1、國立醫電子病歷系統 建設方案院目錄一、國立醫院信息化現狀簡析1.醫院簡介：2.現有系統醫院很重視醫療信息化的建設，目前醫院在信息化系統主要有HIS 、LIS 、PACS 、財務系統等。HIS 長沙長信，和醫院合作開發的LIS 是北京智方的 PACS 是天健的 財務是用友的在硬件網絡方面建設，醫院也是大力投入。 集團化的模式有其獨特性：主院和分院之間是租用的裸光纖主干千兆，千兆或百兆到桌面HIS 是每個分院有一個服務器，分院服務器的部分數據實時同步到集團服務器二、嘉和美康公司優勢分析1.公司介紹北京嘉和美康信息技術有限公司，地處上地高科技園區，注冊資金1010 萬人民幣，隸屬于嘉和科技集團。現有

2、員工120 余人。主要業務為自主研發、銷售臨床信息管理系統，范圍涉及醫院各 個臨床科室。嘉和科技集團在廣州、上海、濟南、南京、福州、合肥、南昌、蘭州、成都等城市設有辦事處，擁有遍布全國各省市的分銷商網絡。嘉和科技集團長期代理美國GE 的 MARQUETTE心電診斷類 ( 含監護儀 ) 產品。 2001 年集團營業額飛速增長，達到5000 多萬人民幣， 2002 年超過 7000 萬，2003 年達億元。嘉和美康信息技術有限公司醫療信息研發部門在上地信息產業基地，既擁有軟件研發的博士和 碩士，又有長期從事臨床工作的專業醫生以及具有豐富的醫院管理經驗的管理人才。在醫技信息管 理系統的研發方面，取得

3、了較大的成就（如全國首家推出心電信息系統）；通過整合社會資源，公司在電子病歷的產品化方面快速進步，推出了Goodwill 電子病歷平臺軟件，并在數家大型醫院實 施、使用，受到醫院及信息化專家的贊賞和高度評價。設備信息的采集、傳輸技術和電子病歷平臺技術的結合，使公司有能力在醫院的臨床信息化建 設中提供整體的解決方案，可以幫助醫院避免重復投資和減少信息孤島。在信息化飛速發展的今天，我公司將會不斷的研發出新的產品，為醫院的信息化建設做出更多 的貢獻。2.杰出的技術研發隊伍Goodwill電子病歷平臺及臨床信息系統是我公司CTO陳聯忠先生領導的電子病歷工作組年多研發的成果。自2000 年以來，陳先生利

4、用其發明的電子病歷專用編輯器和廣州軍區總醫院6合作，在軍字一號HIS 平臺上為部隊系統開發電子病歷系統，是國內較早從事這個領域開發、擁有軟件分析師資格證書的高級人才。2003 年開發成功的電子病歷系統版本已通過了軍隊專家評審， 在軍隊近百家醫院進行了推廣，2005 獲得軍隊科技進步一等獎， 是目前軍隊指定的全軍推廣使用的電子病歷產品。2005 年以來，陳聯忠所帶領的工作組在總結以往經驗的基礎上，針對快捷性和規范性相 統一的原則，對電子病歷進行了升級，重新設計了工作流程，針對地方醫院的特點，在臨床信 息系統（如PACS、LIS 及 ECG信息系統，醫囑等）的集成，書寫的快捷性和規范性相統一等方

5、面做了大量的改進。目前，該系統的書寫速度明顯提高，調用臨床檢驗檢查信息更加方便快捷；更進一步，在XML的文件結構上實現了動態分層，并在標準化方面做了重大改進。結合北京嘉和公司的設備信息入網技術和多年開發醫技科室信息系統（手術麻醉信息系統、電生理信息系統和ICU/CCU 信息系統等）的豐富的技術積累，在總結了大量的臨床信息系統研發經驗基礎上，我們開發出了相對完整的Goodwill電子病歷平臺及臨床信息系統（），功 能更加全面、實用。3.成功案例嘉和美康信息技術公司重點案例：電子病歷版用戶：解放軍總醫院（ 301 醫院）第四軍醫大學附屬西京醫院上海長征醫院上海長海醫院上海同濟醫院上海東方肝膽醫院北

6、京大學附屬第三醫院煙臺毓璜頂醫院廣東省第二人民醫院承德醫學院附屬醫院齊齊哈爾市第一醫院宜興市人民醫院天津醫科大學第二醫院吉林醫學院附屬醫院廣州醫學院第二附屬醫院山東威海市立醫院電子病歷版部分用戶：廣州軍區廣州總醫院北京軍區251 醫院沈陽軍區總醫院北京軍區306 醫院海南海軍425 醫院廣西南寧303 醫院南京軍區南京總醫院武警廣東總隊醫院廣州軍區武漢總醫院安徽蚌埠123 醫院解放軍第八醫院解放軍 161 醫院廈門市第二醫院廣東省公安邊防總隊醫院沈陽北方醫院白求恩和平醫院廣東省第二人民醫院成都軍區324 醫院解放軍 323 醫院沈陽軍區334 醫院解放軍 254 醫院第三軍醫大學新橋醫院第三軍

7、醫大學大坪醫院解放軍 97 醫院昆明軍區總醫院沈陽軍區210 醫院廣西視光中心焦作市五官醫院蒙陰縣人民醫院岳陽市二人民醫院農四師七十二團醫院無錫市第一人民醫院兒童醫院中國人民解放軍第醫院中國人民解放軍第五醫院連云港市第一人民醫院西安航天總醫院。心電信息系統用戶：安貞醫院佛山市第一人民醫院廣州軍區總醫院西南醫院福州軍區總醫院廣東省中醫院無錫市中醫院解放軍 301 醫院江門市中心醫院中山市人民醫院三、GoodWill 全面解決方案1.解決方案方案一、全面建設電子病歷系統，包括門診醫生站、門診護士站、住院醫生站、住院護士站、科 室質控站、全院質控站、會診系統、隨訪系統、醫技工作站、電子病案室、科研統

