1、    Richards釘手術治療股骨粗隆間骨折        【摘要】目的報告在不使用或有限使用C臂X線監視下應用Richards釘內固定治療股骨粗隆間骨折的經驗與教訓，并對本方法的治療結果進行評估。方法30例股骨粗隆間骨折均采用“指觸定位”法行Richards釘內固定手術。對不穩定型骨折應用“螺釘去壓”等方法加強固定牢度。結果穩定型骨折負重時間為術后1周，不穩定型骨折為術后3周。隨訪528月，平均愈合時間10周。關節功能優良27例(90%)。結論該方法具有操作方便、復位準

2、確、固定可靠、X線傷害小、允許早期負重、功能恢復快、并發癥少等優點。手術操作中應強調骨折復位的重要性和避免使用電動絞刀擴孔。【關鍵詞】Richards釘股骨粗隆間骨折 Treatment of Intertrochanteric Fracture with Richards NailingCheng Yi,Lu Jianhua,Han Yong,et al.Hangzhou Hospital of Tradithional Chinese Medicine(310006)【Abstract】Objective To report the experience in treatment of i

3、ntertrochanteric fracture with Richards nailing under X-ray or not and evaluate their therapeutic results.Methods30 cases of intertrochanteric fracture were fixed internally with Richards nailing according fo “finger touch feeling orientation”.For instable fractures,the “decompression screw” or othe

4、r methods were applied to make reliable fixation.Results The weight loading for stable fracture could begin one week after operation and that for instable fracture three weeks after operation.By following-up for 5-28 months,the fracture healing period was 10 weeks in average.The function of hip join

5、t was excellent in 27 cases (90%).Conclusion There are distinguished advantages in This method,such as simple application,reliable fixation,early weight bearing quick recovery of function,and only few complications and less X-ray damage.The importance of fracture reduction and the avoidance from ele

6、ctrical drilling in operation are emphasized.【Key words】Richards nailingIntertrochanteric fractureRichards釘即加壓滑動鵝頭釘，是目前治療股骨粗隆間骨折較理想的內固定材料。我院自19941997年，采用不使用或有限使用C臂X線監視，進行該方法手術治療30例，療效滿意。現報告分析如下。臨床資料本組30例中男17例，女13例；年齡2989歲，平均53.2歲。受傷原因：車禍傷11例，墜落傷3例，摔傷16例。左側19例，右側11例。骨折類型(Evan法)：型10例，型7例，型8例，型5例。手術方法采

7、用持續硬膜外阻滯麻醉。患者平臥，患側臀部墊高約40°。切口從股骨粗隆頂上向下弧形延伸4cm，然后根據手術需要向股骨粗隆外側與股骨干平行向下延伸，按層次解剖。暴露股骨粗隆并切開股骨頸前壁關節囊約1.5cm至可容納一橫指為度。復位后于大粗隆頂點下約5cm外側皮質處鉆入導針，將食指伸入切開的關節囊和股骨頸前方間隙內，在股骨頸上下左右觸摸定位。憑食指測到的股骨頸方位，調整好導針進針角度，鉆入時多注意針尾與指觸方位的角度，并保證導針的方向與Richards釘的粗螺紋釘方向一致，一般都能一次完成。然后沿導針擴孔，擰入粗螺紋釘。在保持良好復位狀態下安放鋼板及螺釘。向股骨頸方向擴孔時要用“T”形扳手

8、徒手操作，憑手感鉆入，以防穿出股骨頭和割破股骨頸。或少量使用C臂X線透視 ，以控制進釘深度。過大游離的小粗隆等骨塊可用鋼絲環扎固定或予螺釘鄰近固定。術畢關節囊尚需縫合12針，并放置負壓引流管。治療結果切口均一期愈合，29例骨折復位及鵝頭釘位置均良好。1例螺紋釘穿出股骨頭，經二次手術調整仍欠滿意。穩定型骨折者術后1周可扶拐行走；不穩定型骨折視內固定牢度和骨質疏松程度而定，一般在3周后開始逐漸扶拐負重。隨訪時間528月，平均13月。骨折平均愈合時間為術后10周。僅1例發生輕度髖內翻。按黃公怡等1984年提出的關節功能評定標準1，關節功能優良27例(90%)。13例手術后1年取出內固定裝置，未發生再

