1、國立醫(yī)電子病歷系統(tǒng) 建設(shè)方案院目錄一、國立醫(yī)院信息化現(xiàn)狀簡析1.醫(yī)院簡介：2.現(xiàn)有系統(tǒng)醫(yī)院很重視醫(yī)療信息化的建設(shè)，目前醫(yī)院在信息化系統(tǒng)主要有HIS 、LIS 、PACS 、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等。HIS 長沙長信，和醫(yī)院合作開發(fā)的LIS 是北京智方的 PACS 是天健的 財(cái)務(wù)是用友的在硬件網(wǎng)絡(luò)方面建設(shè)，醫(yī)院也是大力投入。 集團(tuán)化的模式有其獨(dú)特性：主院和分院之間是租用的裸光纖主干千兆，千兆或百兆到桌面HIS 是每個(gè)分院有一個(gè)服務(wù)器，分院服務(wù)器的部分?jǐn)?shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步到集團(tuán)服務(wù)器二、嘉和美康公司優(yōu)勢分析1.公司介紹北京嘉和美康信息技術(shù)有限公司，地處上地高科技園區(qū)，注冊資金1010 萬人民幣，隸屬于嘉和科技集團(tuán)。現(xiàn)有

2、員工120 余人。主要業(yè)務(wù)為自主研發(fā)、銷售臨床信息管理系統(tǒng)，范圍涉及醫(yī)院各 個(gè)臨床科室。嘉和科技集團(tuán)在廣州、上海、濟(jì)南、南京、福州、合肥、南昌、蘭州、成都等城市設(shè)有辦事處，擁有遍布全國各省市的分銷商網(wǎng)絡(luò)。嘉和科技集團(tuán)長期代理美國GE 的 MARQUETTE心電診斷類 ( 含監(jiān)護(hù)儀 ) 產(chǎn)品。 2001 年集團(tuán)營業(yè)額飛速增長，達(dá)到5000 多萬人民幣， 2002 年超過 7000 萬，2003 年達(dá)億元。嘉和美康信息技術(shù)有限公司醫(yī)療信息研發(fā)部門在上地信息產(chǎn)業(yè)基地，既擁有軟件研發(fā)的博士和 碩士，又有長期從事臨床工作的專業(yè)醫(yī)生以及具有豐富的醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)的管理人才。在醫(yī)技信息管 理系統(tǒng)的研發(fā)方面，取得

3、了較大的成就（如全國首家推出心電信息系統(tǒng)）；通過整合社會資源，公司在電子病歷的產(chǎn)品化方面快速進(jìn)步，推出了Goodwill 電子病歷平臺軟件，并在數(shù)家大型醫(yī)院實(shí) 施、使用，受到醫(yī)院及信息化專家的贊賞和高度評價(jià)。設(shè)備信息的采集、傳輸技術(shù)和電子病歷平臺技術(shù)的結(jié)合，使公司有能力在醫(yī)院的臨床信息化建 設(shè)中提供整體的解決方案，可以幫助醫(yī)院避免重復(fù)投資和減少信息孤島。在信息化飛速發(fā)展的今天，我公司將會不斷的研發(fā)出新的產(chǎn)品，為醫(yī)院的信息化建設(shè)做出更多 的貢獻(xiàn)。2.杰出的技術(shù)研發(fā)隊(duì)伍Goodwill電子病歷平臺及臨床信息系統(tǒng)是我公司CTO陳聯(lián)忠先生領(lǐng)導(dǎo)的電子病歷工作組年多研發(fā)的成果。自2000 年以來，陳先生利

4、用其發(fā)明的電子病歷專用編輯器和廣州軍區(qū)總醫(yī)院6合作，在軍字一號HIS 平臺上為部隊(duì)系統(tǒng)開發(fā)電子病歷系統(tǒng)，是國內(nèi)較早從事這個(gè)領(lǐng)域開發(fā)、擁有軟件分析師資格證書的高級人才。2003 年開發(fā)成功的電子病歷系統(tǒng)版本已通過了軍隊(duì)專家評審， 在軍隊(duì)近百家醫(yī)院進(jìn)行了推廣，2005 獲得軍隊(duì)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)， 是目前軍隊(duì)指定的全軍推廣使用的電子病歷產(chǎn)品。2005 年以來，陳聯(lián)忠所帶領(lǐng)的工作組在總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，針對快捷性和規(guī)范性相 統(tǒng)一的原則，對電子病歷進(jìn)行了升級，重新設(shè)計(jì)了工作流程，針對地方醫(yī)院的特點(diǎn)，在臨床信 息系統(tǒng)（如PACS、LIS 及 ECG信息系統(tǒng)，醫(yī)囑等）的集成，書寫的快捷性和規(guī)范性相統(tǒng)一等方

5、面做了大量的改進(jìn)。目前，該系統(tǒng)的書寫速度明顯提高，調(diào)用臨床檢驗(yàn)檢查信息更加方便快捷；更進(jìn)一步，在XML的文件結(jié)構(gòu)上實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)分層，并在標(biāo)準(zhǔn)化方面做了重大改進(jìn)。結(jié)合北京嘉和公司的設(shè)備信息入網(wǎng)技術(shù)和多年開發(fā)醫(yī)技科室信息系統(tǒng)（手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、電生理信息系統(tǒng)和ICU/CCU 信息系統(tǒng)等）的豐富的技術(shù)積累，在總結(jié)了大量的臨床信息系統(tǒng)研發(fā)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，我們開發(fā)出了相對完整的Goodwill電子病歷平臺及臨床信息系統(tǒng)（），功 能更加全面、實(shí)用。3.成功案例嘉和美康信息技術(shù)公司重點(diǎn)案例：電子病歷版用戶：解放軍總醫(yī)院（ 301 醫(yī)院）第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院上海長征醫(yī)院上海長海醫(yī)院上海同濟(jì)醫(yī)院上海東方肝膽醫(yī)院北

6、京大學(xué)附屬第三醫(yī)院煙臺毓璜頂醫(yī)院廣東省第二人民醫(yī)院承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院齊齊哈爾市第一醫(yī)院宜興市人民醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院吉林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院山東威海市立醫(yī)院電子病歷版部分用戶：廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院北京軍區(qū)251 醫(yī)院沈陽軍區(qū)總醫(yī)院北京軍區(qū)306 醫(yī)院海南海軍425 醫(yī)院廣西南寧303 醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院武警廣東總隊(duì)醫(yī)院廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院安徽蚌埠123 醫(yī)院解放軍第八醫(yī)院解放軍 161 醫(yī)院廈門市第二醫(yī)院廣東省公安邊防總隊(duì)醫(yī)院沈陽北方醫(yī)院白求恩和平醫(yī)院廣東省第二人民醫(yī)院成都軍區(qū)324 醫(yī)院解放軍 323 醫(yī)院沈陽軍區(qū)334 醫(yī)院解放軍 254 醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院第三軍

7、醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院解放軍 97 醫(yī)院昆明軍區(qū)總醫(yī)院沈陽軍區(qū)210 醫(yī)院廣西視光中心焦作市五官醫(yī)院蒙陰縣人民醫(yī)院岳陽市二人民醫(yī)院農(nóng)四師七十二團(tuán)醫(yī)院無錫市第一人民醫(yī)院兒童醫(yī)院中國人民解放軍第醫(yī)院中國人民解放軍第五醫(yī)院連云港市第一人民醫(yī)院西安航天總醫(yī)院。心電信息系統(tǒng)用戶：安貞醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院廣州軍區(qū)總醫(yī)院西南醫(yī)院福州軍區(qū)總醫(yī)院廣東省中醫(yī)院無錫市中醫(yī)院解放軍 301 醫(yī)院江門市中心醫(yī)院中山市人民醫(yī)院三、GoodWill 全面解決方案1.解決方案方案一、全面建設(shè)電子病歷系統(tǒng)，包括門診醫(yī)生站、門診護(hù)士站、住院醫(yī)生站、住院護(hù)士站、科 室質(zhì)控站、全院質(zhì)控站、會診系統(tǒng)、隨訪系統(tǒng)、醫(yī)技工作站、電子病案室、科研統(tǒng)

8、計(jì)系統(tǒng)、核心管理查詢系統(tǒng)等，全面建設(shè)了臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)，結(jié)合HIS、PACS、LIS 等系統(tǒng)，立體的 實(shí)現(xiàn)了全院信息化、數(shù)字化。目前我公司的臨床信息化系統(tǒng)模塊功能是全國最全最先進(jìn)的。通過本公司專有的Web Service接口系統(tǒng)，接入現(xiàn)有的HIS 、PACS 、LIS 等所有需要接口的系統(tǒng)，其中門診醫(yī)生站護(hù)士站和住院醫(yī)生站護(hù)士站的醫(yī)囑部分采用界面集成的方式，在我們的醫(yī)生站護(hù)士站上，內(nèi)嵌入現(xiàn)有HIS 的醫(yī)囑界面，做到單點(diǎn)登錄，同屏操作，醫(yī)護(hù)一體化操 作界面。這個(gè)方案最大的優(yōu)勢是，不涉及醫(yī)囑的操作與改動(dòng)，不會改動(dòng)HIS 的數(shù)據(jù)庫，對藥品信 息、費(fèi)用信息、庫存信息都不會影響，不會對現(xiàn)有流程進(jìn)行太大改