8、計系統、核心管理查詢系統等，全面建設了臨床醫療信息系統，結合HIS、PACS、LIS 等系統，立體的 實現了全院信息化、數字化。目前我公司的臨床信息化系統模塊功能是全國最全最先進的。通過本公司專有的Web Service接口系統，接入現有的HIS 、PACS 、LIS 等所有需要接口的系統，其中門診醫生站護士站和住院醫生站護士站的醫囑部分采用界面集成的方式，在我們的醫生站護士站上，內嵌入現有HIS 的醫囑界面，做到單點登錄，同屏操作，醫護一體化操 作界面。這個方案最大的優勢是，不涉及醫囑的操作與改動，不會改動HIS 的數據庫，對藥品信 息、費用信息、庫存信息都不會影響，不會對現有流程進行太大改

9、變，不會因此引起不必要的麻煩，造成現在系統出錯或癱瘓，以免影響醫院正常業務的運行。且在做接口時簡單易操 作，實施時間短。方案二、功能模塊同方案一。只是在醫生工作站和護士工作站都采用我公司的醫囑界面。在接口方面與方案一不同的是，需要接口所有的醫囑信息、費用信息、藥品信息、患者 信息、庫存信息等。這個方案缺點是，費用較高、工作量大、會改動HIS 的數據庫，對藥品信息、費用信息、庫存信息都會影響，會對現有流程進行較大改變，會因此引起不必要的麻煩，嚴重的可能造 成現在系統出錯或癱瘓，影響醫院正常業務的運行。且在做接口時工作量大，實施時間長。架構建設方案我公司電子病歷系統采用C/A/S 架構，對于醫院現

10、在這種特殊的網絡結構，共有中心醫院和南北兩個分院，采用我公司的C/A/S 架構和我公司特有的分布式存儲，正好可以最佳的解決永久實時在線、無需同步。且無論多大的數據壓力和存儲壓力都不會對系統的速度帶來影 響，如有需要只需增加中間服務器和存儲就可以解決。這是其它的架構所不能實現的，也是 我公司電子病歷的優點。2.獨特的結構化電子病歷采集存儲整合平臺采用基于MQ( 消息隊列技術) 的分布式、 Remoting通訊機制開發的中間件技術，實現分布 式的 3 層或多層架構(MQ和業務層可分離) 。采用多層架構交互層業務層中間件數據庫， 真正的多層架構；其功能模塊可以動態加載，是一個以信息機制為基礎的，以結

11、構化采集為方法的信息平臺；并進行統一存儲，形成電子病案室。特點與作用：所見即所得編輯方式，可在病歷中隨意插入圖庫、檢查結果、復雜表格、自定義結構化模版?結構化錄入，是手工書寫速度的七倍以上?實現三級檢診、痕跡保留、電子簽名、加密存儲傳輸?實時病歷質量控制，實時的用藥監控、網絡化病歷質量監控?支持套打、續打、清潔打印、局部選擇打印?領先的 XML技術，不依賴任何數據庫，可打包帶走、脫機共享?強大完善的接口技術，可無縫連接HIS、 PACS 、LIS 、心電、麻醉、導管、護理等系 統?所有的其它系統的信息，如醫囑、PACS 、 LIS 、病理、護理等所有信息，并脫機打包 存儲，就如同現在的紙張病案

12、管理，因而不會因為其它系統出現問題而影響病案的管理和科研的數據利用。并使數字化科研統計真正的成為了現實。?快速的結構化病歷查詢檢索功能，七萬份病歷檢索速度只需要一分鐘。3. 以時間軸為導向的門診住院醫生工作站，醫護同屏一體化操作醫生工作站是醫院醫療信息中心系統的核心模塊，它結合醫生和護士日常的工作，以時 間為軸，以醫囑和電子病歷為中心全面展開，將醫院醫療中心系統的各個組成部分有機的連接起來，是作為臨床醫療信息系統事務處理的一個重要標志。界面采用醫護一體，這樣可以最大程度滿足醫護之間的溝通和借鑒。一體化的操作界面可 以減少醫護切換工作時，頻繁的開關界面。使醫護工作更加便捷簡單。而其中全結構化的模

13、板病歷信息錄入、智能的醫囑處理及知識索引的完善解決，是醫院醫療系統得以順利實施的關鍵。醫生使用此系統可以處理手工業務的大部分事務，也可實時了解 病人病情和治療情況、檢驗檢查數據，還可以參考類似病案進行輔助診斷，從而極大的提高工 作效率。同時，系統在避免醫生書寫病歷的疏忽、錯誤、遺漏等易發生法律糾紛的常見問題上 進行了深入研究，能夠及時對醫生進行必要的提示，大大避免了醫療事故發生的幾率。內容包括：結構化采集的所有電子病歷醫療文書：如病歷、病程、護理記錄、手術記錄、會診記錄等 等；所有文書的結構化，既可提高醫生工作效率，又能提高病歷質量，并為將來的科研統計提供了準確的數據。以時間為軸的醫囑信息：按

14、時間順序記錄所有醫療事件，并可按時間軸的變化對比分析不同時間內不同醫囑所產生的治療效果和變化。如患者用了青霉素后檢查結果有何不同，護理記錄中又相應的體溫、脈搏有什么變化？臨床醫技系統的全面整合：無紙化申請單，結構化醫技報告，使醫技報告能成為科研統計 的內容之一，并將醫技產生的各種結果傳送并展現給醫生工作站，節約了原來紙張 傳送的麻煩，節約了時間，并可給醫生的對醫技系統設備采集的信息進行進一步的分析（如對多次血常規紅細胞數結果的曲線分析，不正常時自動提示），結合醫囑內 容的病歷內容（如紫素化療后，血紅細胞的多次檢驗結果曲線分析），是醫生臨床診 療的重要幫手。有效提高診療水平，提高醫生工作效率。提

15、供了豐富的知識庫：提供了如用藥禁忌、法律文書、診療規范、病歷書寫規范、護理規范等多種的知識庫，并可引用，在出現錯誤時還會智能提示，為醫護人員在工作時 大量提高了工作效率，并有效防止不該發生的錯誤發生。4.以醫療護理為中心的門診住院護士工作站以醫療護理為中心的護士工作站平臺，是醫院信息系統的一個關鍵平臺。本系統以護理為中心，可 完美處理護士日常事務（如護理記錄、三測表等），對病人每天發生的各種情況進行收集整理，并 通過網絡傳送給其它系統利用，一切信息都通過網絡流通，避免了護士進行大量文字轉抄工作。特點與作用：(1)各種護理單據的生成，如三測單曲線自動繪制，操作者只需輸入準確的數據，系統將自 動生

