1、第一章血透室工作制度1、工作者必須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，進入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時注意無菌操作。2、工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會客、進餐及做其他私事，去其他科會診時，說明去向。3、熱情接待病人耐心細致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導病人及家屬做好飲食管理。4、醫(yī)師要嚴格掌握血液透析治療的適應癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和危重病人的搶救。5、醫(yī)師在透析前后要認真檢查病人并做好醫(yī)療文書的書寫。嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對， 完成當日工作須認真復查，并做好次日的工作準備， 發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。6、工作人員須

2、有高度責任心，嚴密觀察病情及儀器監(jiān)護系統(tǒng)，及時處理并發(fā)癥，并做好記錄。7、科室藥品、手術器械、被服用具由專人負責保管，急診手術器械、藥品定期檢查，以備應急。8、當天完成透析機消毒清洗工作。做二班時，換班前，透析機必須經(jīng)過檸檬酸的消毒，更換床單。9、換班時做好危重病人的交接班工作，并做好記錄、簽名。第二章血透室工作人員管理制度（一）主任職責及管理1、負責全面管理工作和質(zhì)量監(jiān)控工作，對透析質(zhì)量和安全負責。2、依據(jù)血液透析規(guī)范化要求制定并實施透析中心的管理規(guī)程。3、負責透析中心人員安排和責任劃分。4、負責透析中心人員的培訓、教學和科研工作，組織業(yè)務學習、技術考核等。5、定期查房，及時解決臨床疑難問題

3、。6、督促科室醫(yī)護人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，遵守操作規(guī)程，愛護儀器設備，做好保養(yǎng)維修及消毒隔離，確保安全，嚴防差錯事故的發(fā)生。7、監(jiān)督及評估患者的透析質(zhì)量，做好持續(xù)性質(zhì)量改進工作。8、負責新技術的引進和開展。9、負責統(tǒng)計匯總透析登記相關資料并提供報告。（二）護士長職責及管理1、根據(jù)透析任務和護理人員的情況進行合理排班，完成透析工作。2、負責各項規(guī)章制度的執(zhí)行、組織和實施。3、督促各級人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，認真做好“三查七對” 工作。4、協(xié)助透析中心主任開展日常管理工作。5、負責各項透析護理操作規(guī)程的制定和技術培訓。6、負責透析醫(yī)療用品的登記與管理。7、負責透析中心的感染控制與管理

4、。8、參加、指導危重和搶救病人的護理。加強醫(yī)護配合，嚴防差錯事故。9、負責各種報表如患者賬單、工作量、各種護理記錄的匯總。10、負責定期組織護理人員進行業(yè)務學習。11、定期對護輔人員進行培訓，并做好培訓記錄。12、負責指導和管理實習、進修人員，并指導護師或有經(jīng)驗的護士擔任帶教工作。13、督促、檢查工勤人員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。14、負責護理人員（含護工）工作安排15、負責定期組織對患者及家屬的科普宣教工作。（三）各級醫(yī)生職責1、以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務，不斷提高服務質(zhì)量。2、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高醫(yī)療技術，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故。3、堅持崗位責任制，醫(yī)師、護

5、士、技師不得擅離職守。4、醫(yī)師要嚴格掌握血液凈化治療的適應癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液凈化治療的實施和對危重病人的搶救。5、醫(yī)師在透析前后要認真進行診斷、治療和特殊操作，及時下達醫(yī)囑；定期為病人進行相關化驗檢查。6、負責患者透析方案的制定和調(diào)整，遵循個體化透析方案。7、每日對每班病人巡診一次，對危重病人隨時診察。8、負責透析技術操作前患者及家屬的溝通工作，填寫知情同意書。9、貫徹持續(xù)質(zhì)量改進，定期分析評估患者透析質(zhì)量，不斷提高透析效果。10、認真書寫病歷等醫(yī)療文件，填寫特殊報表，做好交接班工作，及時進行傳染病的疫情報告。11、定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進行。12、參加值班、

6、急診、門診、會診及出診等工作，組織臨床疑難病歷討論，決定患者的院內(nèi)會診或轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。13、加強學術交流，參與國內(nèi)外新技術、新療法的學習，不斷提高專業(yè)技術水平，對新技術的開展應做到有指征、有把握、有準備；開展科學研究工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗；定期進行技術培訓工作，開拓技術視野。14、擔任教學工作，加強進修生的管理和培養(yǎng)，指定專人教學，不盲目放手。15、負責血液凈化中心與醫(yī)療有關的對外聯(lián)絡及對患者的宣教工作。（四）各級護理人員職責1、血液凈化室護士應在專科醫(yī)師指導及護士長領導下工作，負責血液凈化室患者日常透析期間的護理及患者的管理。2、認真遵守醫(yī)院各種規(guī)章制度，各項護理工作制度和操作規(guī)程，準

