1、JCI評審準備策略酈忠作者單位：310016浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院葉志弘1徐玉斕1趙彩蓮1戴曉娜1何超通訊作者：何超310016浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院摘要本文介紹邵逸夫醫(yī)院順利通過美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合委員會國際部醫(yī)院評審的準備策略。編制基于 JCI標準的質(zhì)量管理體系文件是評審準備工作的起點，但執(zhí)行制度/流程是重點和難點，需全員參與，在開展各項工作時要具藝術(shù)性和創(chuàng)造性。建立不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決 問題并持續(xù)質(zhì)量改進的自我評估機制，創(chuàng)建與國情、院情相結(jié)合的科學化、系統(tǒng)化、規(guī)范化 的醫(yī)院質(zhì)量管理新體系。關(guān)鍵詞準備策略 培訓 自我評估基于美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（ Joi nt Commi

2、ssion In ternatio nal，以下簡稱JCI）醫(yī)院評審標準，建立科學化、系統(tǒng)化、規(guī)范化的醫(yī)院質(zhì)量管理新體系，是一項艱難而長期 的工作，需全員參與，在開展各項工作時要具藝術(shù)性和創(chuàng)造性。JCI突出的是精細化管理，用具體、明確、可操作的量化標準，取代籠統(tǒng)、模糊的管理要求，改變經(jīng)驗式的管理模式；將量化標準滲透到病人服務(wù)和管理的各個環(huán)節(jié)，使無形的管理變成有形的管理。檢查關(guān)注的絕非是文件、臺賬甚至醫(yī)院的硬件建設(shè)上，而是注重醫(yī)院的制度建設(shè)、質(zhì)量的持續(xù)改進和病 人的安全，特別是對意外事件的分析以防患于未然2。只有結(jié)合我國國情、法律、文化、醫(yī)療行業(yè)特點和院情，做認真、細致、深入、扌L實的培訓、貫標

3、和實施工作，才能使JCI標準的應(yīng)用取得良好的實效和發(fā)揮應(yīng)有的作用，才能順利通過JCI評審。現(xiàn)就我院歷時三年多的JCI評審準備的策略介紹如下：一、構(gòu)建JCI標準管理組織框架（一） 質(zhì)量改進和安全委員會體系建立高效的醫(yī)院質(zhì)量改進和安全組織，由院長直接領(lǐng)導下的全院性質(zhì)量改進委員會、制度委員會和安全委員會，下設(shè)由分管副院長領(lǐng)導的臨床、醫(yī)技、護理部門的分支委員會和設(shè)JCI標準的計劃、施、實驗室、放射安全分支委員會。全院性委員會制定符合國情、院情和監(jiān)督JCI評審準備行動計劃的JCI評審戰(zhàn)略的順利實施。意外事件、質(zhì)量檢查結(jié)果制度及工作流程，確立全院性質(zhì)量改進重點和質(zhì)量監(jiān)控指標, 執(zhí)行，全面推進整個醫(yī)院質(zhì)量改

4、進和病人安全活動，全方位保證 質(zhì)量改進和安全分支委員會組織相關(guān)部門進行持續(xù)質(zhì)量改進項目、 等的討論， 協(xié)調(diào)解決各項質(zhì)量和安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問題， 促進全院性質(zhì)量改進和病人安全計 劃、相關(guān)制度的落實。（二） 負責具體事務(wù)的工作小組和機構(gòu) 31JCI/ 質(zhì)量管理辦公室成立專門的辦公室以負責 JCI 標準的研究和 JCI 評審的先期準備， 了解標準中對于醫(yī)院 結(jié)構(gòu)、 流程和結(jié)果的要求， 協(xié)調(diào)全院性質(zhì)量改進和 JCI 評審準備工作， 協(xié)調(diào)基于 JCI 標準的 全院性制度和跨部門制度和工作流程的制定，指導相關(guān)部門建立符合 JCI 標準的文件體系， 匯編 JCI 檢查模擬問題。 承擔 JCI 日常工作， 制

5、定階段性 JCI 準備的行動計劃， 并追蹤計劃、 制度實施落實情況和階段性工作總結(jié)。 參與醫(yī)院各級質(zhì)量改進和安全委員會會議， 并監(jiān)督委 員會提出的改進措施的落實情況。 根據(jù)全院性質(zhì)量監(jiān)測指標收集和分析資料， 提出改進建議， 并上報相應(yīng)的質(zhì)量改進委員會。 設(shè)計和組織質(zhì)量改進和 JCI 相關(guān)性的教育培訓， 幫助各部門 員工熟悉評審準備過程。 及時與醫(yī)院領(lǐng)導、 各部門負責人和相關(guān)員工進行質(zhì)量改進和 JCI 準 備方面的信息交流，保持良好的工作關(guān)系。聯(lián)系和安排評審咨詢、模擬檢查和正式檢查等具 體事項，及時把評審機構(gòu)的最新信息提供給相關(guān)科室和人員。2 JCI 功能小組成立 11 個 JCI 功能小組，吸