16、成準確的三測單曲線。(2)提供完整的結構化護理病歷，書寫快捷、規范。(3)護理病歷與護理單據作為病案一部份，醫生可隨時查看，了解病人護理信息；與病案一同 參與護理質控，并由病案室進行歸檔。(4)護士工作站與醫技科室的信息共享，可實時了解醫技報告的反饋情況。5.以臨床醫療為中心的醫技工作站醫技工作站是處理醫技科室的日常工作，根據病區從網上發來的檢查申請單，并可看到患者相 關的病歷資料，為醫技醫生輔助檢查，做了相關應的檢查后，填寫結構化的檢查報告單，并通過計算機網絡發回病區。取代了醫技科室原有的手工模式工作，并由于采用結構化的報告回傳，為臨床科研提供了有效的作用。功能特點替代原有的手工工作模式；?

17、和醫生工作站接口，實現同醫生工作站的信息互聯，信息共享；醫技醫生可以隨時查看患者的病歷及護理信息，為準確的檢查和診斷提供有用的幫助；?更快捷更方便的完成醫技科室工作，節約醫技醫生時間；?提供更加準確標準的醫技信息，有效的避免出現差錯；?方便患者就診，節約患者時間，患者可以省去以前手工模式下的幾次來回劃價和來 回取等結果的時間。?實現同門診掛號收費接口，實現信息互聯，解決費用修改增加等問題；?同藥品庫房的信息互聯，可以隨時查看相關信息。?實現電腦統計報表，各科室可以隨時統計出科室及個人等的相關工作量及運營情 況，幫助相關領導進一步決策。6.科研查詢系統（結構化病歷統計查詢）病歷作為醫院的財富，它

18、的價值體現在“長期、大量”的病歷信息作為醫療科研的數據基 礎。結構化后的病歷，可以通過強大的數據檢索查詢功能滿足醫生臨床、科研和教學對病案的 檢索要求，具有較高的科研價值；可以對海量病歷數據查詢和知識挖掘，還可以為醫療智能決 策提供支持。 目前我公司電子病歷系統的結構化技術和存儲方式在國內屬于絕對領先地位。結合電子病案室功能，記錄患者整個在院過程中的所有記錄，包括病案首頁、醫囑信 息、護理信息、病理信息、檢查檢驗信息等，打包壓縮單獨存儲，且在需要病案作為科研 統計數據分析時，從需要的信息中過濾得到自己想要的病歷，實現了真正的電子病歷數字 化科研查詢。7.醫療質量控制系統建立了三級質控體系，由醫

19、生自評、臨床科室終末評分、質控科抽查組成。實現病歷實時 在線控制與自動質控相結合，減少病歷書寫缺陷，提高病歷質量。結合計算機技術采集、加 工、傳輸和存儲病歷錄入過程的實時信息，從多方位、多途徑、多環節的數據錄入過程質量控制入手，實現了病歷質量控制系統。該系統的建立，彌補了病歷誤填、標準掌握不準等質量缺陷，及時糾正了病案首頁錄入過程的數據偏差，有效提高了病案首頁原始數據的準確性和完整 性。系統建立了二條質量控制線：一條是過程控制線。包括二部分， 一部分是針對人工輸入數據的各個環節進行分層內容核查；另一部分是針對具有邏輯關系的數據進行邏輯關系核查。第二條是反饋控制線。由質控部門進行質量考評，將考評

20、信息反饋給相應的數據采集點 及時補充修改。四、GWILL電子病歷系統建設達到的目標1.信息共享以患者為中心，以時間為軸線，圍繞患者就醫全過程，詳細、完整的收集所有臨床數據。工作人員在任何時間、任何地點都能隨時隨地檢索相關信息。病人信息的傳遞將 直接受惠于此。為醫療、科研、教學、衛生保健、和醫療保險提供診療信息交換、查詢，實現數據 共享。便于發展遠程醫療和遠程教學。2.規范醫療服務臨床路徑 (Clinical Pathway)是醫生、護士和其他專業人員針對診斷或手術所做出 最適當、有順序性和時間性的照顧計劃，減少康復延遲與資源浪費，服務對象將獲得最佳照顧質量。GOODWILL 體現臨床路徑等規范

21、化服務概念，減少臨床誤操作，提高工作效 率和計劃性，達到規范醫療服務的目的。3.提高醫療質量質量管理的路徑和關鍵質控點：診斷質量路徑；治療質量路徑；輔助檢查質量路 徑；處置質量路徑；病案質量路徑；標本管理路徑。臨床路徑：通過治療標準化的方式 來規范醫療，實現臨床作業層信息交換自動化推進先進的管理模式。系統采集到可靠、全面、實時的數據，借助數據挖掘技術及時有效地幫助醫生做出決策和修改策略，從而詮釋和修正醫院管理理念，幫助醫院取得未來的競爭優勢。4.量化資源管理，提高管理水平通過量化資源管理，提高醫院的臨床醫療管理水平。幫助醫院推進ISO9000 系列質 量標準，改進組織整體業績。通過電子病歷，G

22、OODWILL可監控和統計醫護人員的工作量，對比病人就醫過程進行全過程細化分解，直到質量過程的最基本單元。從最小單元 的質量問題進行研究改進。建立實時控制模式，確立標準，衡量成效，糾正偏差，及時 預警。5.促進知識管理，支持臨床科研GOODWILL 可作為一個知識轉化器，把操作層面的專家知識轉化成為更加明晰和容易 被人獲取的形式。將非系統化的、易于丟失的知識轉化成為編碼化的、可以整理的知識 資產。在臨床專業知識管理方面將得到完整的體現。系統提供的知識庫功能，可以幫助醫院方便的形成并且積累自己的醫療知識資源，從而不斷提高醫療和科研水平。統計顯示，80% 的臨床科研基礎數據來自住院病歷，而 GOO