7、確及時地完成各項護理工作及技術操作。3、正確執(zhí)行醫(yī)囑，遵循醫(yī)師的診治計劃并制定相應的透析護理計劃，協(xié)助醫(yī)生做好各種診療工作。4、透析過程中，經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，并及時記錄，有問題及時發(fā)現(xiàn)并處理。5、了解患者病情、飲食、生活等情況，為患者進行相關指導，積極開展各種形式的健康教育，作好患者的飲食管理和生活指導。6、制定患者的護理計劃，與醫(yī)生一起制定患者的飲食計劃，與醫(yī)生一起確定患者的干體重。7、定期進行內(nèi)瘺的護理與評估。8、了解患者的用藥情況，尤其是降壓藥、胰島素、磷結(jié)合劑、促紅素、鐵劑，檢查醫(yī)囑依從性并及時向醫(yī)生反映。9、保持血液凈化室整潔，維護血液凈化室秩序，為患者創(chuàng)造清潔、舒適、

8、整齊、安靜的治療環(huán)境。10、嚴格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)嚴格執(zhí)行血透室消毒隔離的原則，堅持傳染病人專區(qū)專機透析，乙肝丙肝禁止復用原則。11、準備好透析物品，透析機、血透室藥品、物品、儀器放在固定位置，透析機定期保管維護，并做好維修登記，以保證透析順利進行。12、透析結(jié)束后，整理用物，清潔消毒透析機，每日臭氧消毒透析室，治療室，透析治療準備室，每次一小時并登記。13、做好血液凈化室的消毒隔離及物品請領、管理。14、提高穿刺的成功率，穿刺前認真評估患者的血管條件。15、積極參加業(yè)務學習， 認真學習新技術， 不斷豐富血液凈化方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好條件。（五）工程師職責

9、1、負責透析幾的日常維護，巡視透析幾的工作情況。2、協(xié)助實施和監(jiān)督機器的消毒及除鈣。3、負責定期對機器進行保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并做好記錄，保證透析機正常運轉(zhuǎn)。4、負責水處理設備的維護，根據(jù)設備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗，消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。5、負責定期進行透析用水及透析液的檢測，每日檢查透析用水的電導度、 氯含量，每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)。6、負責對護理人員進行有關透析機、透析用水工作原理的培訓。7、加強業(yè)務學習，及時了解和掌握透析技術和設備新進展。( 六) 輔助人員職責1、在護士長領導下和護士的指導下進行工作。2、負責血液凈化室所屬的全部室內(nèi)、環(huán)境衛(wèi)生，保持其清潔

10、整齊。3、負責醫(yī)用垃圾和普通生活垃圾的處理。4、負責污染衣物及被服的換洗工作。5、負責血液凈化室上取、下送的各項工作。6、負責透析液的輸送準備工作。第三章血液凈化室醫(yī)療管理制度1、血液凈化室由科主任領導，由護士長負責管理，主治醫(yī)師和技師給予必要的協(xié)助。2、實行患者實名制管理，制定嚴格的接診制度，建立規(guī)范合理的透析診療流程。3、工作人員必須嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，具有高度責任心，堅守工作崗位。嚴禁擅離職守，做到“三心” ：對患者服務熱心、觀察病情細心、處理問題耐心。注意觀察患者透析時狀況，及時處理問題。4、凡進入血液凈化室的工作人員必須著工作服、戴工作帽、換工作鞋；醫(yī)務人員進入清潔區(qū)應當穿工作服、

11、 換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范。5、血液透析室使用的醫(yī)療設備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等符合國家標準，并按照國家相關規(guī)定進行使用和管理。6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、相關診療技術規(guī)范和操作規(guī)程、設備維護和保養(yǎng)制度等。7、根據(jù)設備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒，定期進行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求； 每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍； 并將上述記錄登記保存。8、設立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車、搶救車等。對乙型及丙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員相對固定。9、為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析

12、機及其他相關設備正常運行。10、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護患者權(quán)益。11、建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。12、醫(yī)療廢棄物管理應當按照醫(yī)療廢物管理條例及有關規(guī)定進行分類和處理13、血液凈化室原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請在門外等候，未經(jīng)允許不得進入，以免增加感染機會。如需要進入時，需穿隔離衣、換拖鞋。14、提高警惕重視安全保衛(wèi)工作，注意防火、防盜、防破壞、防事故。隨時注意消除隱患；制定及執(zhí)行各種應急預案。第四章醫(yī)療制度1、對首次透析的患者做好知情同意書的填寫并簽字。2、正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項診療工作，了解患者