9、變，不會因此引起不必要的麻煩，造成現(xiàn)在系統(tǒng)出錯(cuò)或癱瘓，以免影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)的運(yùn)行。且在做接口時(shí)簡單易操 作，實(shí)施時(shí)間短。方案二、功能模塊同方案一。只是在醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站都采用我公司的醫(yī)囑界面。在接口方面與方案一不同的是，需要接口所有的醫(yī)囑信息、費(fèi)用信息、藥品信息、患者 信息、庫存信息等。這個(gè)方案缺點(diǎn)是，費(fèi)用較高、工作量大、會改動(dòng)HIS 的數(shù)據(jù)庫，對藥品信息、費(fèi)用信息、庫存信息都會影響，會對現(xiàn)有流程進(jìn)行較大改變，會因此引起不必要的麻煩，嚴(yán)重的可能造 成現(xiàn)在系統(tǒng)出錯(cuò)或癱瘓，影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)的運(yùn)行。且在做接口時(shí)工作量大，實(shí)施時(shí)間長。架構(gòu)建設(shè)方案我公司電子病歷系統(tǒng)采用C/A/S 架構(gòu)，對于醫(yī)院現(xiàn)

10、在這種特殊的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，共有中心醫(yī)院和南北兩個(gè)分院，采用我公司的C/A/S 架構(gòu)和我公司特有的分布式存儲，正好可以最佳的解決永久實(shí)時(shí)在線、無需同步。且無論多大的數(shù)據(jù)壓力和存儲壓力都不會對系統(tǒng)的速度帶來影 響，如有需要只需增加中間服務(wù)器和存儲就可以解決。這是其它的架構(gòu)所不能實(shí)現(xiàn)的，也是 我公司電子病歷的優(yōu)點(diǎn)。2.獨(dú)特的結(jié)構(gòu)化電子病歷采集存儲整合平臺采用基于MQ( 消息隊(duì)列技術(shù)) 的分布式、 Remoting通訊機(jī)制開發(fā)的中間件技術(shù)，實(shí)現(xiàn)分布 式的 3 層或多層架構(gòu)(MQ和業(yè)務(wù)層可分離) 。采用多層架構(gòu)交互層業(yè)務(wù)層中間件數(shù)據(jù)庫， 真正的多層架構(gòu)；其功能模塊可以動(dòng)態(tài)加載，是一個(gè)以信息機(jī)制為基礎(chǔ)的，以結(jié)

11、構(gòu)化采集為方法的信息平臺；并進(jìn)行統(tǒng)一存儲，形成電子病案室。特點(diǎn)與作用：所見即所得編輯方式，可在病歷中隨意插入圖庫、檢查結(jié)果、復(fù)雜表格、自定義結(jié)構(gòu)化模版?結(jié)構(gòu)化錄入，是手工書寫速度的七倍以上?實(shí)現(xiàn)三級檢診、痕跡保留、電子簽名、加密存儲傳輸?實(shí)時(shí)病歷質(zhì)量控制，實(shí)時(shí)的用藥監(jiān)控、網(wǎng)絡(luò)化病歷質(zhì)量監(jiān)控?支持套打、續(xù)打、清潔打印、局部選擇打印?領(lǐng)先的 XML技術(shù)，不依賴任何數(shù)據(jù)庫，可打包帶走、脫機(jī)共享?強(qiáng)大完善的接口技術(shù)，可無縫連接HIS、 PACS 、LIS 、心電、麻醉、導(dǎo)管、護(hù)理等系 統(tǒng)?所有的其它系統(tǒng)的信息，如醫(yī)囑、PACS 、 LIS 、病理、護(hù)理等所有信息，并脫機(jī)打包 存儲，就如同現(xiàn)在的紙張病案

12、管理，因而不會因?yàn)槠渌到y(tǒng)出現(xiàn)問題而影響病案的管理和科研的數(shù)據(jù)利用。并使數(shù)字化科研統(tǒng)計(jì)真正的成為了現(xiàn)實(shí)。?快速的結(jié)構(gòu)化病歷查詢檢索功能，七萬份病歷檢索速度只需要一分鐘。3. 以時(shí)間軸為導(dǎo)向的門診住院醫(yī)生工作站，醫(yī)護(hù)同屏一體化操作醫(yī)生工作站是醫(yī)院醫(yī)療信息中心系統(tǒng)的核心模塊，它結(jié)合醫(yī)生和護(hù)士日常的工作，以時(shí) 間為軸，以醫(yī)囑和電子病歷為中心全面展開，將醫(yī)院醫(yī)療中心系統(tǒng)的各個(gè)組成部分有機(jī)的連接起來，是作為臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)事務(wù)處理的一個(gè)重要標(biāo)志。界面采用醫(yī)護(hù)一體，這樣可以最大程度滿足醫(yī)護(hù)之間的溝通和借鑒。一體化的操作界面可 以減少醫(yī)護(hù)切換工作時(shí)，頻繁的開關(guān)界面。使醫(yī)護(hù)工作更加便捷簡單。而其中全結(jié)構(gòu)化的模

13、板病歷信息錄入、智能的醫(yī)囑處理及知識索引的完善解決，是醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)得以順利實(shí)施的關(guān)鍵。醫(yī)生使用此系統(tǒng)可以處理手工業(yè)務(wù)的大部分事務(wù)，也可實(shí)時(shí)了解 病人病情和治療情況、檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)，還可以參考類似病案進(jìn)行輔助診斷，從而極大的提高工 作效率。同時(shí)，系統(tǒng)在避免醫(yī)生書寫病歷的疏忽、錯(cuò)誤、遺漏等易發(fā)生法律糾紛的常見問題上 進(jìn)行了深入研究，能夠及時(shí)對醫(yī)生進(jìn)行必要的提示，大大避免了醫(yī)療事故發(fā)生的幾率。內(nèi)容包括：結(jié)構(gòu)化采集的所有電子病歷醫(yī)療文書：如病歷、病程、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、會診記錄等 等；所有文書的結(jié)構(gòu)化，既可提高醫(yī)生工作效率，又能提高病歷質(zhì)量，并為將來的科研統(tǒng)計(jì)提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。以時(shí)間為軸的醫(yī)囑信息：按

14、時(shí)間順序記錄所有醫(yī)療事件，并可按時(shí)間軸的變化對比分析不同時(shí)間內(nèi)不同醫(yī)囑所產(chǎn)生的治療效果和變化。如患者用了青霉素后檢查結(jié)果有何不同，護(hù)理記錄中又相應(yīng)的體溫、脈搏有什么變化？臨床醫(yī)技系統(tǒng)的全面整合：無紙化申請單，結(jié)構(gòu)化醫(yī)技報(bào)告，使醫(yī)技報(bào)告能成為科研統(tǒng)計(jì) 的內(nèi)容之一，并將醫(yī)技產(chǎn)生的各種結(jié)果傳送并展現(xiàn)給醫(yī)生工作站，節(jié)約了原來紙張 傳送的麻煩，節(jié)約了時(shí)間，并可給醫(yī)生的對醫(yī)技系統(tǒng)設(shè)備采集的信息進(jìn)行進(jìn)一步的分析（如對多次血常規(guī)紅細(xì)胞數(shù)結(jié)果的曲線分析，不正常時(shí)自動(dòng)提示），結(jié)合醫(yī)囑內(nèi) 容的病歷內(nèi)容（如紫素化療后，血紅細(xì)胞的多次檢驗(yàn)結(jié)果曲線分析），是醫(yī)生臨床診 療的重要幫手。有效提高診療水平，提高醫(yī)生工作效率。提

15、供了豐富的知識庫：提供了如用藥禁忌、法律文書、診療規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、護(hù)理規(guī)范等多種的知識庫，并可引用，在出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)還會智能提示，為醫(yī)護(hù)人員在工作時(shí) 大量提高了工作效率，并有效防止不該發(fā)生的錯(cuò)誤發(fā)生。4.以醫(yī)療護(hù)理為中心的門診住院護(hù)士工作站以醫(yī)療護(hù)理為中心的護(hù)士工作站平臺，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個(gè)關(guān)鍵平臺。本系統(tǒng)以護(hù)理為中心，可 完美處理護(hù)士日常事務(wù)（如護(hù)理記錄、三測表等），對病人每天發(fā)生的各種情況進(jìn)行收集整理，并 通過網(wǎng)絡(luò)傳送給其它系統(tǒng)利用，一切信息都通過網(wǎng)絡(luò)流通，避免了護(hù)士進(jìn)行大量文字轉(zhuǎn)抄工作。特點(diǎn)與作用：(1)各種護(hù)理單據(jù)的生成，如三測單曲線自動(dòng)繪制，操作者只需輸入準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)將自 動(dòng)生