23、DWILL為臨床教學、科研提供了多種快捷信息檢索方式，如隨機查詢、疾病記錄檢 索、疾病分類統計等，實現了醫院病案管理現代化。6.提高效率：能使醫院工作流程最優化，優化流程是數字化醫院最重要的運行機制。傳統的手工作業 工作流程環節多、周期長，通道狹窄，經常發生工作的延誤和堵塞。電子病歷系統的運 用能徹底改造作業流程，管理部門、工作人員借助信息技術相互溝通，交流靈活，減少 了環節，提高了效率，從根本上實現了“把時間還給醫生、護士，把醫生、護士還給病 人”的目的。醫院病歷管理規范化，結束以往的“天書”時代，使輸出的病歷甲級率達到100% ；醫學知識的智能表達，幫助提高醫生的診療水平；全結構化電子病歷

24、的運用，大幅加快了病歷的錄入速度，是原來手工書寫的7 倍以上，減少了醫生的手工勞動和重復勞動，全面大幅提高醫生工作效率；簡化患者就診流程，減少患者在院內來回走動以領取檢查檢驗結果和排隊劃價的時間；智能化的即時提示，及時提示醫生的日常工作，防止因為記錄錯誤或記錄不全等原因造 成的醫療糾紛；智能化的用藥監測，對醫生醫囑進行智能的用藥，對藥品用法、用量、開停時間、禁忌 等智能的提示，避免醫生因失誤造成醫療糾紛；遵循遁證醫學，標準化診療流程，實現醫療智能化、無紙化，全面提高醫療質量；建立數據倉庫，提供病歷內容的精準統計分析，為醫院取得更多科研成果提供有效的工 具。7.效益分析：1)經濟效益：直接經濟效

25、益：通過結構化的電子病歷系統，可以把患者的各種就診信息全部記錄，并輸入光盤給患者帶走。包括各種檢查、檢驗結果（CT、彩超等）、醫生診斷、手術記錄等，患者可以在家中查看，也可以 在其他醫院查看；考慮成本問題，光盤可以出售的形式賣給患者。提供臨床路徑工具，優化住院流程，促進醫院臨床路徑的形成。在不增加病 床、不改變住院流程的情況下，提高病床周轉率，從而使醫院獲得更大的利潤；由于智能電子病歷系統提供了智能的用藥監控功能，因此要求藥廠藥商提供準 確的數字化藥品信息，我公司給醫院一套可以自行出售的藥品信息數字化錄入程 序，醫院可自行出售給所有藥廠藥商或收取一定金額的年費；間接經濟效益：節約管理成本：GO

26、ODWILL 系統引入最先進的管理理念，結合先進的技術，開發了一系列高 效、安全的管理功能模塊，協助醫院管理在實用化、標準化、高效化等各方面得到進一步提升。節約物質成本：GOODWILL 系統延長資料保存時限并且節約了保存空間，省卻 紙張等辦公消耗品，類如影像學資料等需要昂貴膠片的數據存儲可以使用光盤替 代，大幅降低了成本。節約人力成本：GOODWILL 系統減少低級勞動的人數和強度（遞送檢驗單據和結 果等）的同時，有助于減少高級醫療勞動的強度（例如醫生助手功能），提高工作效率，避免差錯。2)社會效益：為患者提供最大可能的方便，協助醫院提供全面、系統的醫療服務。系統間 的互連、醫保防疫接口的實

27、現等，在更高的層次上，保障了病人和醫院的共同 利益。維護醫患雙方的權益。GOODWILL 系統完善的安全體系，提供最詳盡的原始 資料，使得在醫患糾紛中最大的保障雙方的利益。在加快醫療進程的同時，提高醫院聲譽及其社會地位。整合醫院網站，患者可以通過網絡，在任何地方都可以查看自己的檢查檢驗 等病歷信息；患者可以帶走屬于自己的數字信息的電子病歷，可以在家中查看，也可以在 其他的醫院查看；使醫院管理模式現代化，傳統的手工作業工作流程環節多、周期長，通道狹 窄，經常發生工作的延誤和堵塞。電子病歷系統的運用能徹底改造作業流程， 管理部門、工作人員借助信息技術相互溝通，交流靈活，減少了不必要的環 節，提高了

28、效率；使醫院信息文化氛圍濃厚，提高醫院的社會上的聲譽和口碑，從而爭取更多的患者來醫院就診；五、GoodWILL電子病歷平臺系統架構?系統采用 .Net C# 語言開發。?采用 C/S 架構?支持 Oracle,MS SQLServer、DB2 、CACHE 等主流數據庫。可根據醫院情況配置。?采用基于MQ(消息隊列技術) 的分布式、 Remoting 通訊機制開發的中間件技術實現分布式 的 3 層或多層架構(MQ 和業務層可分離) 。本系統采用多層架構交互層業務層中間件數據庫，可采用N 層架構。?集成的動態模塊加載平臺，既實現了功能模塊的動態擴充，同時實現單點登陸。?平臺消息機制，實現信息及時

29、傳遞。?客戶端免裝數據庫驅動，平臺采用必要時連接數據庫機制( 此技術可同時滿足無限移動查房不穩定連接應用) ，中間件服務器采用數據庫連接池技術數) ，最大效率使用數據庫有限的資源。( 可配置使用數據庫的連接1.系統設計理念研究的基礎準則作為一種平臺, 實現以“病人為核心”的臨床應用，它收集的信息包括病人的自然信 息、社會信息、醫囑、收費、檢驗、檢查、麻醉、心電、病歷等，其中自然信息、社會信息、醫囑、收費部分已經在HIS 系統中處理，檢驗、檢查、麻醉、心電等，只要醫院 上了相應的系統，通過接口可提取集成使用。因此臨床信息系統建設的關鍵難點在于病歷采集即病歷書寫病歷作為醫院的財富，其價值在于“長期