13、的病情、飲食、心理等情況，對患者進行相關指導，透析病歷按規(guī)范書寫。3、提前到崗，做好病人治療前的透析時間、透析超濾、干體重、鈉鹽及鉀的設置及復查項目等上機前的設定并填寫。4、接待患者態(tài)度和藹，并做好講解、解釋工作，巡視中聽取患者主訴，對患者認真負責，做到不離崗，隨叫隨到，對危重患者做好搶救準備。5、監(jiān)督患者按時服藥，定期復查相關項目，做好出院病人隨訪并記錄。6、積極參加業(yè)務學習，認真學習新技術，不斷豐富血液凈化方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。第五章血液凈化室護理管理制度1、在科主任指導下，由護士長負責護理管理，主治醫(yī)師和技師給予必要的協(xié)助。2、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和

14、操作常規(guī)，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。3、血液凈化室工作人員必須具有高度責任心，堅守工作崗位。4、進入透析室須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋、操作時戴口罩。5、每個護士負責 56 臺透析機，注意觀察病人透析時狀況， 及時發(fā)現(xiàn)問題并按醫(yī)囑給予處理。6、保持環(huán)境清潔、整齊、舒適、安靜。7、定期進行透析用水、透析液的監(jiān)測。8、備齊急救儀器設備和用物，專人負責每日清點、填充。9、乙肝、丙肝等病人，透析后的器械、用物嚴格消毒，消耗品焚燒處理。第六章護理制度1、在護士長領導下做好各項工作。2、認真遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴防交叉感染。3、正確執(zhí)行醫(yī)囑，制定相關的護理計劃，協(xié)助醫(yī)生做各項診

15、療工作。4、透析過程中經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，有問題及時處理同時做好護理記錄。5、了解患者病情、飲食、心理等情況，為患者進行相關指導，積極開展各種形式的健康教育，做好透析患者的飲食管理和生活指導。6、保持透析室環(huán)境的整潔、舒適、安靜及空氣清新。做好消毒隔離及物品的管理。7、積極參加業(yè)務學習，認真學習新技術，不斷豐富血液透析方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。第七章質(zhì)量監(jiān)控制度1、以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務，不斷提高服務質(zhì)量。2、嚴格按照血液凈化的無菌操作規(guī)程進行操作。3、進入科室應保持安靜，室內(nèi)定期進行消毒，做空氣培養(yǎng)并記錄，進入血液凈化室應更衣，換鞋

16、，戴帽子，戴口罩，嚴格洗手。4、對血液透析機定期消毒、嚴格監(jiān)測，并責任到人。5、堅持崗位責任制，醫(yī)師、護士不得擅離職守。積極巡視透析室，密切觀察患者病情，認真記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理、6、醫(yī)師嚴格掌握血液透析治療的適應癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和對危重病人的搶救。7、醫(yī)師在透析前后要認真檢查病人并做好醫(yī)療文件的書寫，填寫特殊報表，做好交接班工作。8、認真執(zhí)行各項護理工作制度和操作規(guī)程，準確及時的完成各項護理工作及技術操作，并認真做好各種登記和記錄。9、嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護士完成當日工作后須認真復查，并做好次日的工作準備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。10、定期

17、檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進行。11、加強學術交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對新技術的開展應做到有指征、有把握、有準備。12、加強進修生的管理和培養(yǎng)，制定專人教學，不盲目放手。13 愛護公物，室內(nèi)器械、物品均有專人負責，不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時請示。14、制定用水、用電緊急工作預案，定期對血液透析機及相關設備進行檢查維修，確保病人的透析安全。15、做好透析患者的整體化護理，加強心理護理與飲食管理，積極進行健康教育。維護血液凈化室秩序，為患者創(chuàng)造清潔整齊安靜舒適的治療環(huán)境。第八章水處理間規(guī)章制度1、水處理間應該保持干燥，水、電分開。每半年應對水處理系統(tǒng)進行技術參數(shù)校對

18、。此項工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室兼職技師完成。2、水處理設備應該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態(tài)， 包括設備使用的工作電壓、水質(zhì)電導度和各工作點的壓力范圍等。3、水處理間設定在清潔區(qū)，工作人員更換工作鞋后方能進入水處理間。4、保持地面清潔，每天進行空氣消毒1 次，每次 1 小時。節(jié)約用水，每天透析機消毒結(jié)束后及時關閉水源。5、注意安全，嚴禁外人進出水處理間，清洗結(jié)束后及時關閉水泵電源，水處理間門上鎖。6、定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗并登記。7、消毒（ 0.3%過氧乙酸 1000ml）間隔半年進行一次。消毒程序按廠家要