9、骨折。討論1.當前Richards釘的臨床應用價值自1955年Richards釘開始應用以來，該釘在國際上得到了普遍的應用和重視，而且取得了比較理想的療效。Jacobs通過生物力學研究及臨床使用，證實Richards釘的固定效果比Jewett釘強，更優于麥氏鵝頭釘。他強調由于Richards釘有靜力性和動力性加壓作用，而且該釘有張力帶作用，因此其固定效果理想2。國內王福權等報道該釘抗彎強度為280kg，并經過臨床使用獲得了滿意的療效3。80年代以后定型的Gamma釘雖其從生物力學角度考慮有一定的優點，但臨床應用仍有一定的局限性和并發癥，且操作復雜，必須在C臂X線監視下進行。該釘的主要并發癥是負

10、重后拉力螺釘穿出股骨頭和因應力集中引起的股骨干骨折，老年性骨質疏松者更易發生此類并發癥。王宗仁等認為：Gamma釘術前準備中必須行雙光子骨密度檢查，對于發現有嚴重骨質疏松的患者，仍應采用皮質外Richards釘內固定4。Bridle(1991年)將Gamma釘與Richards釘相比較(各100例)，從手術時間、出血量、創口并發癥、住院時間及出院情況等經統計學處理，二者無明顯差異，而Gamma釘有4例發生股骨干骨折，Richards釘卻無此并發癥5。Radford(1993年)報告100例Gamma釘與Richards釘比較，Gamma釘發生股骨干骨折11例，Richards釘1例，他認為治療

11、粗隆間骨折仍推薦Gamma釘6。新版(1991年)AO內固定手冊認為他們的AO 130°鋼板95°鋼板治療股骨粗隆間骨折并發癥多，并認為Richards釘是治療股骨粗隆間骨折最好的釘7。作者通過本組病例治療后認為：Richards釘是股骨粗隆間骨折較理想的內固定材料，且可在無C臂X線監視下操作。與其它方法相比，明顯具有操作方便、復位準確、固定可靠、X線傷害小、允許早期負重、功能恢復快、并發癥少等優點，值得臨床繼續推廣使用。2.有關復位問題Wolfgan等認為：不能單純依靠堅固的內固定物，而應重視復位問題3。只有滿意的復位，骨折才能趨于穩定。穩定的復位，同時行內固定，要比單純

12、內固定物本身的強度增加30%。反之，有可能發生內固定物在骨內的移位或斷裂等不良后果8。Richards釘雖其結構非常堅固，但我們仍需樹立“骨質保護內固定”的概念9。由于粗隆部的骨皮質，尤其是內后方的骨結構的完整性對維持粗隆間骨折的穩定性十分重要，如粗隆內后側包括小粗隆的骨結構遭到破壞，則股骨頭頸與骨干之間失去骨性穩定，所以必需加用鋼絲將其骨塊與大粗隆環扎固定在一起，這樣才能使骨折處有一定的穩定性。本組有1例因粗隆內后方骨塊未得到滿意復位，早期負重后出現輕度髖內翻畸形，只得繼續臥床，等待骨折愈合，6周后才開始負重。其次在對骨片進行復位時應注意不能過多地切斷剝離大粗隆后外側附著的軟組織，以免過多破

13、壞骨折處的血運而影響愈合。3.有關定位問題在鉆入導針和粗螺紋釘時，我們采用觸摸股骨頸方位的立體概念定位方法。因股骨粗隆間與股骨頸間距靠近，憑指觸方法很容易把握住頸干角及前傾角度，準確性可靠。此法可不用或少用C臂X線透視，不但適應于基層醫院開展該項手術，同時還可避免或減少放射線對人體的傷害。對放射性暴露的最大憂慮是其致組織惡變的可能性，目前尚未有足夠的資料準確指示人體可接受多少放射線總量而不致惡變10。髖部的X線顯像需要“較大”的放射線劑量。將對術者有較大放射性暴露的影像技術應用于治療常見創傷的Richards釘手術是令人憂慮的，應盡量少用為宜。但同時應注意，如不用X線電透在用粗絞刀擴孔時則不宜

