藥效,毒理研究結果的概述),以說明這是邀請受試者參加研究的理由?對照藥物的介紹:治療特點,包括文獻,傳統經驗,-I臺床療效和副作用本研究的目的是為了評價Z×藥治療ZZ病ZZ證的有效性和安全性,其研究結果將用于申請新藥生產注冊.本研究將在ZZ,ZZ研究中心進行,預計有ZZ名受試者自愿參加.本項研究已經得到國家藥品監督管理局批準.ZZ倫理委員會已

9、經審議此項研究是遵從赫爾辛基宣言原則,符合醫療道德的.(2)哪些人不宜參加研究排除標準(節選)(3)如果參加研究將需要做以下工作:在您入選研究前,您將接受以下檢查以確定您是否可以參加研究醫生將詢問,記錄您的病史,對您進行體格檢查:,您需要做ZZ等理化檢查.若您以上檢查合格,將按以下步驟進行研究(按隨訪時點詳細陳述治療及各檢查項目)研究開始將根據計算機提供的隨機數字,決定您接受××或××治療:參加這項研究的患者分別有××%的可能性被分入這兩個不同的治療組您和您的醫生部無法事先知道和選擇任何一種治療方法.治療觀察將持續ZZ天.ChinJC

10、linPhmaacolTher2004Dec;9(12)治療后第×天:您應到醫院就診,并如實向醫生反映病情變化,醫生將收集您的病史及體檢結果.治療后第x天:這時候研究結束了:您應到醫院就診,醫生將詢問記錄您病情的變化,給您做體格檢查,還將做xx等理化檢查.需要您配合的其他事項您必須按醫生和您約定的隨訪時間來醫院就診您的隨訪非常重要,因醫生將判斷您接受的治療是否真正起作用:您必須按醫生指導用藥,并請您在每次服藥后及時,客觀地在”服藥記錄卡”中記錄?您在每次隨訪時都必須歸還未用完的藥物和包裝,并將正在服用的其它藥物帶來,包括您有其它合并疾病須繼續服用的藥物:在研究期間您不能使用治療xx病

11、的其它xx藥物:如您需要進行其它治療,請事先與您的醫生取得聯系.關于飲食,生活起居的規定?(4)參加研究可能的受益您和社會將可能從本項研究中受益:此種受益包括您的病情有可能獲得改善,以及本項研究可能幫助開發出一種新治療方法,以用于患有相似病情的其他病人?您將在研究期間獲得良好的醫療服務.工期,a期臨床試驗,一般認為受試者不能從研究獲得直接的受益.對此,申辦者將給予受試者報酬和補償.(5)參加研究可能的不良反應,風險和不適,不方便所有治療藥物都有可能產生副作用:詳細描述試驗藥物,對照藥物的副作用,包括臨床前毒理試驗提示可能的副作用:如果在研究中您出現任何不適,或病情發生新的變化,或任何意外情況,

12、不管是否與藥物有關,均應及時通知您的醫生,他/她將對此作出判斷和醫療處理?醫生和申辦者××藥廠將盡全力預防和治療由于本研究可能帶來的傷害.如果在臨床試驗中出現不良事件,醫學專家委員會將會鑒定其是否與試驗藥物有關:申辦者將對與試驗相關的損害提供治療的費用及相應的經濟補償,這一點已經在我國”藥物臨床試驗質量管理規范”中作出了規定您在研究期間需要按時到醫院隨訪,做一些理化檢查,這些都可能給您造成麻煩或帶來不方便.(6)有關費用××藥廠將支付您參加本項研究期間所做的與研究有關的檢查費用,隨訪時的掛號費,并免費提供研究用藥,研究結束后您將得到因參加臨床試驗的交通補

13、償費××元外地患者的往返交通費將實報實銷.工期,a期臨床試驗將給予受試者報酬和補償費××元如果發生與試驗相關的損害,申辦者將支付您的醫療費用,并提供適當的營養費,就診的交通費,誤工的工資和獎金的補償費?如果您同時合并其他疾病所需的治療和檢查,將不在免費的范圍之內.(7)個人信息是保密的嗎?您的醫療記錄(研究病歷/CRF,理化檢查報告等)將完整地保存在醫院,醫生會將化驗檢查結果記錄在您的門診病歷上?研究者,申辦者代表,倫理委員會和藥品監督管理部門將被允許查閱您的醫療記錄.任何有關本項研究結果的公開報告將不會披露您的個人身份:我們將在法律允許的范圍內,盡一切