19、求進行。8、水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般每月一次。9、每周檢查并記錄透析用水的電導度、硬度、氯含量，每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)， 每季度內(nèi)毒素檢測一次， 每年進行一次微量元素的檢測， 水質(zhì)符合國家血液透析和相關治療用水（ YY0572-2005）行業(yè)標準。第九章 透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度1、做好水處理設備的維護與保養(yǎng)。2. 做好透析用水水質(zhì)和透析液的監(jiān)控：1）、透析用水每月進行1 次細菌培養(yǎng)， 采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數(shù)不能超過 200cfu/ml 。2）、透析液每季度進行一次細菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進入透析器的位置，細菌數(shù)不能超過 200cfu/ml

20、。3）、每季度進行一次透析用水內(nèi)毒素檢測，采樣部位同上，要求內(nèi)毒素<2EU/ml。4）、定期進行透析液電解質(zhì)的檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，結(jié)果應符合規(guī)定。5）、透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行一次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標準血液透析和相關治療用水（YY0572-2005）的要求，并參與2008 年 AAMI標準。第十章血液透析室配液間工作制度1、由專人負責透析液的制備工作。2、配液技術人員必須經(jīng)過嚴格培訓，了解各種透析液的配制方法。3、禁止無關人員隨意進入。4、配制透析液必須戴口罩帽子、穿工作服及更換拖鞋。5、嚴格執(zhí)行透析液配制流

21、程并記錄。6、各種透析粉應存放在525 度, 相對濕度 80%，通風良好的干燥環(huán)境中，若內(nèi)包裝損壞，透析粉泄露，不允許使用。配置透析液前應檢查透析粉合格證和生產(chǎn)日期，不合格透析粉嚴禁使用。7、A B 液配制用攪拌桶及10L/20L 透析液桶標識清晰并保持清潔。8、A B 液配制完成后，用反滲水沖洗攪拌桶并控干加蓋。更換濾芯及關閉電源。9、配好的透析液及時裝入透析液桶內(nèi)，蓋嚴桶蓋，注明配液時間，B 液應現(xiàn)配現(xiàn)用， 12 小時內(nèi)用完， A 液應 120 小時內(nèi)用完。7、10LA 液桶用完即用反滲水清洗控干備用，10L/20L B 液現(xiàn)配現(xiàn)用不過夜，用后用反滲水清洗控干備用。8、每月做空氣培養(yǎng)一次記

22、錄。9、每日紫外線照射及地面濕式拖洗兩次，每次紫外線照射一小時并記錄。10、每月對透析液進行檢測（離子濃度、細菌培養(yǎng)），并作好記錄。11、下班時關水及關電源。第十一章血透患者登記及病歷管理制度1、科室配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后3 日內(nèi)，登錄“全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)” 按要求進行病例信息報送， 如實登記患者姓名、 年齡、住址、身份證號碼、聯(lián)系電話等。2、保證血透病歷的完整性，1 份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、化驗黏貼單、談話簽字單。3、血透醫(yī)生接診新病人后必須認真詢問病史、仔細體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同

23、意書， 8 小時內(nèi)必須書寫首次透析病程記錄，以后根據(jù)病人的病情變化、實驗室和影像學檢查結(jié)果書寫病程記錄，至少每月 1 次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗檢查單，長期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長期用藥，治療方案有更改時要隨時記錄。4、血透護士必須按要求認真完整填寫血液凈化記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數(shù)、不良反應、透析時用藥情況等。5、長期血透病人的病歷資料每透析30 次整理歸檔一次， 臨時血透病人終止透析及時將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存30 年。6、科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進行檢查，并進行相應

24、整改。第十二章庫房管理制度1、血透室?guī)旆吭O在清潔區(qū)，進入庫房前先更換工作鞋，分設干濕庫房，透析液、透析干粉、生理鹽水存放在濕庫房。其余物品存放在干庫房，各種物品按類存放。2、庫房物品要建賬，做到登記賬目及時，保證物品賬目準確，賬物相符，每月必須清點一次。3、注意安全，庫房內(nèi)嚴禁私拉亂接電源及用電器，保持通風、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴禁煙火。4、庫房內(nèi)不得存放私人物品。5、庫房內(nèi)物品由護士長負責管理，護工負責領取，做到按月有計劃領取，控制支出，防止浪費，避免變質(zhì)、過期。6、各種物資未經(jīng)批準不得外借，不準私用。7、庫房門要隨時上鎖，下班前注意檢查。第十三章血液透析室接診制度1、對