30、、大量”的臨床數據積累為醫學研究和醫 學資料整理的提供了基礎。不同的科研項目要求能夠從病歷中獲取到所需的內容，因此 病歷中對醫學科研有用的數據都應該以標識的方式保存下來。在現實中，隨著軟件開發 技術的更新和軟件開發商的新舊更替，醫院也在不斷的更新軟件廠商和數據庫平臺。現 有的經驗和教訓表明由于架構和設計上的差異，往往造成現有數據遷移的困難，造成大 量資料的丟失，如果電子病歷系統的建設沒能很好的解決這個問題，那么它就失去了基 石。病歷要達到這個目標，就是要不依賴于任何一種開發語言，任何一種數據庫，完全以 XML來描述，并以 XML格式來保存。只有這樣，醫務人員才能從病歷提取所需的資料， 采用恰當

31、數據挖掘工具或數據倉庫進行統計分析。病歷是數據基礎，科研分析是病歷的后續應用，這一基本思想在電子病歷研究中不應忽略或錯位。設計的基本思想根據 XML的格式特點可知，XML文檔由節點和葉子組成，因此在模板設計時可分為基 本元素和復合元素，在編輯過程中可動態加載這些模板，模板加載時，節點順序根據當前的位置動態重排，生成XML架構。通過對這些基本元素和復合元素應用國家頒布的 “最小基礎數據集”，就可實現基礎數據代碼的標準化，為以后數據再利用的標準化提 取奠定良好的基礎。實現的技術手段我國的電子病歷特點是結構化需要提取的醫學數據是分布在敘述性文字中的，因此現有的書寫工具和編程方式很難滿足XML書寫和自

32、然敘述語言書寫混合的書寫模式 發電子病歷專用編輯器成為必然的選擇，也成為能否開發成功一個好的電子病歷系統的 核心技術。 Goodwill電子病歷平臺軟件專用編輯器是我們潛心研究多年的一個成果，它 在解決 XML和自然敘述語言混合書寫的同時，解決了中國醫務人員書寫病歷時需要解決，開的諸多其他問題，如快捷性問題、圖形圖像標注問題、表格制作問題等等。2.技術實現1.設計核心1.電子病歷的結構化描述病歷的電子化首先要建立病歷內容的結構化描述。病歷信息有極其復雜的內 容和結構，如首頁、醫囑、各類檢查化驗報告、病程記錄、護理記錄等等。其中 既有結構化程度較高的內容，也有大量描述性內容，而且種類繁多、各專科

33、又有 不同的特點。同時，由于醫學的不斷發展，病歷的結構組成也會不斷發生變化。 電子病歷的結構應能夠保留歷史狀態、適應發展變化、平衡結構化與自由化需 求。同時將修改痕跡與病歷合并保存，保證病歷的原始性。病歷保存時，不但 保存內容，同時保存版式。保證了病歷信息不失真。2.1.2.信息的集成方法（采用 web service方式集成）各類臨床信息系統是電子病歷的信息源，它們以各自業務為中心來管理某一方面的病人信息。電子病歷強調“以病人為中心”的信息管理和服務（存儲、訪 問、備份、授權等），電子病歷系統要實現基于多廠商系統的以病人為中心的信息集成。為了保持電子病歷系統的相對獨立性和穩定的系統結構，GO

34、ODWILL 電子病歷系統具備開放的集成框架，采用XML技術，遵循HL7，能夠與不同廠商的 專有系統及專有信息結構相連接。3.長期存儲體系提供如同紙張病案庫的病歷信息長期存儲是電子病歷系統的基本功能，為 此需要建立病歷數據的長期存儲和管理體系。長期存儲系統要解決病歷數據脫 離業務數據庫后如何保持結構的問題，允許不同時期的同類數據采用不同的結 構。它的管理系統應能夠支持病人信息累積式增加，支持病歷數據的備份和遷 移。XML技術的應用，能讓病歷脫機存儲、在線調用、打包遷移，避免了采用 數據庫存儲的各種問題，如數據量越大速度越慢、無法脫機打包、遠程共享傳 輸必須接收方有相同數據庫及結構等。4.安全訪

35、問控制病歷的安全涉及病歷內容的原始完整性保障、病歷訪問控制和不可否認 性。病歷的原始完整性是指進入到電子病歷系統中的病歷內容不會被修改，或 者其修改能夠被系統所發現；病歷訪問控制指病歷內容不會被未授權的用戶所 訪問，為了保護病人隱私，訪問控制應能夠按病人和按病歷內容分類進行授 權；不可否認性是指醫生不能否認它所做過的醫療行為。5.基于 XML的結構化編輯錄入在確定的病歷結構基礎上，針對病歷中的描述性內容，定義一個基于XML的半結構化編輯器。它能夠實現在病歷結構框架下的內容導航，支持自由文本錄入，允許用戶定義專科病歷要求的交互式模板。2.1.6.生產病歷與科研病歷的一致性科研的基石是：基于準確的

36、科研基礎數據采集上的，如果科研基礎數據采集的準確性上都不能 保證，那么科研就會變成空談。科研基礎數據來源：來源于臨床病歷的采集。現在國內其它公司在采集上的困難是：為了展現自己的電子病歷系統采集的數據能夠用于科研，在 前期做了大量的結構化工作，把結構化的數據保存到數據庫中，而“由于沒有能力解決表格、圖像、分頁等病歷排版技術”，后期都不得不把前面的結構化數據轉移到WORD 或純文本中，讓醫生繼續處理，這又回到了非結構化的病歷書寫模式中，最終形成的WORD 病歷是完整和真實的，但由于 WORD和純文本是非結構化的，前期采集的結構化數據在后期的非結構化書寫模式中被修改、刪 除和新增的數據不能反饋回去，

37、導致大量的科研用的內容數據和真實的病歷數據不一致，從而失去 了科研的基石。也就是說在醫生實際操作中，用于科研的病歷結構化部分和病歷實際書寫是分割的，由于輸入重復和不方便性，致使醫生很自然放棄科研部分的數據輸入。嘉和電子病歷：由于很好的解決了病歷的結構化采集與排版技術（此技術唯嘉和獨有） 有的科研數據和病歷數據一致。，保證了所2.電子病歷的安全規范1.使用者的身份認證采用多級權限管理，用戶登錄采用各自不同的用戶名和密碼，配合可以使用 數字簽名的USB KEY進行登錄認證。2.病歷的訪問、修改權限控制采用三級檢診權限控制，以醫生級別為權限樹，對病歷內容的各部分設置權 限，對病歷等的查看、修改、審核

