1、Rekha創傷釘棒系統復位內固定結合經椎弓根椎體植骨治療胸腰椎骨折    You never know what you can do till you.             作者：安永勝，李桂萍，劉文濤，呂永明，楊曉華，李明軍Children and fools cannot lie.  【摘要】  目的探討Rekha創傷釘棒系統復位內固定結合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎前中柱骨折的技術操作特點和療效

2、。方法采用Rekha創傷釘棒系統復位內固定結合經椎弓根椎體植骨治療胸腰椎前柱骨折或伴隨不嚴重的中柱骨折(后縱韌帶完整，CT顯示椎管狹窄<30%)14例,術前、術后及隨訪時X線片檢查,測定正側位X線片成角段Cobbs角度變化及椎體前后緣高度比值變化，對比治療前后VAS疼痛評分，觀察骨折愈合及椎體高度丟失情況。結果術后35 d常規下地活動，隨訪618個月，VAS(visual analogue scale)評分達到1.29±0.91，術前側位Cobbs角 13.64°±4.67°，術后2.53°

3、7;7.57°，術前椎體前后緣高度比值0.67±0.12，術后為0.96±0.09，均有統計學意義(P<0.01)，全部隨訪病例未出現明顯的椎體高度的再丟失,無1例發生內固定斷裂、松動?；颊呱钯|量良好()。結論Rekha創傷釘棒系統結構設計特殊，操作方便快捷，手術時間短，椎體高度回復滿意，結合經椎弓根椎體內植骨，斷釘斷棒的風險小，重建前中柱的穩定性效果良好。 【關鍵詞】  脊柱骨折; 胸腰椎; 內固定; 經椎弓根; 骨移植Every man has his hobby-horse.

4、60; Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of Rekha pedicle screwbar system and transpedicular bone graft for the treatment of thoracolumbar fractures of anterior and midst column&

5、#160;and discuss the operating technique.MethodFourteen cases of thoracolumbar fractures of anterior and midst column were treated by internal fixation with Rekha pedicle screwbar syste

6、m and transpedicular bone graft.All were followed up.Pre and postoperation Xray films were taken,Cobbs angles of injured segment and ratio of the height of anterior to po

7、sterior side of the centrum were measured.Visual analogue scale was recorded.ResultAll cases were followed up for 618 months.Visual analogue scale were 1.29±0.91,Cobbs angle were&#

8、160;13.64°±4.67°(preoperation) and 2.53°±7.57°(postoperation).The ratio of the height of anterior to posterior side of the centrum were 0.67±0.12(preoperation) and 0.96±0

9、.09 (postoperation),showing significant difference (P<0.01).There was no lose of correction or nerve complication.Internal fixation system kept integrity.All patients achieved good quality of&

10、#160;life.ConclusionRekha pedicle screwbar system is good in design,simply in manipulation,less in blood loses and mild in injury,when used with transpedicular bone graft,it is more

11、0;effective for treating thoracolumbar fractures of anterior and midst column.Key words：spinal fractures; thoracolumbar vertebra; internal fixation; transpedicular; bone graft胸腰椎骨折臨床常見，手術治療對于消除畸形，早期活動，防止心肺并發癥、防

12、治血栓形成及減少運動后疼痛具有重要意義，但早期負重可出現內固定物折斷、失效及復位角度再丟失。術后何時下地活動，存在爭議。有效解決早期運動和失效之間的矛盾，成為臨床研究重點。傷椎固定及傷椎體植骨研究逐漸深入12，針對骨折分型特點，選用具有合理臨床應用理念的內固定釘棒系統，成為大家的共識37。本科自2007年11月-2009年3月，采用北京利貝爾Rekha創傷釘棒系統復位內固定結合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎前柱骨折、或伴隨不嚴重的中柱骨折14例,獲得良好效果，報告如下：1 資料與方法論文既是探討問題進行科學研究的一種手段，又是描述科研成果進行學術交流的一種工具.  1.1&#

13、160;一般資料Riches do not always bring happiness.  本組患者14例，全部為新發骨折患者，受傷至手術最長時間為11 d。其中男10例，女4例，年齡1656歲，平均43.7歲(醫藥學/臨床醫學論文 )。受傷機制：高處墜落傷8例，車禍4例，重物砸傷2例。部位：單椎體骨折13例，雙椎體1例，其中：T12 5例，L12例，L23例，L32例，L41例，T12并L11例。合并跟骨骨折1例，肝肺挫傷1例，Colles骨折1例，骶骨骨折1例。損傷段側位X線片顯示Cobbs角13.64°±4.67°，正位片存在