25、于第一次透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢測。2、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液凈化室有關傳染病控制的相關規(guī)定， 并簽署治療知情同意書。 透析器復用本院禁用， 使用一次性透析器。3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標識。4、首次透析的患者由主管醫(yī)師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和計量、透析頻率等。5、告知患者要注意透析期間體重增長情況，有無出血跡象，病情變化及用藥情況，以便下次透析前告知主管醫(yī)師或接診護士及時調(diào)整。6、長期病人由接診護士接診后稱體重、測血壓、脈搏，能夠自行計

26、算脫水量的病人可直接進入透析間，不能自行計算脫水量的由護士根據(jù)透析單位上的透析前體重和干重計算脫水量。7、如果病人血壓明顯低于基礎血壓或嚴重高血壓時，護士不能擅自上機，要請示醫(yī)生，進行處理。第十四章患者登記制度1、建立門診 / 住院病歷，完成入院登記工作，保證登記準確無誤，記錄完整。2、新入患者應登記姓名、性別、年齡、診斷、家庭住址及聯(lián)系方式，有問題時及時聯(lián)系通知。3、新入的患者，安排固定的透析機，保證機器號與患者床單元號相符，并登記備案，建立透析記錄。4、規(guī)律透析患者登記姓名性別、年齡、診斷、透析號、透析次數(shù)、機器號，并有透析記錄。5、建立患者檔案，方便與患者相互聯(lián)系。第十五章透析器材提取使

27、用制度1、嚴格執(zhí)行查對制度，遵醫(yī)囑統(tǒng)計本班透析所需透析器材的數(shù)量、型號。2、由兩名護士共同到倉庫提取透析器材。3、提取透析器時注意檢查透析器材有無過期及破損等現(xiàn)象。4、發(fā)現(xiàn)異常情況，如：透析器材超過有效期、包裝破損、透析器破裂等及時向護士長匯報并及時登記于透析器材不良反應記錄本上。5、提取完成后由兩名護士共同核對并登記與透析器材使用記錄本上。第十六章急救設備管理制度1、搶救車及搶救儀器定位放置。2、搶救車內(nèi)的物品、藥品放在車內(nèi)指定位置。每個抽屜上都有物品的標識。3、每班定時查對搶救車內(nèi)物品，定期測試心電監(jiān)護儀及除顫儀并記錄，保證搶救設備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應及時使

28、用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問題應及時通知相關部門維修。4、搶救車內(nèi)的物品、藥品僅供搶救時使用；非搶救情況，不得挪用，搶救結(jié)束責任護士應及時在本班內(nèi)補齊。5、所有的電器設備應由設備科按我院制度定期（每年一次）檢查、維修，并做好記錄。記錄在設備科備案。6、所有護士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。熟知搶救藥物的作用機制及用法。7、每位護士有責任保持搶救車內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。8、搶救車專人負責管理。第十七章設備維護制度一、血透機的維護保養(yǎng)1、為每一臺透析機建立檔案，內(nèi)容包括透析機出廠信息、操作運轉(zhuǎn)和維修記錄。2、透析機每天早上應該進行自檢，自檢全部通過以后方可進行治療，不允許

29、人為跳過自檢程序。3、每個治療班次之間應該進行透析機的內(nèi)外消毒。4、每天治療結(jié)束時必須按廠家要求進行透析機的脫鈣、消毒。5、每個月對透析機的狀況進行檢查校準，包括配比的透析液PH值，電導率，漏血報警，氣泡監(jiān)測，確保對患者的安全。二、水處理設備的維護保養(yǎng)1、為水處理設備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設備出廠信息、消毒和沖洗記錄、問題和維護保養(yǎng)記錄。2、定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。3、脫鈣（ 20%檸檬酸 2.6L ）、消毒（ 3.5%過氣乙酸 300ml）間隔一月進行一次。脫鈣、消毒程序按廠家要求進行。4、水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表