16、成準(zhǔn)確的三測單曲線。(2)提供完整的結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷，書寫快捷、規(guī)范。(3)護(hù)理病歷與護(hù)理單據(jù)作為病案一部份，醫(yī)生可隨時(shí)查看，了解病人護(hù)理信息；與病案一同 參與護(hù)理質(zhì)控，并由病案室進(jìn)行歸檔。(4)護(hù)士工作站與醫(yī)技科室的信息共享，可實(shí)時(shí)了解醫(yī)技報(bào)告的反饋情況。5.以臨床醫(yī)療為中心的醫(yī)技工作站醫(yī)技工作站是處理醫(yī)技科室的日常工作，根據(jù)病區(qū)從網(wǎng)上發(fā)來的檢查申請單，并可看到患者相 關(guān)的病歷資料，為醫(yī)技醫(yī)生輔助檢查，做了相關(guān)應(yīng)的檢查后，填寫結(jié)構(gòu)化的檢查報(bào)告單，并通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)發(fā)回病區(qū)。取代了醫(yī)技科室原有的手工模式工作，并由于采用結(jié)構(gòu)化的報(bào)告回傳，為臨床科研提供了有效的作用。功能特點(diǎn)替代原有的手工工作模式；?

17、和醫(yī)生工作站接口，實(shí)現(xiàn)同醫(yī)生工作站的信息互聯(lián)，信息共享；醫(yī)技醫(yī)生可以隨時(shí)查看患者的病歷及護(hù)理信息，為準(zhǔn)確的檢查和診斷提供有用的幫助；?更快捷更方便的完成醫(yī)技科室工作，節(jié)約醫(yī)技醫(yī)生時(shí)間；?提供更加準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)技信息，有效的避免出現(xiàn)差錯(cuò)；?方便患者就診，節(jié)約患者時(shí)間，患者可以省去以前手工模式下的幾次來回劃價(jià)和來 回取等結(jié)果的時(shí)間。?實(shí)現(xiàn)同門診掛號收費(fèi)接口，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)，解決費(fèi)用修改增加等問題；?同藥品庫房的信息互聯(lián)，可以隨時(shí)查看相關(guān)信息。?實(shí)現(xiàn)電腦統(tǒng)計(jì)報(bào)表，各科室可以隨時(shí)統(tǒng)計(jì)出科室及個(gè)人等的相關(guān)工作量及運(yùn)營情 況，幫助相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)一步?jīng)Q策。6.科研查詢系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)化病歷統(tǒng)計(jì)查詢）病歷作為醫(yī)院的財(cái)富，它

18、的價(jià)值體現(xiàn)在“長期、大量”的病歷信息作為醫(yī)療科研的數(shù)據(jù)基 礎(chǔ)。結(jié)構(gòu)化后的病歷，可以通過強(qiáng)大的數(shù)據(jù)檢索查詢功能滿足醫(yī)生臨床、科研和教學(xué)對病案的 檢索要求，具有較高的科研價(jià)值；可以對海量病歷數(shù)據(jù)查詢和知識挖掘，還可以為醫(yī)療智能決 策提供支持。 目前我公司電子病歷系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化技術(shù)和存儲方式在國內(nèi)屬于絕對領(lǐng)先地位。結(jié)合電子病案室功能，記錄患者整個(gè)在院過程中的所有記錄，包括病案首頁、醫(yī)囑信 息、護(hù)理信息、病理信息、檢查檢驗(yàn)信息等，打包壓縮單獨(dú)存儲，且在需要病案作為科研 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析時(shí)，從需要的信息中過濾得到自己想要的病歷，實(shí)現(xiàn)了真正的電子病歷數(shù)字 化科研查詢。7.醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)建立了三級質(zhì)控體系，由醫(yī)

19、生自評、臨床科室終末評分、質(zhì)控科抽查組成。實(shí)現(xiàn)病歷實(shí)時(shí) 在線控制與自動(dòng)質(zhì)控相結(jié)合，減少病歷書寫缺陷，提高病歷質(zhì)量。結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)采集、加 工、傳輸和存儲病歷錄入過程的實(shí)時(shí)信息，從多方位、多途徑、多環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)錄入過程質(zhì)量控制入手，實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)。該系統(tǒng)的建立，彌補(bǔ)了病歷誤填、標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)等質(zhì)量缺陷，及時(shí)糾正了病案首頁錄入過程的數(shù)據(jù)偏差，有效提高了病案首頁原始數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整 性。系統(tǒng)建立了二條質(zhì)量控制線：一條是過程控制線。包括二部分， 一部分是針對人工輸入數(shù)據(jù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分層內(nèi)容核查；另一部分是針對具有邏輯關(guān)系的數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯關(guān)系核查。第二條是反饋控制線。由質(zhì)控部門進(jìn)行質(zhì)量考評，將考評

20、信息反饋給相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集點(diǎn) 及時(shí)補(bǔ)充修改。四、GWILL電子病歷系統(tǒng)建設(shè)達(dá)到的目標(biāo)1.信息共享以患者為中心，以時(shí)間為軸線，圍繞患者就醫(yī)全過程，詳細(xì)、完整的收集所有臨床數(shù)據(jù)。工作人員在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)都能隨時(shí)隨地檢索相關(guān)信息。病人信息的傳遞將 直接受惠于此。為醫(yī)療、科研、教學(xué)、衛(wèi)生保健、和醫(yī)療保險(xiǎn)提供診療信息交換、查詢，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù) 共享。便于發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程教學(xué)。2.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)臨床路徑 (Clinical Pathway)是醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員針對診斷或手術(shù)所做出 最適當(dāng)、有順序性和時(shí)間性的照顧計(jì)劃，減少康復(fù)延遲與資源浪費(fèi)，服務(wù)對象將獲得最佳照顧質(zhì)量。GOODWILL 體現(xiàn)臨床路徑等規(guī)范

21、化服務(wù)概念，減少臨床誤操作，提高工作效 率和計(jì)劃性，達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的目的。3.提高醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)：診斷質(zhì)量路徑；治療質(zhì)量路徑；輔助檢查質(zhì)量路 徑；處置質(zhì)量路徑；病案質(zhì)量路徑；標(biāo)本管理路徑。臨床路徑：通過治療標(biāo)準(zhǔn)化的方式 來規(guī)范醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)臨床作業(yè)層信息交換自動(dòng)化推進(jìn)先進(jìn)的管理模式。系統(tǒng)采集到可靠、全面、實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)，借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)及時(shí)有效地幫助醫(yī)生做出決策和修改策略，從而詮釋和修正醫(yī)院管理理念，幫助醫(yī)院取得未來的競爭優(yōu)勢。4.量化資源管理，提高管理水平通過量化資源管理，提高醫(yī)院的臨床醫(yī)療管理水平。幫助醫(yī)院推進(jìn)ISO9000 系列質(zhì) 量標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)組織整體業(yè)績。通過電子病歷，G

22、OODWILL可監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)醫(yī)護(hù)人員的工作量，對比病人就醫(yī)過程進(jìn)行全過程細(xì)化分解，直到質(zhì)量過程的最基本單元。從最小單元 的質(zhì)量問題進(jìn)行研究改進(jìn)。建立實(shí)時(shí)控制模式，確立標(biāo)準(zhǔn)，衡量成效，糾正偏差，及時(shí) 預(yù)警。5.促進(jìn)知識管理，支持臨床科研GOODWILL 可作為一個(gè)知識轉(zhuǎn)化器，把操作層面的專家知識轉(zhuǎn)化成為更加明晰和容易 被人獲取的形式。將非系統(tǒng)化的、易于丟失的知識轉(zhuǎn)化成為編碼化的、可以整理的知識 資產(chǎn)。在臨床專業(yè)知識管理方面將得到完整的體現(xiàn)。系統(tǒng)提供的知識庫功能，可以幫助醫(yī)院方便的形成并且積累自己的醫(yī)療知識資源，從而不斷提高醫(yī)療和科研水平。統(tǒng)計(jì)顯示，80% 的臨床科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來自住院病歷，而 GOO