38、、打印分設不同的管理；3.使用者的授權管理以醫生級別為權限樹，對系統使用權限分設不同的管理；同時采用動態權限管理，對查房、值班及會診等特殊情況根據不同的職能賦 予權限；并可由上級醫生對下級醫生賦權，如主任出差時可賦于某個副主任在一段時間內行使主任權限。2.2.4.用戶的標識和數字簽名方法采用用戶名加密碼的傳統方式，配合由CA 認證中心頒發的數字簽名卡（USB BEY），在登錄和查看、修改、存儲等時候進行權限驗證，并通過數字簽名卡中的 128 位加密算法對病歷的存儲進行加密，對病歷的調用進行解密。3.電子病歷的應用規范建立與 GOODWIL電L 子病歷系統相適應的醫療過程規范和病歷管理制度，包括

39、醫囑管理制度、病歷記錄及修改制度、計算機病歷打印制度等。規范由手工處理到電子化 處理病案的過渡過程。4.電子病歷數據元素和信息交換的標準病歷電子化的重要目的之一是實現院內和院外的信息交換，GOODWILL 電子病歷系 統可以滿足臨床、遠程醫療、管理、科研、教育、醫保、突發衛生事件監測、衛生保健等等多方面的需求。信息的標準化是基礎。制定切實可行的電子病歷數據表達和信息交換的標準是電子病歷系統的重要內容。嘉和美康公司的電子病歷系統采用XML技術，是 世界公認的電子病歷數據表達和信息交換的標準。5.區域級信息共享隨著電子病歷應用水平的不斷提高，不同醫療機構之間共享電子病歷中信息的需求會 越來越頻繁。

40、要想達到這一目標，我們不僅要從技術層面上解決如何共享，更要從管理層 面上解決共享的步驟和規范問題。XML技術能滿足交換和脫機使用的要求。病歷滿足脫機使用才能很好的實現未來交換 和傳輸的需求，為將來電子病歷最終實現“個人健康記錄”奠定必要的信息轉移基礎。6.遵循的相關標準說明1.HL7美國衛生信息傳輸標準（）美國衛生信息傳輸標準ealth Level Seven(簡稱 ) 是由美國國家準（）批準頒布實施的醫療衛生機構及醫用儀器、設備數據信息傳輸，自年其版正式頒布以來，在醫療衛生機構，特別是醫院的影響力日益廣泛，目前在美國 采用此標準的機構已經涉及政府相關部門，醫療服務機構，保險公司，醫療儀器、設

41、備 制造商和醫院住處系統集成商，據不完全統計，截止到年月，全美國有 余名會員，約有的醫療機構和的醫用儀器、設備制造商采用此標準。 隨著計算機網絡技術的應用和發展，的影響力已經波及到了澳大利亞、加拿大、 中國、芬蘭、德國、日本、荷蘭、新西蘭、英國、印度、南非、韓國、臺灣等國家和地 區。中國也于年初建立了中國協作中心。2.6.2.標準化臨床診斷編碼(ICD,DRG)國際疾病分類(International Classiflcation of Disease， ICD) ，是根據疾病的 某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。目前全世界通用的是第十次修訂本疾病和有關健康問題的國

42、際統計分類，WHO 仍保留了ICD 的簡稱， 并被通稱為ICD-10 。DRG分類法 以 ICD-9-CM 代碼和 ICD-9 中并未包括的其他要素為基礎。ICD 代碼的分組是基于對治療、消費和住院時間長短有影響的因素，如嚴重性、并發癥和治療類型。 所導致的分類相當于按費用分類，并在醫學上獲承認。2.6.3.XMLXML代表 Extensible Markup Language（ eXtensible Markup Language的縮寫，意 為可擴展的標記語言）。XML是一套定義語義標記的規則，這些標記將文檔分成許多部件并對這些部件加以標識。它也是元標記語言，即定義了用于定義其他與特定領域有

43、關 的、語義的、結構化的標記語言的句法語言。HTML是設計用于Internet上和 Web頁面內部的文檔格式。正如本書所敘述的，當然也可以用在這些方面。但是XML具有更為廣泛的適用性。正如前面所討論的，可用XML于字處理器的保存文件的格式，可用于不同程序間的數據交換格式，可用作與Intranet模板一致化的工具，還可用作以人類可讀的形式保存數據的手段。2.6.4.SNOMED人類與獸類醫學系統術語(The Systematized Nomenclature of Human andVeterinaryMedicine ， SNOMED，) 也稱為國際醫學規范術語全集，第3 版為 SNOMED國

44、際版 (SNOMED INTERNATIONAL。 )SNOMED 是部用于人、獸醫學的結構化術語集和術語的分類。它的第一版發布于 1975 年， 1979 年發行的修訂版，稱之為SNOMED國際版。SNOMED 將人、獸醫學術語進行結構化的分類和編碼，使得原有的醫學術語標準化， 為計算機處理奠定了基礎。標準化的、規范的應用醫學術語將有利于醫學信息共享和提 高醫療質量。更重要的是，由于這些術語代碼擁有醫學知識表達的許多特征，又具開放式的數據結構，還可以靈活地進行搭配、組裝，以表達更為復雜的概念和關系，乃至合成新的術語， 所以它將適用于電子病歷，并支持專家系統。2.6.5.國家標準關于印發十一五

45、時期廣州市信息化重大工程項目指南的通知， （穗信息化字2006 50號） ；衛生部全國衛生信息化發展規劃綱要（2003-2010 年） 。病歷書寫規范本系統設計須嚴格執行國家有關軟件工程的標準，保證系統質量，提供完整、準確、詳細的 開發文檔資料，應用設計符合國家及醫療衛生行業的相關標準、規范和醫院自身的發展規劃，遵循現行的或即將發布的涉及電子病歷系統的國家法律法規。2.7.系統設計指標1、系統所采用的數據庫系統是主流的大型關系型數據庫管理系統，可以采用 oracle 、sql 、db2 等主流數據庫2、采用多層次的面向對象的結構化設計，和具有中心式自動更新維護功能的 C/A/S ，降低維護的復