30、壓力決定，一般半月一次。5、每日檢查并記錄透析用水的電導度、硬度、氯含量，每月進行水處理系統(tǒng)各部位的細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測， 每年進行一次微量元素的檢測， 水質(zhì)符合國家血液透析和相關治療用水（ YY0572-2005）行業(yè)標準。第十八章血透室醫(yī)療垃圾管理制度1、科室設立專門醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，并做到垃圾袋每日定時更換，污物桶每天定時清潔消毒。2、科室應醫(yī)療廢物進行分類放置，并裝入統(tǒng)一的專用垃圾袋，其中特殊危險醫(yī)療廢物使用紅色垃圾袋、一般醫(yī)療廢物使用黃色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。3、科室將醫(yī)療廢物分裝處理完畢后，由護工將醫(yī)療廢物按放置時間、地點、專人轉(zhuǎn)運到指定的

31、收置地點。科室護工應與收置醫(yī)療垃圾的工人做好交班、登記，雙方簽字。4、使用過的一次性注射器針頭或銳器不應和其它醫(yī)療垃圾混放，必須安全地放入銳器盒進行集中統(tǒng)一焚燒。 一次性血透管理、 透析器放入黃色醫(yī)用垃圾袋，由醫(yī)院集中統(tǒng)一進行焚燒。5、禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。6、禁止在運輸過程中丟棄廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療垃圾，或?qū)⑨t(yī)療垃圾混入其它廢物和生活垃圾。加強監(jiān)督、定期檢查。第十九章護理質(zhì)量檢查標準1、各種規(guī)章零制健全，各級人員職責明確。2、室內(nèi)布局合理，物品陳設規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。3、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度，進入血透室必須更衣、換鞋，室內(nèi)每日空氣

32、消毒 1 次，每次 2 小時。地面和室內(nèi)用具每日消毒液擦拭2 3 次。4、各項操作嚴格遵守無菌技術操作原則，對透析器、透析管保持良好的護理、專人專用。管道系統(tǒng)接頭牢固，無滑脫。透析前及透析后測體重及血壓、脈搏并記錄。透析過程中密切觀察病情，無透析并發(fā)癥。5、透析護理記錄單記錄應客觀、及時、真實、準確、完整。熟練掌握透析機器性能，有專人負責，定期檢修。6、對透析病人應有全面系統(tǒng)的健康教育，使病人掌握有關透析的知識，教會病人自護技巧。7、每月作透析用水細菌培養(yǎng)和每季度內(nèi)毒素檢測一次；每月作空氣培養(yǎng)；每月對物體表面及工作人員手作細菌總數(shù)培養(yǎng)并對所有檢測結(jié)果作記錄。第二十章設備設施及一次性物品管理制度

33、1、每臺透析機設有編號及建立維修登記本，日常保養(yǎng)與消毒按照廠家工程師要求執(zhí)行，出現(xiàn)故障時由廠家的相關技術人員維修，并登記故障原因及排除方法。2、每日對水處理機表面進行擦拭，巡視水處理機的運轉(zhuǎn)情況，每日監(jiān)測電導率，每周監(jiān)測水硬度及殘余氯，并記錄，每季度進行細菌內(nèi)毒素的檢測，記錄存檔，每半年至一年由廠家對水處理系統(tǒng)進行消毒，有維護及消毒記錄。3、每周檢查監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機運轉(zhuǎn)是否正常并登記，如有故障，及時排除，并登記故障原因及排除方法。4、建立空氣凈化消毒機使用登記本，定期維護并有記錄。設備由廠家定期清洗與更換。5、物品在有效期內(nèi)使用。消毒藥劑，放于陰涼處，遠離易燃易爆物品，保證清潔衛(wèi)生。6

34、、一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品由藥劑科統(tǒng)一采購，臨床科室不得私自采購和試用。7、一次性使用的醫(yī)療用品只能一次性使用，嚴禁重復使用和回流市場。8、使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損，過了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用； 使用時若發(fā)現(xiàn)熱源反應、 感染或其他異常情況，應立即停止使用，必須及時留取標本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫(yī)院感染管理科、 藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。9、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處置。第二十一章工

35、作人員手衛(wèi)生制度1、工作人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒液擦手。2、工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應帶手套，離開透析單元時應脫下手套。3、工作人員在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒液擦拭，操作時應帶口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機。4、在接觸不同患者、進入不同透析單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒液擦手。5、以下情況應強調(diào)洗手或用快速手消毒液擦手：脫去個人保護裝置后；開機操作前或結(jié)束操作后； 從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜、 破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液

36、、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。6、工作人員在進行非無菌操作時盡量勿帶手套，進行無菌操作時一雙手套護理一位病人。第二十二章環(huán)境及空氣消毒隔離制度1、血液凈化室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。2、血液凈化室工作人員從專門的工作人員通道進入更衣室，更換專門的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區(qū)域換工作鞋后方能進入透析室，血液凈化室工作鞋地一律不準外穿。進入污染區(qū)必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時，應換鞋并消毒雙手。除檢查人員外，非本科工作人員謝絕進入血液凈化室。3、病人從專門的病人通道進入候診區(qū)，更換拖鞋后進入血透室。4、新病人首次透析前，必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的