23、DWILL為臨床教學(xué)、科研提供了多種快捷信息檢索方式，如隨機(jī)查詢、疾病記錄檢 索、疾病分類統(tǒng)計(jì)等，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院病案管理現(xiàn)代化。6.提高效率：能使醫(yī)院工作流程最優(yōu)化，優(yōu)化流程是數(shù)字化醫(yī)院最重要的運(yùn)行機(jī)制。傳統(tǒng)的手工作業(yè) 工作流程環(huán)節(jié)多、周期長，通道狹窄，經(jīng)常發(fā)生工作的延誤和堵塞。電子病歷系統(tǒng)的運(yùn) 用能徹底改造作業(yè)流程，管理部門、工作人員借助信息技術(shù)相互溝通，交流靈活，減少 了環(huán)節(jié)，提高了效率，從根本上實(shí)現(xiàn)了“把時(shí)間還給醫(yī)生、護(hù)士，把醫(yī)生、護(hù)士還給病 人”的目的。醫(yī)院病歷管理規(guī)范化，結(jié)束以往的“天書”時(shí)代，使輸出的病歷甲級率達(dá)到100% ；醫(yī)學(xué)知識的智能表達(dá)，幫助提高醫(yī)生的診療水平；全結(jié)構(gòu)化電子病歷

24、的運(yùn)用，大幅加快了病歷的錄入速度，是原來手工書寫的7 倍以上，減少了醫(yī)生的手工勞動(dòng)和重復(fù)勞動(dòng)，全面大幅提高醫(yī)生工作效率；簡化患者就診流程，減少患者在院內(nèi)來回走動(dòng)以領(lǐng)取檢查檢驗(yàn)結(jié)果和排隊(duì)劃價(jià)的時(shí)間；智能化的即時(shí)提示，及時(shí)提示醫(yī)生的日常工作，防止因?yàn)橛涗涘e(cuò)誤或記錄不全等原因造 成的醫(yī)療糾紛；智能化的用藥監(jiān)測，對醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行智能的用藥，對藥品用法、用量、開停時(shí)間、禁忌 等智能的提示，避免醫(yī)生因失誤造成醫(yī)療糾紛；遵循遁證醫(yī)學(xué)，標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療智能化、無紙化，全面提高醫(yī)療質(zhì)量；建立數(shù)據(jù)倉庫，提供病歷內(nèi)容的精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院取得更多科研成果提供有效的工 具。7.效益分析：1)經(jīng)濟(jì)效益：直接經(jīng)濟(jì)效

25、益：通過結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)，可以把患者的各種就診信息全部記錄，并輸入光盤給患者帶走。包括各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果（CT、彩超等）、醫(yī)生診斷、手術(shù)記錄等，患者可以在家中查看，也可以 在其他醫(yī)院查看；考慮成本問題，光盤可以出售的形式賣給患者。提供臨床路徑工具，優(yōu)化住院流程，促進(jìn)醫(yī)院臨床路徑的形成。在不增加病 床、不改變住院流程的情況下，提高病床周轉(zhuǎn)率，從而使醫(yī)院獲得更大的利潤；由于智能電子病歷系統(tǒng)提供了智能的用藥監(jiān)控功能，因此要求藥廠藥商提供準(zhǔn) 確的數(shù)字化藥品信息，我公司給醫(yī)院一套可以自行出售的藥品信息數(shù)字化錄入程 序，醫(yī)院可自行出售給所有藥廠藥商或收取一定金額的年費(fèi)；間接經(jīng)濟(jì)效益：節(jié)約管理成本：GO

26、ODWILL 系統(tǒng)引入最先進(jìn)的管理理念，結(jié)合先進(jìn)的技術(shù)，開發(fā)了一系列高 效、安全的管理功能模塊，協(xié)助醫(yī)院管理在實(shí)用化、標(biāo)準(zhǔn)化、高效化等各方面得到進(jìn)一步提升。節(jié)約物質(zhì)成本：GOODWILL 系統(tǒng)延長資料保存時(shí)限并且節(jié)約了保存空間，省卻 紙張等辦公消耗品，類如影像學(xué)資料等需要昂貴膠片的數(shù)據(jù)存儲可以使用光盤替 代，大幅降低了成本。節(jié)約人力成本：GOODWILL 系統(tǒng)減少低級勞動(dòng)的人數(shù)和強(qiáng)度（遞送檢驗(yàn)單據(jù)和結(jié) 果等）的同時(shí)，有助于減少高級醫(yī)療勞動(dòng)的強(qiáng)度（例如醫(yī)生助手功能），提高工作效率，避免差錯(cuò)。2)社會效益：為患者提供最大可能的方便，協(xié)助醫(yī)院提供全面、系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)。系統(tǒng)間 的互連、醫(yī)保防疫接口的實(shí)

27、現(xiàn)等，在更高的層次上，保障了病人和醫(yī)院的共同 利益。維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。GOODWILL 系統(tǒng)完善的安全體系，提供最詳盡的原始 資料，使得在醫(yī)患糾紛中最大的保障雙方的利益。在加快醫(yī)療進(jìn)程的同時(shí)，提高醫(yī)院聲譽(yù)及其社會地位。整合醫(yī)院網(wǎng)站，患者可以通過網(wǎng)絡(luò)，在任何地方都可以查看自己的檢查檢驗(yàn) 等病歷信息；患者可以帶走屬于自己的數(shù)字信息的電子病歷，可以在家中查看，也可以在 其他的醫(yī)院查看；使醫(yī)院管理模式現(xiàn)代化，傳統(tǒng)的手工作業(yè)工作流程環(huán)節(jié)多、周期長，通道狹 窄，經(jīng)常發(fā)生工作的延誤和堵塞。電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)用能徹底改造作業(yè)流程， 管理部門、工作人員借助信息技術(shù)相互溝通，交流靈活，減少了不必要的環(huán) 節(jié)，提高了

28、效率；使醫(yī)院信息文化氛圍濃厚，提高醫(yī)院的社會上的聲譽(yù)和口碑，從而爭取更多的患者來醫(yī)院就診；五、GoodWILL電子病歷平臺系統(tǒng)架構(gòu)?系統(tǒng)采用 .Net C# 語言開發(fā)。?采用 C/S 架構(gòu)?支持 Oracle,MS SQLServer、DB2 、CACHE 等主流數(shù)據(jù)庫。可根據(jù)醫(yī)院情況配置。?采用基于MQ(消息隊(duì)列技術(shù)) 的分布式、 Remoting 通訊機(jī)制開發(fā)的中間件技術(shù)實(shí)現(xiàn)分布式 的 3 層或多層架構(gòu)(MQ 和業(yè)務(wù)層可分離) 。本系統(tǒng)采用多層架構(gòu)交互層業(yè)務(wù)層中間件數(shù)據(jù)庫，可采用N 層架構(gòu)。?集成的動(dòng)態(tài)模塊加載平臺，既實(shí)現(xiàn)了功能模塊的動(dòng)態(tài)擴(kuò)充，同時(shí)實(shí)現(xiàn)單點(diǎn)登陸。?平臺消息機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息及時(shí)

29、傳遞。?客戶端免裝數(shù)據(jù)庫驅(qū)動(dòng)，平臺采用必要時(shí)連接數(shù)據(jù)庫機(jī)制( 此技術(shù)可同時(shí)滿足無限移動(dòng)查房不穩(wěn)定連接應(yīng)用) ，中間件服務(wù)器采用數(shù)據(jù)庫連接池技術(shù)數(shù)) ，最大效率使用數(shù)據(jù)庫有限的資源。( 可配置使用數(shù)據(jù)庫的連接1.系統(tǒng)設(shè)計(jì)理念研究的基礎(chǔ)準(zhǔn)則作為一種平臺, 實(shí)現(xiàn)以“病人為核心”的臨床應(yīng)用，它收集的信息包括病人的自然信 息、社會信息、醫(yī)囑、收費(fèi)、檢驗(yàn)、檢查、麻醉、心電、病歷等，其中自然信息、社會信息、醫(yī)囑、收費(fèi)部分已經(jīng)在HIS 系統(tǒng)中處理，檢驗(yàn)、檢查、麻醉、心電等，只要醫(yī)院 上了相應(yīng)的系統(tǒng)，通過接口可提取集成使用。因此臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的關(guān)鍵難點(diǎn)在于病歷采集即病歷書寫病歷作為醫(yī)院的財(cái)富，其價(jià)值在于“長期