14、側方壓縮側彎8例，全部行CT檢查，椎管變窄7例，最大變化30%。按照Frankel脊髓評分標準： D級1例，E級13例。1.2 手術方法所有病例均采用全身麻醉,病人俯臥位，環形架懸空腹部,以傷椎棘突為中心行后正中切口,剝離兩側骶棘肌,顯露傷椎及上下椎間小關節,參照傷椎上下椎體的人字嵴頂點定位，于正常椎弓根植入4枚螺釘：首先置入4枚定位導針，C型臂X線機透視，隨時調整釘道的角度及方向,保證進釘與椎體上終板平行，向內傾斜10°15°，置入合適直徑及長度的Rekha椎弓根釘。根據骨折部位及骨折向后成角大小，上下分別選擇合適的角度連接塊，安放于釘尾，沿角度塊縱向

15、安放合適長度的直矯形棒，擰入4枚頂絲，將釘與棒連接，鎖緊遠側頂絲，然后以撐開器縱向撐開椎體的前緣,旋緊近側頂絲，透視，復位滿意后，開路器定位傷椎雙側椎弓根,球探證實椎弓根內壁及上下壁完整，透視確認無誤后,擴大椎弓根：根據術前CT測量傷椎椎弓根直徑大小，分別選用56.5 mm直鈦棒經椎弓根伸入椎體，將壓縮下陷之終板撬撥復位,然后經椎弓根置入同種異體骨顆粒,輕柔錘擊，填實骨折空隙，使骨粒位于傷椎椎體塌陷上下終板下方，完成支撐，同時填滿椎弓根孔道，表面以骨臘封閉止血。植骨量參照術前正位壓縮重側而略增加。安裝橫向連接器。本組僅一例術前有神經癥狀，行全椎板切除椎管探查，擴大減壓。其余患者未行椎

16、管減壓手術。沖洗后放置負壓引流,縫合切口。2.2 術后處理A clear conscience is a sure card.  術后患者常規使用抗生素，對于有神經癥狀者根據輕重，使用甲基強的松龍沖擊治療13 d,術后參照引流量2472 h拔除負壓引流管,35 d后在家人保護下佩戴腰圍下地活動，并進行腰背肌功能練習,68周后去除腰圍，3個月可開始從事正常工作。手術前后隨訪觀察項目：疼痛的VAS評分，標準側位X線片成角段Cobbs角度，傷椎體前后緣高度比值，骨折臨床愈合及生活勞動能力恢復情況。2 結 果本組14例均獲隨訪,采用

17、電話隨訪和來院拍攝X線片、CT檢查形式。隨訪時間618個月,平均約11.2個月，術后無嚴重感染出現，無不愈合及假關節及內固定失效發生。 X線片檢查示全部病例椎體高度恢復良好，生理彎曲恢復滿意,正位術前存在脊柱側彎患者全部矯正。側位Cobbs角為2.53°±7.57°，胸段恢復后凸，腰段恢復前凸，結果有統計學意義(表1)。手術中螺釘安放實際角度及達到理想復位選用角度塊實際情況見表2。術后CT檢查提示螺釘位置準確，椎管前后徑恢復良好，植骨塊全部位于椎體中央，未見有植骨塊進入椎管，少量骨塊進入椎體前方及終板上方各1例。椎體密度增加。較長時間病例隨訪中未發現螺釘

18、松動、斷裂等情況及椎體高度丟失情況。神經功能恢復按Frankel標準評定原有D級1例，3周后恢復達E級，全組未出現脊髓、神經根副損傷等并發癥。隨訪3個月時疼痛VAS評分為13分，全組患者均重返社會勞動，未出現心理及社會問題。表1 本組14例患者手術前后隨訪評測項目結果比較Cobbs角(°)傷椎前后緣表2 Rekha角度連接塊使用情況部位典型病例：患者，女，51歲，農民，高處墜落傷5 d入院，腰痛伴有一側腰腹部麻木，腰部運動障礙，診斷為L1椎體骨折，前中柱損傷，選擇Rekha創傷釘棒系統復位內固定手術，于2008年12月16日手術，同時采用同種異體骨粒經椎

19、弓根植骨，術后3 d戴腰圍下地活動，術后3個月完全恢復勞動能力(圖1)。圖1a、b 術前X線片，顯示前中柱損傷致脊柱胸腰段側后凸畸形 圖1c、d Rekha復位內固定、植骨術后X線片顯示傷椎高度恢復良好，脊柱側后凸畸形消失 圖1e、f 術前、后CT片：顯示植骨塊位于椎體中央，椎管無狹窄，后縱韌帶張力提高完成椎管前壁骨塊復位 圖1g、h Rekha創傷4釘兩棒系統正側面實物圖 論文教育信息網          3