37、相關檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。每隔6 個月進行肝炎標志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復查。5、乙肝、丙肝患者分機隔離透析，配備感染患者專門的透析操作用品車。護理乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝、丙肝陰性的患者。 感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器有相應標識。6、在透析單元之間設置速干手消毒液，工作人員在操作應該嚴格遵守醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。7、治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。8、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。9、每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用 500mg/L 的含氯消毒液

38、擦拭，如血液污染到透析機，立即用2000mg/L 濃度的含氯消毒液擦拭。10、每班透析結(jié)束對機器內(nèi)部管路進行消毒。11、病人床單、被套、枕套一用一更換，換下后放入專門的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋每人發(fā)放一雙，不混用，每周用含氯消毒液浸泡消毒。12、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路預充后必須在4 小時內(nèi)使用，超過時間必須重新預充。13、廢棄的一次性物品分類處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋， 由專人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點。14、治療室、透析室內(nèi)應清潔、干燥，地面每日用含氯消毒液濕式清掃2 次，每天治療結(jié)束后循環(huán)消毒機空氣消毒2 小時，每日 2 次，并做好記錄。 清晨病人透析前開窗通風1 小時。1

39、5、血壓計袖帶、血管鉗每周用1： 500 含氯消毒液浸泡消毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一清洗消毒，做到一人一換。第二十三章健康宣教制度1、新病人入院時護士應熱情接待，詳細為病人介紹血透環(huán)境，血透規(guī)章制度。2、新病人對血液透析有恐懼感，主管護士應向病人及親屬解釋血透的治療原理和效果。解除患者恐懼心理，準確測量透析前體重。3、新病人由首次透析主管護士給予健康宣教，包括疾病知識、飲食知識、靜脈導管護理、內(nèi)瘺鍛煉及護理等，并且發(fā)放相關的健康宣教資料。4、健康宣教后要記錄在健康宣教本，并且患者護士雙簽名。老病人由主管護士在上機后根據(jù)不同情況給予適當?shù)男蹋嬍匙⒁馐马棥Ч茏o理、用服藥指導、內(nèi)

40、瘺保護等。5、做宣教時要同時對病人給予心理護理，鼓勵患者樹立生活的信心，積極的、樂觀的生活態(tài)度，保持良好的心情，堅持規(guī)律的、充分透析和治療。第二十四章職業(yè)安全防護制度為保護血液凈化室衛(wèi)生人員職業(yè)健康，避免接觸病人血液、 體液、分泌物等有害因素而導致的疾病，特制定此制度，要求血液凈化室全體衛(wèi)生人員認真遵照執(zhí)行。一、標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染、是否有破損的皮膚與粘膜，接觸上訴物質(zhì)者必須進行隔離預防。二、基本要求：1、要防止血源性疾病和非血源性疾病的傳播；2、強調(diào)做好雙向防護：既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人；3、根

41、據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應的隔離措施。三、防護措施：（一）進入血液凈化室前應更換整潔的工作服、拖鞋，從工作人員通道進入血液凈化室，進入工作區(qū)應先洗手，再按工作要求穿戴個人防護用品。（二）在透析操作中嚴格遵循手衛(wèi)生和防止銳器傷的要求：1、衛(wèi)生人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療、護理、清潔等工作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。注意：戴手套不能代替洗手，脫手套后應立即洗手。2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿

42、戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。4、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、 刀片等銳器。6、處理醫(yī)療廢物時戴手套，處置后洗手。（三）接觸化學消毒劑等有害因子時，應嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止皮膚、粘膜的直接接觸，做好防護

43、。揮發(fā)性的化學物質(zhì)使用時除做好防護外，應保證工作場所通風良好，防止對呼吸道粘膜的損傷。（四）新護士進入血液凈化室工作要進行健康檢查，乙型肝炎表面抗原陰性要注射疫苗并建立健康檔案， 加強血液凈化室醫(yī)務人員職業(yè)安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，每年定期體檢，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。四、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施1、經(jīng)血傳播疾病發(fā)生職業(yè)暴露后，立即進行局部處理：（1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚（條件允許可用溫水），用生理鹽水沖洗粘膜。（2）如有傷口，在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口局部擠壓。（3）傷口沖洗后，用消毒液如：75%酒精或者0