14、努力保護您個人醫療資料的隱私您的病理檢查標本將按規定保存在醫院病理科.除本研究以外,有可能在今后的其他研究中會再次利用您的醫療記錄和病理檢查標本您現在也可以聲明拒絕除本研究外的其他研究利用您的醫療記錄和病理標本.(8)怎樣獲得更多的信息?您可以在任何時間提出有關本項研究的任何問題您的醫生將給您留下他/她的電話號碼以便能回答中國臨床藥理學與治療學2004Dee;9(12)?1439?您的問題.如果在研究過程中有任何重要的新信息,可能影響您繼續參加研究的意愿時,您的醫生將會及時通知您.(9)可以自愿選擇參加研究和中途退出研究是否參加研究完全取決于您的自愿:您可以拒絕參加此項研究,或在研究過程中的任

15、何時間退出本研究,這都不會影響您和醫生間的關系,都不會影響對您的醫療或有其他方面利益的損失.您的醫生或研究者出于對您的最大利益考慮,可能會隨時中止您參加本項研究如果您因為任何原因從研究中退出,您可能被詢問有關您使用試驗藥物的情況:如果醫生認為需要,您也可能被要求進行實驗室檢查和體格檢查如果您不參加本項研究,或中途退出研究,還有很多其它可替代的治療藥物,如××.您不必為了治療您的疾病而必須選擇參加本項研究.如果您選擇參加本項研究,我們希望您能夠堅持完成全部研究過程:(10)現在該做什么?是否參加本項研究由您自己決定.您可以和您的家人或者朋友討論后再做出決定.在您做出參加研究的

16、決定前,請盡可能向你的醫生詢問有關問題,直至您對本項研究完全理解.感謝您閱讀以上材料如果您決定參加本項研究,請告訴您的醫生,他/她會為您安排一切有關研究的事務.請您保留這份資料.知情同意書?同意簽字頁臨床研究項目名稱:申辦者:國家食品藥品監督管理局臨床研究批件號:倫理審查批件號:同意聲明我已經閱讀了上述有關本研究的介紹,而且有機會就此項研究與醫生討論并提出問題.我提出的所有問題都得到了滿意的答復:我知道參加本研究可能產生的風險和受益我知曉參加研究是自愿的,我確認已有充足時間對此進行考慮,而且明白:我可以隨時向醫生咨詢更多的信息?我可以隨時退出本研究,而不會受到歧視或報復,醫療待遇與權益不會受到

17、影響:我同樣清楚,如果我中途退出研究,特別是由于藥物的原因使我退出研究時,我若將病情變化告訴醫生,完成相應的體格檢查和理化檢查,這將對我本人和整個研究十分有利:如果因病情變化我需要采取任何其他的藥物治療,我會在事先征求醫生的意見,或在事后如實告訴醫生.我同意藥品監督管理部門,倫理委員會或申辦者代表查閱我的研究資料.我同意口或拒絕口除本研究以外的其他研究利用我的醫療記錄和病理檢查標本:我將獲得一份經過簽名并注明日期的知情同意書副本:最后,我決定同意參加本項研究,并盡量遵從醫囑.受試者簽名:受試者聯系電話:日期:年月日?1440?ChinJClinPharmacolTher2004-Dec;9(1

18、2)醫生聲明我確認已向患者解釋了本試驗的詳細情況,包括其權力以及可能的受益和風險,并給其一份簽署過的知情同意書副本研究者簽名:研究者工作電話:參考文獻1Worldmedicalassociationdeclarationofhelsinki,EthicalwinciplesformedicalresearchinvolvinghumansubjectslSj.20002C10MS.InternationalethicalguidelinesforbiomedicalresearchinvolvinghumansubjectsS1.20023卜擎燕,熊寧寧,吳靜,譯.人體生物醫學研究國際道德指南

19、(2002)J,中國臨床藥理學與治療學,2003;8(1):107一l0日期:年月日手機號嗎:4熊寧寧,劉芳,蔣萌,符為民,卜擎燕,汪秀琴,等.臨床試驗機構倫理委員會標準操作規程J.中國臨床藥理學與治療學,2003;8(4):47781)5汪秀琴,熊寧寧,劉沈林,李L一,蔣萌,劉芳,等.臨床試驗的倫理審查:知情同意J:.中國臨床藥理學與治療學,2004;9(1):117206卜擎燕,熊寧寧,羅玫.H0倫理審查工作視察與評價的管理規范J.中國臨床藥理學雜志,2004;20:23740Designdisciplineandexampleofinformedconsentformforclinica

20、ltrialLIUFang,XIONGNingNing,WANGXiuQin,JIANGMeng,ZOUJianDong,FUWeiMin,GAOWeiMin,XUAJungDepartmentofClinicalPharmacolog),AffiliatedHospitalofNanjingUniversit)ofTraditionalChineseMedicine,Nang210029,Jiangsu,ChinaABSTRACTInformedconsentformiscomposedOftwopartsinformingunderstandingandconsentsignature.Thedesignofaninformedconsentformshouldcomplywithregulationsoffulldisclosure,adeq