46、雜性。3、系統集成方式采用Web Service，做到與醫院原有信息系統無縫連接，達到 HIS、LIS、PACS、電子病歷、手術麻醉系統高度融合的目的。4、所采用的技術路線和主要技術是目前主流技術，所采用的標準須滿足支持目前和將來可能出現的國家或行業標準。如xml 技術、 web service 技 術等5、系統產生的電子病案及其它醫療文書具有與傳統紙張病案相同的完整性，具有可遷移性。能把整份病歷（包括病歷中的多媒體信息）轉換成某 種通用格式的文件，提供給醫生或病人。6、醫學知識庫是支持病歷書寫與質量控制的醫學基礎知識數據庫，系統要求已建立和積累了一定量的醫學知識庫，并能由用戶自行添加和完善醫

47、學知識庫。包括：模板庫：各專科的各類疾病的病歷模板庫。（近百家用戶，積累大量有價值的病歷模板）代碼庫：疾病編碼采用標準的ICD10 碼、手術代碼術語庫：各專科的醫學知識術語庫，需支持國際系統醫學術語全 集(SNOMED)7、預警庫：為醫院提供各種工作質量控制點與病歷邏輯校驗的知識庫。系統使用數據化、結構化的書寫和存儲方式。采用XML 技術實現病歷的 電子化，對病歷信息包括信息的錄入、顯示和檢索等基于XML 技術進行 處理。使非結構化數據如入院病歷、手術記錄、出院記錄等各種記錄8、單，可按專科、專病種自定義的自由格式輸入，以結構化形式保存，同時提供醫學規范術語的引用，為臨床醫療提供檢索、查詢、統

48、計分析和 輔助決策。9、系統具有完善的權限管理和安全控制機制。系統須動態地根據時間和空間的變化，改變不同醫生的授權；能夠提供臨時授權機制，滿足會診和緊急事件處理需要。滿足同一用戶同一時刻具有多個角色的復雜權限解 析；可設置多種操作權限，并可將權限分配給不同的角色和用戶。有完善的共享與沖突解決方案：對特定病歷，允許特定人員進行協同操作， 但是對于具有內容書寫排他性的病歷特定部分排斥協同操作。10、在支持科研與教學方面，系統應該提供靈活和強大的數據查詢功能，用 戶可以根據科研工作內容的不同，靈活的設置查詢條件，軟件系統必須能夠根據查詢條件非常快速地從大量病歷中檢索出滿足查詢條件的病歷和病歷中的數據

49、。用戶可以將查詢出的科研數據導出為Excel 文件。系統應該提供對常用統計軟件的接口，可以導出為SPSS和 SAS軟件可以識別 的數據文件。11、文書書寫支持所見即所得的編輯方式，不需要由專業IT 人員去調整打印 輸出，病歷的格式、版式、內容便于調整以滿足醫院需求變化。12、痕跡保留應與病歷一體化存儲，保證病歷數據與修改痕跡數據的一致 性，避免由于數據庫崩潰導致痕跡信息的丟失。13、系統具備病歷結構分層粒度無限細化能力，病歷數據的存儲處理、使 用，不對病歷信息結構造成影響，導致信息失真。2.8.系統設計原則1.前瞻性、先進性原則系統的設計和所采用的技術具備前瞻性和先進性，已經充分考慮到由于醫院

50、業務發展所帶來的海量數據處理，采用分布式存儲、增量備份方式，確保病歷30-50 年內在線查詢，保證醫院未來 年可以滿足醫院業務運作對整個系統的需求。2.實時性原則采用數據庫存儲與文件服務存儲雙項存儲。數據庫保證數據檢索的速度，文件服務存儲方便分5部式存儲保證系統的應用性和實時性3.可靠性原則系統設計和軟件編程使用容錯技術，滿足醫院中使用人員水平參差不齊的復雜現狀。軟件熱備份和容錯技術，數據庫實時分布復制和熱備份，確保意外情況發生時系統運作的連續性，資料的 準確性和完整性。4.易維護性原則電子病歷系統的核心是病歷書寫部分，系統專門開發了電子病歷編輯器，集模板制作、病歷書寫、病歷修改為一體。編輯器

51、操作簡單快捷、對于醫生來講，就好象操作word 一樣方便。模板維 護完全采用前臺修改方式，維護不需要改動數據庫和程序。流程方面可以完全模型化。5.擴充性、開放性原則系統支持業界通用的標準平臺和協議，支持HL7 標準，提供HL7 標準接口，以便進行系統集成和系統資料交換。6.安全性原則系統中所有的重要操作留有痕跡，以規范管理。按照每個用戶所在的崗位和所需完成的業務， 由系統管理員分配權限，每個用戶只能看到本人所允許和應該看到的信息。7.經濟性原則系統可以分步實施全數字化醫院信息系統，在需要的時候擴展信息平臺處理能力。先建設一個 功能合適的平臺，在運行過程中根據業務的增加逐步擴大臨床信息系統的功能

52、8.無縫集成和平穩過渡原則采用業界最先進的web service集成方式，保證系統無縫集成9.易操作性原則系統人機界面友好、直觀、清楚、統一，提供模板工具供用戶選擇，免去繁瑣費時的手工輸 入，既簡化操作，提高軟件的可用性，同時又保證資料的一致性10.數據一致性支持一致性數據模型，保證數據的一致性，完整性。3.可控型三級質控體系建立嘉和電子病歷平臺，為用戶提供了可控型三級質控體系，包括了醫生自評、臨床科室終末質 控、院級環節質控。全過程質量管理管理型電子病歷系統的理論基礎是全過程醫療質量管理，質量管理經歷了傳統質量管理階段、 質量檢驗階段、統計質量控制階段、全面質量管理階段等四個階段，全過程質量

53、管理創造于二十世 紀七十年代的日本，九十年代末期我國衛生界開始應用于醫院管理，是目前大多數醫院的應用的管 理辦法。全過程醫療質量管理充分體現了“預防為主”的現代管理原則，它是對醫療服務工作的全 過程，對醫療服務的每一項操作、每一個環節進行嚴格的質量控制，把影響質量的問題控制在最低 允許限度，力爭取得最好的醫療效果和最高的公眾滿意度。我國 1980 年成立全國醫療質量管理學會，1989 年衛生部下發了關于實施醫院分級管理的通知，近年來衛生部及各省市衛生廳先后下發了醫院評價指南 、 綜合醫院評價標準及實施細則，使醫院的醫療質量管理要求愈來愈趨于規范化、標準化。以“病歷質量”管理為核心的基礎質量管理