44、.5%碘伏消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應反復用生理鹽水沖洗干凈。2、填寫衛(wèi)生人員職業(yè)暴露登記表 ，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。3、被 HBV或 HCV陽性患者血液、 體液污染的銳器刺傷， 推薦在 24 小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者于13 月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。4、被 HIV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，可參照衛(wèi)生部印發(fā)的衛(wèi)生人員愛滋病職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行） 執(zhí)行。第二十五章血液透析裝置操作規(guī)程1、開主電源【開關】，將透析液吸管分與透析液A、B 桶聯(lián)接，進行質(zhì)檢。2、安裝透析器及血路管至透析裝置上。3、用 0.9%注射用

45、生理鹽水 500ML予沖血路管、肝素管、動脈壺、透析器、靜脈壺并排氣。4、當【準備】【旁通】健停止閃動后，按【旁通】 。連接旁路接頭于透析器液室的出、入口。按【排氣】鍵，排凈液室內(nèi)空氣后，關【旁通】 。5 、根據(jù)醫(yī)囑設定【目標除水量】 、【除水速度】、【肝素維持量】、【機溫】 36 37 攝氏度之間，旋鈕【氣泡監(jiān)測】 、【動脈負壓監(jiān)測】于工作位。6 、無菌操作下穿刺內(nèi)瘺靜脈及動脈， 見回血后，排氣，并靜脈端推注體內(nèi)抗凝劑，接通動脈穿刺針管口與血路管動脈端口并固定。開血泵100ML/MIN左右。7、當血液流至靜脈壺時，關血泵并夾住回路管靜脈端，去掉靜脈端口連接的“小飛機”，排盡空氣，連接靜脈穿刺

46、針管口與血液回路靜脈端口，開夾、開血泵，檢查全路通暢，固定穩(wěn)妥。8 、開始引血速度一般在 100ML/MIN左右，逐漸加至 200ML 300ML/MIN之間，按【開始】鍵，設定監(jiān)測靜脈壓及液壓的報警限項。調(diào)節(jié)器整透析器的動脈端向上；9 、再次檢查各項設定值， 穿刺部位無滲血， 固定方法正確、 無纏，血液回路通暢，擰緊各連接口，經(jīng)第二人核對無誤，確認透析開始；10 、測量病人血壓、脈搏無異常，登記在透析記錄單上；11 、透析過程中每小時監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，隨時對癥處理。遇故障及時排除。保證透析順利進行，除水準確無誤。第二十六章血液透析操作流程1、物品準備（1）血液透析器、血液透析管

47、路、穿刺針、透析治療包、生理鹽水、碘伏等消毒物品、一次性手套、透析液等。（2）護士治療前核對A 、B 濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B 透析液連接。2、開機自檢(1) 檢查透析機電源線連接是否正常。(2) 打開機器電源總開關。(3) 按照要求進行機器自檢。3、血液透析器和管路的安裝(1) 檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。(2) 查看有效日期、型號。(3) 按照無菌原則進行操作。(4) 安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。4、密閉式預沖(1) 啟動透析機血泵80100ml/min ，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室( 膜內(nèi)) 氣體 . 。生理鹽水流向為動脈端透析器

48、靜脈端，不得逆向預沖。(2) 將泵速調(diào)至 200300ml/min ，連接旁路，排凈透析器透析液室 ( 膜外 ) 氣體。(3) 沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán) ( 上機 )(1) 血管通路準備1) 動靜脈內(nèi)瘺穿刺檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)，并摸清血管走向和搏動。選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。 先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素( 使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次

49、性注射 ) 。2) 中心靜脈留置導管連接準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。打開靜脈導管外層敷料。患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。取下靜脈導管內(nèi)層敷料，將導管放于無菌治療巾上。分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導管肝素帽。分別消毒導管接頭。用注射器回抽導管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各 2ml 左右。如果導管回血流不暢時， 認真查找原因， 嚴禁使用注射器用力推注導管腔。根據(jù)醫(yī)囑從導管靜脈端推注首劑量肝素 ( 使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射 ) ，連接體外循環(huán)。醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。(2

50、) 血液透析中的監(jiān)測1) 體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液透析記錄單上。2) 自我查對 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。 根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。3) 雙人查對 自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容， 并在治療記錄單上簽字。4) 血液透析治療過程中，每小時 1 次仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄。5) 如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應隨時監(jiān)測，必要時給予心電監(jiān)護。6、回血下機密閉式回血下機1) 調(diào)整血液流量至 50100ml/min 。2) 打開動脈端預沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼用}壺。3) 關閉血泵，靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4) 夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5) 打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉后，停止繼續(xù)回血。