30、、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累為醫(yī)學(xué)研究和醫(yī) 學(xué)資料整理的提供了基礎(chǔ)。不同的科研項(xiàng)目要求能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此 病歷中對醫(yī)學(xué)科研有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標(biāo)識的方式保存下來。在現(xiàn)實(shí)中，隨著軟件開發(fā) 技術(shù)的更新和軟件開發(fā)商的新舊更替，醫(yī)院也在不斷的更新軟件廠商和數(shù)據(jù)庫平臺。現(xiàn) 有的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)表明由于架構(gòu)和設(shè)計(jì)上的差異，往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移的困難，造成大 量資料的丟失，如果電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)沒能很好的解決這個(gè)問題，那么它就失去了基 石。病歷要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，就是要不依賴于任何一種開發(fā)語言，任何一種數(shù)據(jù)庫，完全以 XML來描述，并以 XML格式來保存。只有這樣，醫(yī)務(wù)人員才能從病歷提取所需的資料， 采用恰當(dāng)

31、數(shù)據(jù)挖掘工具或數(shù)據(jù)倉庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病歷是數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，科研分析是病歷的后續(xù)應(yīng)用，這一基本思想在電子病歷研究中不應(yīng)忽略或錯(cuò)位。設(shè)計(jì)的基本思想根據(jù) XML的格式特點(diǎn)可知，XML文檔由節(jié)點(diǎn)和葉子組成，因此在模板設(shè)計(jì)時(shí)可分為基 本元素和復(fù)合元素，在編輯過程中可動(dòng)態(tài)加載這些模板，模板加載時(shí)，節(jié)點(diǎn)順序根據(jù)當(dāng)前的位置動(dòng)態(tài)重排，生成XML架構(gòu)。通過對這些基本元素和復(fù)合元素應(yīng)用國家頒布的 “最小基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集”，就可實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)代碼的標(biāo)準(zhǔn)化，為以后數(shù)據(jù)再利用的標(biāo)準(zhǔn)化提 取奠定良好的基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)的技術(shù)手段我國的電子病歷特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)化需要提取的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)是分布在敘述性文字中的，因此現(xiàn)有的書寫工具和編程方式很難滿足XML書寫和自

32、然敘述語言書寫混合的書寫模式 發(fā)電子病歷專用編輯器成為必然的選擇，也成為能否開發(fā)成功一個(gè)好的電子病歷系統(tǒng)的 核心技術(shù)。 Goodwill電子病歷平臺軟件專用編輯器是我們潛心研究多年的一個(gè)成果，它 在解決 XML和自然敘述語言混合書寫的同時(shí)，解決了中國醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時(shí)需要解決，開的諸多其他問題，如快捷性問題、圖形圖像標(biāo)注問題、表格制作問題等等。2.技術(shù)實(shí)現(xiàn)1.設(shè)計(jì)核心1.電子病歷的結(jié)構(gòu)化描述病歷的電子化首先要建立病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化描述。病歷信息有極其復(fù)雜的內(nèi) 容和結(jié)構(gòu)，如首頁、醫(yī)囑、各類檢查化驗(yàn)報(bào)告、病程記錄、護(hù)理記錄等等。其中 既有結(jié)構(gòu)化程度較高的內(nèi)容，也有大量描述性內(nèi)容，而且種類繁多、各專科

33、又有 不同的特點(diǎn)。同時(shí)，由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，病歷的結(jié)構(gòu)組成也會不斷發(fā)生變化。 電子病歷的結(jié)構(gòu)應(yīng)能夠保留歷史狀態(tài)、適應(yīng)發(fā)展變化、平衡結(jié)構(gòu)化與自由化需 求。同時(shí)將修改痕跡與病歷合并保存，保證病歷的原始性。病歷保存時(shí)，不但 保存內(nèi)容，同時(shí)保存版式。保證了病歷信息不失真。2.1.2.信息的集成方法（采用 web service方式集成）各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源，它們以各自業(yè)務(wù)為中心來管理某一方面的病人信息。電子病歷強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”的信息管理和服務(wù)（存儲、訪 問、備份、授權(quán)等），電子病歷系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)基于多廠商系統(tǒng)的以病人為中心的信息集成。為了保持電子病歷系統(tǒng)的相對獨(dú)立性和穩(wěn)定的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，GO

34、ODWILL 電子病歷系統(tǒng)具備開放的集成框架，采用XML技術(shù)，遵循HL7，能夠與不同廠商的 專有系統(tǒng)及專有信息結(jié)構(gòu)相連接。3.長期存儲體系提供如同紙張病案庫的病歷信息長期存儲是電子病歷系統(tǒng)的基本功能，為 此需要建立病歷數(shù)據(jù)的長期存儲和管理體系。長期存儲系統(tǒng)要解決病歷數(shù)據(jù)脫 離業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫后如何保持結(jié)構(gòu)的問題，允許不同時(shí)期的同類數(shù)據(jù)采用不同的結(jié) 構(gòu)。它的管理系統(tǒng)應(yīng)能夠支持病人信息累積式增加，支持病歷數(shù)據(jù)的備份和遷 移。XML技術(shù)的應(yīng)用，能讓病歷脫機(jī)存儲、在線調(diào)用、打包遷移，避免了采用 數(shù)據(jù)庫存儲的各種問題，如數(shù)據(jù)量越大速度越慢、無法脫機(jī)打包、遠(yuǎn)程共享傳 輸必須接收方有相同數(shù)據(jù)庫及結(jié)構(gòu)等。4.安全訪

35、問控制病歷的安全涉及病歷內(nèi)容的原始完整性保障、病歷訪問控制和不可否認(rèn) 性。病歷的原始完整性是指進(jìn)入到電子病歷系統(tǒng)中的病歷內(nèi)容不會被修改，或 者其修改能夠被系統(tǒng)所發(fā)現(xiàn)；病歷訪問控制指病歷內(nèi)容不會被未授權(quán)的用戶所 訪問，為了保護(hù)病人隱私，訪問控制應(yīng)能夠按病人和按病歷內(nèi)容分類進(jìn)行授 權(quán)；不可否認(rèn)性是指醫(yī)生不能否認(rèn)它所做過的醫(yī)療行為。5.基于 XML的結(jié)構(gòu)化編輯錄入在確定的病歷結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，針對病歷中的描述性內(nèi)容，定義一個(gè)基于XML的半結(jié)構(gòu)化編輯器。它能夠?qū)崿F(xiàn)在病歷結(jié)構(gòu)框架下的內(nèi)容導(dǎo)航，支持自由文本錄入，允許用戶定義專科病歷要求的交互式模板。2.1.6.生產(chǎn)病歷與科研病歷的一致性科研的基石是：基于準(zhǔn)確的

36、科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集上的，如果科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性上都不能 保證，那么科研就會變成空談。科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源：來源于臨床病歷的采集。現(xiàn)在國內(nèi)其它公司在采集上的困難是：為了展現(xiàn)自己的電子病歷系統(tǒng)采集的數(shù)據(jù)能夠用于科研，在 前期做了大量的結(jié)構(gòu)化工作，把結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)保存到數(shù)據(jù)庫中，而“由于沒有能力解決表格、圖像、分頁等病歷排版技術(shù)”，后期都不得不把前面的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移到WORD 或純文本中，讓醫(yī)生繼續(xù)處理，這又回到了非結(jié)構(gòu)化的病歷書寫模式中，最終形成的WORD 病歷是完整和真實(shí)的，但由于 WORD和純文本是非結(jié)構(gòu)化的，前期采集的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)在后期的非結(jié)構(gòu)化書寫模式中被修改、刪 除和新增的數(shù)據(jù)不能反饋回去，

37、導(dǎo)致大量的科研用的內(nèi)容數(shù)據(jù)和真實(shí)的病歷數(shù)據(jù)不一致，從而失去 了科研的基石。也就是說在醫(yī)生實(shí)際操作中，用于科研的病歷結(jié)構(gòu)化部分和病歷實(shí)際書寫是分割的，由于輸入重復(fù)和不方便性，致使醫(yī)生很自然放棄科研部分的數(shù)據(jù)輸入。嘉和電子病歷：由于很好的解決了病歷的結(jié)構(gòu)化采集與排版技術(shù)（此技術(shù)唯嘉和獨(dú)有） 有的科研數(shù)據(jù)和病歷數(shù)據(jù)一致。，保證了所2.電子病歷的安全規(guī)范1.使用者的身份認(rèn)證采用多級權(quán)限管理，用戶登錄采用各自不同的用戶名和密碼，配合可以使用 數(shù)字簽名的USB KEY進(jìn)行登錄認(rèn)證。2.病歷的訪問、修改權(quán)限控制采用三級檢診權(quán)限控制，以醫(yī)生級別為權(quán)限樹，對病歷內(nèi)容的各部分設(shè)置權(quán) 限，對病歷等的查看、修改、審核