54、“病歷質量”實現了包含“事先”“環節”“事后”的初步計算機化的全程質控管理體系，把衛生部和國家中醫藥管理局聯合下發的病歷書寫基本規范(試行 )標注和中醫、中西醫 結合病歷書寫基本規范(試行 )標準中的“病歷書寫時間規范”、“病歷書寫要求和內容”及“病案流轉規范”等以計算機軟件系統流程形式得以在醫院實施與應用。由于計算機網絡時式、快捷功 能特性，改進了病歷質量管理的流程很好的實現了三級質控功能。“病歷質量”主要集中體現在如下兩個方面：計算機化“病歷”規范質控通過軟件技術手段，基本杜絕了患者基本信息不一致、字跡潦草等以往手工病歷常見的錯誤。同時 實現了以下基本質控功能：1時限監控功能：如入院記錄在

55、入院24 小時完成、首次病程記錄入院8 小時完成等這些規范 中規定的時限要求，時限監控項目會隨著醫囑執行的進程相應的動態產生（如轉科、手術、搶救、出院與死亡等）。2必須書寫項目監控功能：根據醫囑觸發產生的一些項目，如“腰穿”等，將產生相應的“操作 病程記錄”、會診將產生“會診記錄”等，這些項目沒有時限上的要求，但是有項目上必須存在的 要求。3書寫頻次的監控功能：根據患者病情變化，如“病危”、“病重”、“病情穩定”、“慢性病 情”等，將產生不同書寫頻次要求。還要一些規范中規定的如：上級醫師查房、階段小結等， 都有書寫頻次上的要求。 4）初級內容邏輯檢查的監控功能：如性別，及其他有規律的檢查（如小

56、孩有婚育史等）。5修改痕跡保留6手動環節質控抽查評分7自動評分與質控統計分析計算機化質控流程管理1）環節質控：減少環節差錯2三級質控：通過主管醫師科室質控醫院質控；護士護士長護理部3三級查房：主治（副）主任醫師查房科主任行政查房4三級檢診：住院醫師上級醫師主任醫師以“病歷質量”為核心的管理系統主要采用“監控”為手段，而沒有達到“醫療質量”為核心的水 平，屬于“醫療質量管理型系統”的初級醫療質量管理系統。以“醫療質量”管理為核心的全面質量管理“醫療質量”管理為核心，以強大的臨床醫療規則知識庫為后盾，以完善的“醫療事務”為主 線，通過必要的計算機技術手段和醫療事務管理規則，以“醫療規則”為主要手段

57、，“事前”引導 和糾正偏離醫療規則行為；以“監控”為“事后”輔助手段，從而有效保證醫療質量管理。通過 “標準檢查改進”不斷循環“智能”完善和補充“醫療規則”，從而形成一套醫療質量智能管 理體系。有效的“醫療規則”應用提高醫療質量，減少醫療差錯，對偏離“醫療規則”的實現自動 報警。關鍵核心的部分是事務模型、醫療事務管理規則模型、考核模型的建立。數據模型建立醫療質量智能管理信息系統需要一個強大的標準規范的基礎數據來支持，建立科學的數據結構、建 立合適的數據模型，對醫療事務管理規則的正確實施具有重要的意義，同時，數據模型的建立，也與軟件可以實現的功能有密切的關系。不同數據模型決定著系統的擴展能力及智

58、能醫療事務管理規 則學習的能力。因此，科學的數據模型的建立，有著非常重要的意義。通過規范化完成診斷字典、手術字典、醫囑字典、鑒別診斷知識庫、診療計劃知識庫、癥狀庫、體征庫等基本術語在管理領域應用的數據模型，同時兼顧國內和國外通用的標準，滿足將來基本術語 交換擴展需求。醫療事務管理規則模型建立醫療事務管理規則模型，是系統運行的“核心”，是驅動智能化管理的源動力，模型采用面向事務和面向對象方法，應用抽象模型定義規則的“觸發條件”“規則處理（規則自學習定義） 關事件觸發”流程，按照面向對象的繼承性，給予在各個業務規則的具體實現，形成一個可操作，”“相可配置的醫療事務管理規則模型池。考核模型建立考核模

59、型是管理系統運行結果的直接表現，良好的考核模型能夠展現對管理提供準確到位的數據，體現管理的指標實現程度。圖 2 以“醫療質量”管理為核心的全面質量管理流程草圖 可控型是全面質量管理的保證手段可控型是指在實施全面質量管理時，背離核心規則要求的操作是不允許的，同時核心規則的定義和 配置是簡單靈活的，可以方便的與現有管理手段和醫療需求相適應，可控型在實際系統應用中有很 多的表現，下面就以病歷文書書寫中必點項目為例說明：圖 3病歷書寫必點項目病歷文書作為一種有法律效力的文書，記錄著醫師的診療行為過程，在電子病歷系統中，模板 是一種規范文書書寫和提高病歷書寫速度的主要手段，模板中往往設置有很多默認的一些

60、選項，對 于對診斷有鑒別意義的癥狀、伴隨癥狀、既往史、體格檢查項目，即使是采用默認設置的值，也必 須點擊確認，從而表示這些項目是認真處理過的，否則病歷將不能提交完成，通過這種機制對醫療 行為有了提醒作用，從而有利于提高醫療質量。對于不同的專科，不同的特定病種，這種醫療行為可以根據需要靈活設置。六、GoodWILL電子病歷平臺系統存儲框架1、電子病歷數據的特點（ 1）電子病歷數據內容涉及廣泛電子病歷數據目前包含：病案首頁、住院病歷、病程記錄、手術記錄、會診記錄、知情同意書、出院記錄、死亡記錄、入院情況介紹表、一般護理記錄、危重護理記錄、體溫 單等，還可包括醫技圖文報告。等等。總之和醫療相關的文書