20、60;討 論Rekha創傷釘棒內固定系統的臨床病例選擇：本組病例全部選擇前中柱骨折為主的患者，中柱爆裂但椎弓根內壁完整，椎管前壁骨塊進入椎管面積小于30%，椎管矢狀徑變小小于30%，術中根據骨折椎體不同選擇四釘短節段固定技術，使用合適的角度連接塊和直棒，手術操作簡便，固定強度合適，術后復位滿意。三柱嚴重損傷患者，局部穩定性破壞較大，采用四釘技術，力學強度小，早期活動易出現失效，必須采用八釘技術，即上下各固定兩個正常椎體，由于本系統采用不彎棒方法，操作有一定的困難，初用者并不適合，且因其復位依賴于后縱韌帶的完整，因此復位效果不理想。Rekha創傷釘棒內固定系統配合植骨技術的優勢：

21、60;Rekha椎弓根釘采用雙芯設計，強度大，不易斷裂，小巧的角度塊設計和在光滑直棒上完成撐開加壓，從設計理念上更加適合于中國人使用，由于不彎棒及潛在的力學薄弱點明顯減少，因此斷釘棒現象及失效情況減少，較AF系統更加簡便，安全，有效。結合經椎弓根植骨技術，使得患者早下地活動、短節段固定與內固定失效及椎體高度再丟失之間的矛盾得到有效解決，本組患者術后最早3 d下地活動，隨訪最長18個月未見有內固定失效現象。單椎體骨折短節段固定，最大的保留了脊柱的運動功能。Rekha椎弓根安放技術要求及角度塊選擇：根據骨折部位椎體不同，因脊柱原有生理曲度不同，使用的角度塊相對恒定，但前提是椎弓根釘必須和

22、相應椎體的上終板關節面平行，如果不平行，角度塊的選擇應該適當調整，目前的產品規格有正負10°，正負5°和0°，基本可以滿足臨床需要，在提高手術置釘精度的基礎上，可以繼續設計更小角度級差的角度塊，充分滿足臨床需要，使得本內固定系統不彎棒操作的理念得到進一步發展。臨床實踐和角度塊選擇變異性：患者日益增長的醫療效果需求，對于醫生的手術技術提出了更高的要求。本組患者手術時，一般采用先在椎弓根安放定位針，C型臂X線透視后再安放螺釘的順序進行，由于患者存在不同程度的骨質疏松，為了達到固定強度，螺釘安放后一般不再調整角度或更換螺釘，撐開復位、透視不滿意時，更換增加角度塊，再行撐

23、開。本組經驗是在堅持角度塊選擇的一般原則的同時，根據螺釘實際安放角度的情況，兼顧術前Cobbs角度丟失的嚴重程度而適度增減。胸腰椎血供豐富，骨折愈合快，對于病程長的患者，復位難度加大，配合經椎弓根撬撥復位同時，應該適當增加角度塊的選擇。椎體內植骨并發癥的預防：本組全部選用同種異體骨顆粒進行植骨(山西奧瑞組織庫)。術后椎體高度恢復良好，組織相容性好。椎體內植骨較PVP遠期成骨作用強，支撐強度大，可以防止角度的再丟失及骨質塌陷。經椎弓根植骨較經椎管開放減壓后植骨安全有效，副損傷幾率明顯減小，不會造成椎管內出血，但是必須選擇椎弓根內壁完整患者，CT證實椎管前壁骨質非爆裂。操作時必須熟悉椎弓根解剖，正

24、確掌握椎弓根開口技術，防止損傷椎弓根，術中反復用球探證實椎管側壁完整，撬撥復位時，選用比正常椎弓根直徑小約20%直徑的直棒，充分利用傷椎椎弓根上下壁的支點作用，才能更好的完成椎體上下面的復位。在充分撬撥、撐開的基礎上再行植骨，動作輕柔，嚴格防止植骨塊進入椎管，形成新的壓迫。術中嚴格無菌操作及充分引流積血，可最大限度減少感染及排斥現象。  回顧本組病例，認為對于胸腰椎前中柱骨折，后路復位固定損傷小、為首選治療，選用Rekha創傷釘棒系統，因其結構設計特殊，操作方便，手術時間短，出血少，椎體高度恢復滿意，結合經椎弓根椎體內植骨，可以有效的解決早期活動和內固定失效之間的矛盾，對于不伴有嚴重脊髓和神經損傷的國人胸腰椎前中柱骨折可以取得良好的臨床治療效果。Early mistakes are the seeds of future trouble.  【參考文獻】  1 杜心如,趙玲秀,石繼川. 經傷椎椎弓根螺釘復位治療胸腰椎爆裂骨折的臨床解剖學研究J.中國臨床解剖學雜志,2007,3:239-242.2