38、、打印分設(shè)不同的管理；3.使用者的授權(quán)管理以醫(yī)生級別為權(quán)限樹，對系統(tǒng)使用權(quán)限分設(shè)不同的管理；同時(shí)采用動(dòng)態(tài)權(quán)限管理，對查房、值班及會診等特殊情況根據(jù)不同的職能賦 予權(quán)限；并可由上級醫(yī)生對下級醫(yī)生賦權(quán)，如主任出差時(shí)可賦于某個(gè)副主任在一段時(shí)間內(nèi)行使主任權(quán)限。2.2.4.用戶的標(biāo)識和數(shù)字簽名方法采用用戶名加密碼的傳統(tǒng)方式，配合由CA 認(rèn)證中心頒發(fā)的數(shù)字簽名卡（USB BEY），在登錄和查看、修改、存儲等時(shí)候進(jìn)行權(quán)限驗(yàn)證，并通過數(shù)字簽名卡中的 128 位加密算法對病歷的存儲進(jìn)行加密，對病歷的調(diào)用進(jìn)行解密。3.電子病歷的應(yīng)用規(guī)范建立與 GOODWIL電L 子病歷系統(tǒng)相適應(yīng)的醫(yī)療過程規(guī)范和病歷管理制度，包括

39、醫(yī)囑管理制度、病歷記錄及修改制度、計(jì)算機(jī)病歷打印制度等。規(guī)范由手工處理到電子化 處理病案的過渡過程。4.電子病歷數(shù)據(jù)元素和信息交換的標(biāo)準(zhǔn)病歷電子化的重要目的之一是實(shí)現(xiàn)院內(nèi)和院外的信息交換，GOODWILL 電子病歷系 統(tǒng)可以滿足臨床、遠(yuǎn)程醫(yī)療、管理、科研、教育、醫(yī)保、突發(fā)衛(wèi)生事件監(jiān)測、衛(wèi)生保健等等多方面的需求。信息的標(biāo)準(zhǔn)化是基礎(chǔ)。制定切實(shí)可行的電子病歷數(shù)據(jù)表達(dá)和信息交換的標(biāo)準(zhǔn)是電子病歷系統(tǒng)的重要內(nèi)容。嘉和美康公司的電子病歷系統(tǒng)采用XML技術(shù)，是 世界公認(rèn)的電子病歷數(shù)據(jù)表達(dá)和信息交換的標(biāo)準(zhǔn)。5.區(qū)域級信息共享隨著電子病歷應(yīng)用水平的不斷提高，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享電子病歷中信息的需求會 越來越頻繁。

40、要想達(dá)到這一目標(biāo)，我們不僅要從技術(shù)層面上解決如何共享，更要從管理層 面上解決共享的步驟和規(guī)范問題。XML技術(shù)能滿足交換和脫機(jī)使用的要求。病歷滿足脫機(jī)使用才能很好的實(shí)現(xiàn)未來交換 和傳輸?shù)男枨螅瑸閷黼娮硬v最終實(shí)現(xiàn)“個(gè)人健康記錄”奠定必要的信息轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)。6.遵循的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)說明1.HL7美國衛(wèi)生信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)（）美國衛(wèi)生信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)ealth Level Seven(簡稱 ) 是由美國國家準(zhǔn)（）批準(zhǔn)頒布實(shí)施的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)用儀器、設(shè)備數(shù)據(jù)信息傳輸，自年其版正式頒布以來，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，特別是醫(yī)院的影響力日益廣泛，目前在美國 采用此標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)已經(jīng)涉及政府相關(guān)部門，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司，醫(yī)療儀器、設(shè)

41、備 制造商和醫(yī)院住處系統(tǒng)集成商，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截止到年月，全美國有 余名會員，約有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和的醫(yī)用儀器、設(shè)備制造商采用此標(biāo)準(zhǔn)。 隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，的影響力已經(jīng)波及到了澳大利亞、加拿大、 中國、芬蘭、德國、日本、荷蘭、新西蘭、英國、印度、南非、韓國、臺灣等國家和地 區(qū)。中國也于年初建立了中國協(xié)作中心。2.6.2.標(biāo)準(zhǔn)化臨床診斷編碼(ICD,DRG)國際疾病分類(International Classiflcation of Disease， ICD) ，是根據(jù)疾病的 某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第十次修訂本疾病和有關(guān)健康問題的國

42、際統(tǒng)計(jì)分類，WHO 仍保留了ICD 的簡稱， 并被通稱為ICD-10 。DRG分類法 以 ICD-9-CM 代碼和 ICD-9 中并未包括的其他要素為基礎(chǔ)。ICD 代碼的分組是基于對治療、消費(fèi)和住院時(shí)間長短有影響的因素，如嚴(yán)重性、并發(fā)癥和治療類型。 所導(dǎo)致的分類相當(dāng)于按費(fèi)用分類，并在醫(yī)學(xué)上獲承認(rèn)。2.6.3.XMLXML代表 Extensible Markup Language（ eXtensible Markup Language的縮寫，意 為可擴(kuò)展的標(biāo)記語言）。XML是一套定義語義標(biāo)記的規(guī)則，這些標(biāo)記將文檔分成許多部件并對這些部件加以標(biāo)識。它也是元標(biāo)記語言，即定義了用于定義其他與特定領(lǐng)域有

43、關(guān) 的、語義的、結(jié)構(gòu)化的標(biāo)記語言的句法語言。HTML是設(shè)計(jì)用于Internet上和 Web頁面內(nèi)部的文檔格式。正如本書所敘述的，當(dāng)然也可以用在這些方面。但是XML具有更為廣泛的適用性。正如前面所討論的，可用XML于字處理器的保存文件的格式，可用于不同程序間的數(shù)據(jù)交換格式，可用作與Intranet模板一致化的工具，還可用作以人類可讀的形式保存數(shù)據(jù)的手段。2.6.4.SNOMED人類與獸類醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)語(The Systematized Nomenclature of Human andVeterinaryMedicine ， SNOMED，) 也稱為國際醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語全集，第3 版為 SNOMED國

44、際版 (SNOMED INTERNATIONAL。 )SNOMED 是部用于人、獸醫(yī)學(xué)的結(jié)構(gòu)化術(shù)語集和術(shù)語的分類。它的第一版發(fā)布于 1975 年， 1979 年發(fā)行的修訂版，稱之為SNOMED國際版。SNOMED 將人、獸醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的分類和編碼，使得原有的醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化， 為計(jì)算機(jī)處理奠定了基礎(chǔ)。標(biāo)準(zhǔn)化的、規(guī)范的應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語將有利于醫(yī)學(xué)信息共享和提 高醫(yī)療質(zhì)量。更重要的是，由于這些術(shù)語代碼擁有醫(yī)學(xué)知識表達(dá)的許多特征，又具開放式的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，還可以靈活地進(jìn)行搭配、組裝，以表達(dá)更為復(fù)雜的概念和關(guān)系，乃至合成新的術(shù)語， 所以它將適用于電子病歷，并支持專家系統(tǒng)。2.6.5.國家標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于印發(fā)十一五

45、時(shí)期廣州市信息化重大工程項(xiàng)目指南的通知， （穗信息化字2006 50號） ；衛(wèi)生部全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要（2003-2010 年） 。病歷書寫規(guī)范本系統(tǒng)設(shè)計(jì)須嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)軟件工程的標(biāo)準(zhǔn)，保證系統(tǒng)質(zhì)量，提供完整、準(zhǔn)確、詳細(xì)的 開發(fā)文檔資料，應(yīng)用設(shè)計(jì)符合國家及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和醫(yī)院自身的發(fā)展規(guī)劃，遵循現(xiàn)行的或即將發(fā)布的涉及電子病歷系統(tǒng)的國家法律法規(guī)。2.7.系統(tǒng)設(shè)計(jì)指標(biāo)1、系統(tǒng)所采用的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)是主流的大型關(guān)系型數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，可以采用 oracle 、sql 、db2 等主流數(shù)據(jù)庫2、采用多層次的面向?qū)ο蟮慕Y(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)，和具有中心式自動(dòng)更新維護(hù)功能的 C/A/S ，降低維護(hù)的復(fù)

46、雜性。3、系統(tǒng)集成方式采用Web Service，做到與醫(yī)院原有信息系統(tǒng)無縫連接，達(dá)到 HIS、LIS、PACS、電子病歷、手術(shù)麻醉系統(tǒng)高度融合的目的。4、所采用的技術(shù)路線和主要技術(shù)是目前主流技術(shù)，所采用的標(biāo)準(zhǔn)須滿足支持目前和將來可能出現(xiàn)的國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。如xml 技術(shù)、 web service 技 術(shù)等5、系統(tǒng)產(chǎn)生的電子病案及其它醫(yī)療文書具有與傳統(tǒng)紙張病案相同的完整性，具有可遷移性。能把整份病歷（包括病歷中的多媒體信息）轉(zhuǎn)換成某 種通用格式的文件，提供給醫(yī)生或病人。6、醫(yī)學(xué)知識庫是支持病歷書寫與質(zhì)量控制的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)要求已建立和積累了一定量的醫(yī)學(xué)知識庫，并能由用戶自行添加和完善醫(yī)