14、用電鉆，應采用“T”形扳手徒手操作。本組有1例因用電鉆失控，導致螺紋釘穿出股骨頭，雖經二次手術調整但患者髖痛明顯，影響功能恢復。作者采用觸摸定位法已有十余年之久(早期用于麥氏鵝頸釘手術)，經臨床觀察，未發現因關節囊切口損傷血管導致股骨頭缺血性壞死病例發生。Howe認為供應關節囊的動脈不進入股骨，而由旋內外動脈發出的分支靠近關節囊附著的骨骼處穿入11。因此在操作中應避免關節囊股骨附著處的損傷，且關節囊切口不宜過大。4.有關對不穩定型骨折的治療問題由于粗隆間粉碎不穩定型骨折的骨折端缺乏緊密吻合，內側皮質破壞嚴重，此時Richards釘內固定后抗旋轉力較差，且其滑動加壓作用反而會造成復位后的骨折再移

15、位。早期作者對此類骨折的處理參照王福權推薦的方法3，即將遠端向內移穿釘，可使不穩定骨折變為穩定。隨訪發現，按此法治療骨折愈合情況及頸干角度均較理想，但患者有較明顯的髖關節活動受限現象，考慮為髖關節周圍骨痂過多引起。以后作者改用Richards釘“去壓法”，即在粗螺紋釘的螺紋后至套筒頂端間繞一層鋼絲，以阻止加壓滑動，避免術后骨折再移位。同時，選擇套筒鋼板角度應比頸干角略大：進釘應貼近股骨矩側，螺釘亦以達軟骨下0.5cm為宜。這不僅因為股骨矩邊緣骨質較軸心致密，對螺釘的握持力較強，而且螺釘偏離了股骨頸的旋轉軸心，因此有助于防止骨折端的旋轉移位。其次，螺釘與股骨矩及主壓力骨小梁平行，以期發揮類似桁架

16、中斜桿的效應，可減少或避免負重后髖內翻移位。對同時累及粗隆下的骨折，宜選擇較長鋼板，盡量保證骨折端以遠有3枚以上螺釘固定。股骨粗隆間粉碎不穩定型骨折Richards釘術后，臥床時間應比穩定型骨折長，一般在3周后逐漸開始扶拐下床活動，并在負重后12周予X線拍片監測固定牢度。功能鍛煉中應重視髖外展肌鍛煉，以防行走后出現搖擺步態，造成髖部應力增加。作者單位：(杭州市中醫院，浙江杭州310006)參考文獻1黃公怡，王福權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折的療效分析.中華骨科雜志，1984，4(6)：3492Jocans RR,Mcclain O,Armstrong HA.Internal fixation o

17、f intertrochanteric hip fracturess:A coinical and biomechanical study.Clin Orthop, 1980,146:623王福權，駱燕禧，黃公怡,等.加壓滑動鵝頭釘的應力測試和對髖部骨折治療的初步結果.中華骨科雜志，1990，10(3)：1654王宗仁，羅先正，劉長貴.GAMMA釘在粗隆間骨折的臨床應用.骨與關節損傷雜志，1996，11(1)：125Bridle SH.Fixation of intertrochanteric fracture of femur.A randomised prosperctire compar

18、ison of the Gamma nail and the DHS J Bone Joint Surg(Br),1991,73:3306Radford BJ.A prospertire randomised comparison of the DHS and the Gamma locking nail.J.B.J.S(Br),1993,75:7897Muller ME.Manual of internal fixation.Techniques recommanded by the AO-ASIF Group.3rd EdlBerlin Heidejberg:Springer-Verlag,1991.5198王亦璁.孟繼懋主編.骨與關節損傷.北京：人民衛生出版社，1991.5889Muller ME,Allg