47、學(xué)知識庫。包括：模板庫：各專科的各類疾病的病歷模板庫。（近百家用戶，積累大量有價(jià)值的病歷模板）代碼庫：疾病編碼采用標(biāo)準(zhǔn)的ICD10 碼、手術(shù)代碼術(shù)語庫：各專科的醫(yī)學(xué)知識術(shù)語庫，需支持國際系統(tǒng)醫(yī)學(xué)術(shù)語全 集(SNOMED)7、預(yù)警庫：為醫(yī)院提供各種工作質(zhì)量控制點(diǎn)與病歷邏輯校驗(yàn)的知識庫。系統(tǒng)使用數(shù)據(jù)化、結(jié)構(gòu)化的書寫和存儲方式。采用XML 技術(shù)實(shí)現(xiàn)病歷的 電子化，對病歷信息包括信息的錄入、顯示和檢索等基于XML 技術(shù)進(jìn)行 處理。使非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)如入院病歷、手術(shù)記錄、出院記錄等各種記錄8、單，可按專科、專病種自定義的自由格式輸入，以結(jié)構(gòu)化形式保存，同時(shí)提供醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語的引用，為臨床醫(yī)療提供檢索、查詢、統(tǒng)

48、計(jì)分析和 輔助決策。9、系統(tǒng)具有完善的權(quán)限管理和安全控制機(jī)制。系統(tǒng)須動(dòng)態(tài)地根據(jù)時(shí)間和空間的變化，改變不同醫(yī)生的授權(quán)；能夠提供臨時(shí)授權(quán)機(jī)制，滿足會診和緊急事件處理需要。滿足同一用戶同一時(shí)刻具有多個(gè)角色的復(fù)雜權(quán)限解 析；可設(shè)置多種操作權(quán)限，并可將權(quán)限分配給不同的角色和用戶。有完善的共享與沖突解決方案：對特定病歷，允許特定人員進(jìn)行協(xié)同操作， 但是對于具有內(nèi)容書寫排他性的病歷特定部分排斥協(xié)同操作。10、在支持科研與教學(xué)方面，系統(tǒng)應(yīng)該提供靈活和強(qiáng)大的數(shù)據(jù)查詢功能，用 戶可以根據(jù)科研工作內(nèi)容的不同，靈活的設(shè)置查詢條件，軟件系統(tǒng)必須能夠根據(jù)查詢條件非常快速地從大量病歷中檢索出滿足查詢條件的病歷和病歷中的數(shù)據(jù)

49、。用戶可以將查詢出的科研數(shù)據(jù)導(dǎo)出為Excel 文件。系統(tǒng)應(yīng)該提供對常用統(tǒng)計(jì)軟件的接口，可以導(dǎo)出為SPSS和 SAS軟件可以識別 的數(shù)據(jù)文件。11、文書書寫支持所見即所得的編輯方式，不需要由專業(yè)IT 人員去調(diào)整打印 輸出，病歷的格式、版式、內(nèi)容便于調(diào)整以滿足醫(yī)院需求變化。12、痕跡保留應(yīng)與病歷一體化存儲，保證病歷數(shù)據(jù)與修改痕跡數(shù)據(jù)的一致 性，避免由于數(shù)據(jù)庫崩潰導(dǎo)致痕跡信息的丟失。13、系統(tǒng)具備病歷結(jié)構(gòu)分層粒度無限細(xì)化能力，病歷數(shù)據(jù)的存儲處理、使 用，不對病歷信息結(jié)構(gòu)造成影響，導(dǎo)致信息失真。2.8.系統(tǒng)設(shè)計(jì)原則1.前瞻性、先進(jìn)性原則系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和所采用的技術(shù)具備前瞻性和先進(jìn)性，已經(jīng)充分考慮到由于醫(yī)院

50、業(yè)務(wù)發(fā)展所帶來的海量數(shù)據(jù)處理，采用分布式存儲、增量備份方式，確保病歷30-50 年內(nèi)在線查詢，保證醫(yī)院未來 年可以滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)作對整個(gè)系統(tǒng)的需求。2.實(shí)時(shí)性原則采用數(shù)據(jù)庫存儲與文件服務(wù)存儲雙項(xiàng)存儲。數(shù)據(jù)庫保證數(shù)據(jù)檢索的速度，文件服務(wù)存儲方便分5部式存儲保證系統(tǒng)的應(yīng)用性和實(shí)時(shí)性3.可靠性原則系統(tǒng)設(shè)計(jì)和軟件編程使用容錯(cuò)技術(shù)，滿足醫(yī)院中使用人員水平參差不齊的復(fù)雜現(xiàn)狀。軟件熱備份和容錯(cuò)技術(shù)，數(shù)據(jù)庫實(shí)時(shí)分布復(fù)制和熱備份，確保意外情況發(fā)生時(shí)系統(tǒng)運(yùn)作的連續(xù)性，資料的 準(zhǔn)確性和完整性。4.易維護(hù)性原則電子病歷系統(tǒng)的核心是病歷書寫部分，系統(tǒng)專門開發(fā)了電子病歷編輯器，集模板制作、病歷書寫、病歷修改為一體。編輯器

51、操作簡單快捷、對于醫(yī)生來講，就好象操作word 一樣方便。模板維 護(hù)完全采用前臺修改方式，維護(hù)不需要改動(dòng)數(shù)據(jù)庫和程序。流程方面可以完全模型化。5.擴(kuò)充性、開放性原則系統(tǒng)支持業(yè)界通用的標(biāo)準(zhǔn)平臺和協(xié)議，支持HL7 標(biāo)準(zhǔn)，提供HL7 標(biāo)準(zhǔn)接口，以便進(jìn)行系統(tǒng)集成和系統(tǒng)資料交換。6.安全性原則系統(tǒng)中所有的重要操作留有痕跡，以規(guī)范管理。按照每個(gè)用戶所在的崗位和所需完成的業(yè)務(wù)， 由系統(tǒng)管理員分配權(quán)限，每個(gè)用戶只能看到本人所允許和應(yīng)該看到的信息。7.經(jīng)濟(jì)性原則系統(tǒng)可以分步實(shí)施全數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)，在需要的時(shí)候擴(kuò)展信息平臺處理能力。先建設(shè)一個(gè) 功能合適的平臺，在運(yùn)行過程中根據(jù)業(yè)務(wù)的增加逐步擴(kuò)大臨床信息系統(tǒng)的功能

52、8.無縫集成和平穩(wěn)過渡原則采用業(yè)界最先進(jìn)的web service集成方式，保證系統(tǒng)無縫集成9.易操作性原則系統(tǒng)人機(jī)界面友好、直觀、清楚、統(tǒng)一，提供模板工具供用戶選擇，免去繁瑣費(fèi)時(shí)的手工輸 入，既簡化操作，提高軟件的可用性，同時(shí)又保證資料的一致性10.數(shù)據(jù)一致性支持一致性數(shù)據(jù)模型，保證數(shù)據(jù)的一致性，完整性。3.可控型三級質(zhì)控體系建立嘉和電子病歷平臺，為用戶提供了可控型三級質(zhì)控體系，包括了醫(yī)生自評、臨床科室終末質(zhì) 控、院級環(huán)節(jié)質(zhì)控。全過程質(zhì)量管理管理型電子病歷系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)是全過程醫(yī)療質(zhì)量管理，質(zhì)量管理經(jīng)歷了傳統(tǒng)質(zhì)量管理階段、 質(zhì)量檢驗(yàn)階段、統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制階段、全面質(zhì)量管理階段等四個(gè)階段，全過程質(zhì)量

53、管理創(chuàng)造于二十世 紀(jì)七十年代的日本，九十年代末期我國衛(wèi)生界開始應(yīng)用于醫(yī)院管理，是目前大多數(shù)醫(yī)院的應(yīng)用的管 理辦法。全過程醫(yī)療質(zhì)量管理充分體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的現(xiàn)代管理原則，它是對醫(yī)療服務(wù)工作的全 過程，對醫(yī)療服務(wù)的每一項(xiàng)操作、每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，把影響質(zhì)量的問題控制在最低 允許限度，力爭取得最好的醫(yī)療效果和最高的公眾滿意度。我國 1980 年成立全國醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)會，1989 年衛(wèi)生部下發(fā)了關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知，近年來衛(wèi)生部及各省市衛(wèi)生廳先后下發(fā)了醫(yī)院評價(jià)指南 、 綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理要求愈來愈趨于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。以“病歷質(zhì)量”管理為核心的基礎(chǔ)質(zhì)量管理

54、“病歷質(zhì)量”實(shí)現(xiàn)了包含“事先”“環(huán)節(jié)”“事后”的初步計(jì)算機(jī)化的全程質(zhì)控管理體系，把衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范(試行 )標(biāo)注和中醫(yī)、中西醫(yī) 結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行 )標(biāo)準(zhǔn)中的“病歷書寫時(shí)間規(guī)范”、“病歷書寫要求和內(nèi)容”及“病案流轉(zhuǎn)規(guī)范”等以計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)流程形式得以在醫(yī)院實(shí)施與應(yīng)用。由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)時(shí)式、快捷功 能特性，改進(jìn)了病歷質(zhì)量管理的流程很好的實(shí)現(xiàn)了三級質(zhì)控功能。“病歷質(zhì)量”主要集中體現(xiàn)在如下兩個(gè)方面：計(jì)算機(jī)化“病歷”規(guī)范質(zhì)控通過軟件技術(shù)手段，基本杜絕了患者基本信息不一致、字跡潦草等以往手工病歷常見的錯(cuò)誤。同時(shí) 實(shí)現(xiàn)了以下基本質(zhì)控功能：1時(shí)限監(jiān)控功能：如入院記錄在

55、入院24 小時(shí)完成、首次病程記錄入院8 小時(shí)完成等這些規(guī)范 中規(guī)定的時(shí)限要求，時(shí)限監(jiān)控項(xiàng)目會隨著醫(yī)囑執(zhí)行的進(jìn)程相應(yīng)的動(dòng)態(tài)產(chǎn)生（如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、搶救、出院與死亡等）。2必須書寫項(xiàng)目監(jiān)控功能：根據(jù)醫(yī)囑觸發(fā)產(chǎn)生的一些項(xiàng)目，如“腰穿”等，將產(chǎn)生相應(yīng)的“操作 病程記錄”、會診將產(chǎn)生“會診記錄”等，這些項(xiàng)目沒有時(shí)限上的要求，但是有項(xiàng)目上必須存在的 要求。3書寫頻次的監(jiān)控功能：根據(jù)患者病情變化，如“病危”、“病重”、“病情穩(wěn)定”、“慢性病 情”等，將產(chǎn)生不同書寫頻次要求。還要一些規(guī)范中規(guī)定的如：上級醫(yī)師查房、階段小結(jié)等， 都有書寫頻次上的要求。 4）初級內(nèi)容邏輯檢查的監(jiān)控功能：如性別，及其他有規(guī)律的檢查（如小

56、孩有婚育史等）。5修改痕跡保留6手動(dòng)環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查評分7自動(dòng)評分與質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算機(jī)化質(zhì)控流程管理1）環(huán)節(jié)質(zhì)控：減少環(huán)節(jié)差錯(cuò)2三級質(zhì)控：通過主管醫(yī)師科室質(zhì)控醫(yī)院質(zhì)控；護(hù)士護(hù)士長護(hù)理部3三級查房：主治（副）主任醫(yī)師查房科主任行政查房4三級檢診：住院醫(yī)師上級醫(yī)師主任醫(yī)師以“病歷質(zhì)量”為核心的管理系統(tǒng)主要采用“監(jiān)控”為手段，而沒有達(dá)到“醫(yī)療質(zhì)量”為核心的水 平，屬于“醫(yī)療質(zhì)量管理型系統(tǒng)”的初級醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)。以“醫(yī)療質(zhì)量”管理為核心的全面質(zhì)量管理“醫(yī)療質(zhì)量”管理為核心，以強(qiáng)大的臨床醫(yī)療規(guī)則知識庫為后盾，以完善的“醫(yī)療事務(wù)”為主 線，通過必要的計(jì)算機(jī)技術(shù)手段和醫(yī)療事務(wù)管理規(guī)則，以“醫(yī)療規(guī)則”為主要手段

57、，“事前”引導(dǎo) 和糾正偏離醫(yī)療規(guī)則行為；以“監(jiān)控”為“事后”輔助手段，從而有效保證醫(yī)療質(zhì)量管理。通過 “標(biāo)準(zhǔn)檢查改進(jìn)”不斷循環(huán)“智能”完善和補(bǔ)充“醫(yī)療規(guī)則”，從而形成一套醫(yī)療質(zhì)量智能管 理體系。有效的“醫(yī)療規(guī)則”應(yīng)用提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)，對偏離“醫(yī)療規(guī)則”的實(shí)現(xiàn)自動(dòng) 報(bào)警。關(guān)鍵核心的部分是事務(wù)模型、醫(yī)療事務(wù)管理規(guī)則模型、考核模型的建立。數(shù)據(jù)模型建立醫(yī)療質(zhì)量智能管理信息系統(tǒng)需要一個(gè)強(qiáng)大的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來支持，建立科學(xué)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、建 立合適的數(shù)據(jù)模型，對醫(yī)療事務(wù)管理規(guī)則的正確實(shí)施具有重要的意義，同時(shí)，數(shù)據(jù)模型的建立，也與軟件可以實(shí)現(xiàn)的功能有密切的關(guān)系。不同數(shù)據(jù)模型決定著系統(tǒng)的擴(kuò)展能力及智

58、能醫(yī)療事務(wù)管理規(guī) 則學(xué)習(xí)的能力。因此，科學(xué)的數(shù)據(jù)模型的建立，有著非常重要的意義。通過規(guī)范化完成診斷字典、手術(shù)字典、醫(yī)囑字典、鑒別診斷知識庫、診療計(jì)劃知識庫、癥狀庫、體征庫等基本術(shù)語在管理領(lǐng)域應(yīng)用的數(shù)據(jù)模型，同時(shí)兼顧國內(nèi)和國外通用的標(biāo)準(zhǔn)，滿足將來基本術(shù)語 交換擴(kuò)展需求。醫(yī)療事務(wù)管理規(guī)則模型建立醫(yī)療事務(wù)管理規(guī)則模型，是系統(tǒng)運(yùn)行的“核心”，是驅(qū)動(dòng)智能化管理的源動(dòng)力，模型采用面向事務(wù)和面向?qū)ο蠓椒ǎ瑧?yīng)用抽象模型定義規(guī)則的“觸發(fā)條件”“規(guī)則處理（規(guī)則自學(xué)習(xí)定義） 關(guān)事件觸發(fā)”流程，按照面向?qū)ο蟮睦^承性，給予在各個(gè)業(yè)務(wù)規(guī)則的具體實(shí)現(xiàn)，形成一個(gè)可操作，”“相可配置的醫(yī)療事務(wù)管理規(guī)則模型池。考核模型建立考核模

59、型是管理系統(tǒng)運(yùn)行結(jié)果的直接表現(xiàn)，良好的考核模型能夠展現(xiàn)對管理提供準(zhǔn)確到位的數(shù)據(jù)，體現(xiàn)管理的指標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度。圖 2 以“醫(yī)療質(zhì)量”管理為核心的全面質(zhì)量管理流程草圖 可控型是全面質(zhì)量管理的保證手段可控型是指在實(shí)施全面質(zhì)量管理時(shí)，背離核心規(guī)則要求的操作是不允許的，同時(shí)核心規(guī)則的定義和 配置是簡單靈活的，可以方便的與現(xiàn)有管理手段和醫(yī)療需求相適應(yīng)，可控型在實(shí)際系統(tǒng)應(yīng)用中有很 多的表現(xiàn)，下面就以病歷文書書寫中必點(diǎn)項(xiàng)目為例說明：圖 3病歷書寫必點(diǎn)項(xiàng)目病歷文書作為一種有法律效力的文書，記錄著醫(yī)師的診療行為過程，在電子病歷系統(tǒng)中，模板 是一種規(guī)范文書書寫和提高病歷書寫速度的主要手段，模板中往往設(shè)置有很多默認(rèn)的一些

60、選項(xiàng)，對 于對診斷有鑒別意義的癥狀、伴隨癥狀、既往史、體格檢查項(xiàng)目，即使是采用默認(rèn)設(shè)置的值，也必 須點(diǎn)擊確認(rèn)，從而表示這些項(xiàng)目是認(rèn)真處理過的，否則病歷將不能提交完成，通過這種機(jī)制對醫(yī)療 行為有了提醒作用，從而有利于提高醫(yī)療質(zhì)量。對于不同的專科，不同的特定病種，這種醫(yī)療行為可以根據(jù)需要靈活設(shè)置。六、GoodWILL電子病歷平臺系統(tǒng)存儲框架1、電子病歷數(shù)據(jù)的特點(diǎn)（ 1）電子病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容涉及廣泛電子病歷數(shù)據(jù)目前包含：病案首頁、住院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、知情同意書、出院記錄、死亡記錄、入院情況介紹表、一般護(hù)理記錄、危重護(hù)理記錄、體溫 單等，還可包括醫(yī)技圖文報(bào)告。等等。總之和醫(yī)療相關(guān)的文書