6、收衷心擁護和支持 JCI 和持續(xù)質(zhì)量改進的員工加入相應(yīng)的 小組。制定小組活動計劃，就相關(guān) JCI 標準進行定期評估，參與相關(guān)制度的制定，定期向 JCI 小組長會議匯報準備情況和遇到的困難， 保持與 JCI 辦公室的交流， 配合和促進醫(yī)院 JCI 評審準備各階段戰(zhàn)略部署的實施。3 JCI 協(xié)調(diào)員臨床、醫(yī)技、護理和后勤各部門分設(shè)一位 JCI 協(xié)調(diào)員。在本部門負責人的支持和員工的 配合下 , 協(xié)助部門負責人在本部門內(nèi)的各種質(zhì)量、安全活動和 JCI 相關(guān)的員工教育培訓 , 使 部門內(nèi)的各項工作和員工的行為持續(xù)地符合 JCI 標準和達到全員參與的目的。二、制定切實可行的制度、計劃制度 / 流程是 JCI

7、 評審的起點， 制定切實可行的制度 /流程是通向到達 JCI 標準的行動指南， 明晰、合理的制度 /流程是被員工廣泛認可、接受和擁戴的必備條件。 JCI 標準告訴“要做什 么”，但不告訴“怎么做”，首先組織深入學習和研究 JCI 標準，深刻理解 JCI 標準內(nèi)涵；其 次找出醫(yī)院現(xiàn)行運作與 JCI標準間的差距；再次根據(jù) JCI標準要求和國家、地方法律和法規(guī)， 立足于醫(yī)院實際，適應(yīng)我國特定國情和文化并按醫(yī)院功能和任務(wù)進行制度/流程的編制。每項JCI標準和測量要素都須有相匹配的制度/流程，使病人服務(wù)、藥品管理、感染控制、醫(yī)院運作、財務(wù)管理、設(shè)施安全管理、人力資源管理等如何為病人提供安全和高質(zhì)量服務(wù)都

8、有章 可循 , 體現(xiàn)制度化管理。三、深入細致的培訓工作書面文檔不能作為JCI標準符合的評分依據(jù) ，要求員工“做你所說”，要理解 JCI標準 涵義和制度精神并付諸實施，成為自覺行為。整個評審過程僅10左右時間用于文檔檢查，而是通過與員工的直接訪談了解制度/流程在整個醫(yī)院實施的一致性和穩(wěn)定性5 ，評審過程中即使發(fā)現(xiàn)只有一個部門甚至是一個員工未按制度/流程執(zhí)行，都被認為不符合。在培訓舉措上，必須求真務(wù)實，注重實效。強化全員培訓，通過科室組織學習、重點和特殊制度全院性 集中培訓、 JCI 辦公室和功能小組現(xiàn)場訪談、網(wǎng)上問答等多種培訓方式，使員工理解制度、 掌握質(zhì)量改進方法、提高應(yīng)急處理能力和熟悉 JC

9、I 評審過程，并主動參與醫(yī)院的制度建設(shè)。四、自我評估質(zhì)量改進是一個循序漸進的過程，不可能一蹴而就。檢查是發(fā)現(xiàn)問題的手段，也是提供 教育的途徑，通過層層監(jiān)控，層層提醒，層層檢查，使員工對JCI 標準和制度 /流程的認識從理性提升到感性。 JCI 評審以實地訪查、文件審核及深度訪談的方式，再加上全程追蹤， 針對醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)效能進行縝密評估，審核醫(yī)院的結(jié)構(gòu)、流程及結(jié)果，對醫(yī)院進行全面檢 查。在 JCI 準備過程中，醫(yī)院要重視自我評估的重要性和實效性，持續(xù)有效地監(jiān)控制度/流程的實際執(zhí)行情況和醫(yī)院規(guī)范之間的差異，實施改進措施，以符合JCI 標準要求，并保持評審前“四個月追蹤”的 JCI 標準符合穩(wěn)定期

10、 5 。（一） 模擬檢查模擬檢查是證明 JCI 標準符合情況和質(zhì)量改進效果最有效的方法。在醫(yī)院領(lǐng)導的帶領(lǐng) 下，根據(jù) JCI 檢查流程和追蹤法，組織對各部門進行反復多次模擬檢查，實地查訪各部門制 度/流程落實和環(huán)境安全，并將檢查發(fā)現(xiàn)問題和據(jù)此提出的改進建議及時反饋給科室，追蹤 其改進結(jié)果。促進醫(yī)院所有的制度/流程、質(zhì)量改進活動和評審準備工作與每個部門/員工的日常工作緊密結(jié)合。（二）部門自查部門負責人根據(jù)醫(yī)院 JCI 評審的總體工作部署， 把科室層面的質(zhì)量改進和評審準備工作 與日常工作結(jié)合，承擔本科室制度/流程的落實。組織本部門自查，根據(jù)制度/流程落實的偏差，制定改進行動計劃，保證制度/流程在其科

11、室所有員工的一致實施并保持穩(wěn)定，從而促進科室員工的積極參與。五、總結(jié)在JCI評審準備過程中，既包括制度性的推進過程，也包括員工自覺行為和以此為基礎(chǔ)的習慣的積淀過程。編制基于 JCI 標準的質(zhì)量管理體系文件是評審工作的起點，但執(zhí)行制度流程是重點和難點，需全員參與并持續(xù)一致執(zhí)行。在實際運行中，還必須有一個不斷發(fā)現(xiàn)問 題、解決問題并不斷改善和改進的機制， 持續(xù)有效地開展模擬檢查和自我評估是醫(yī)院通過 JCI 評審的關(guān)鍵，真正體現(xiàn)理論與實際的統(tǒng)一，規(guī)范與操作的一致。勿庸置疑， JCI 評審僅是醫(yī) 院自我提升的工具，更重要的是保持和進一步提升 JCI 評審后的成果和持續(xù)質(zhì)量改進。參考文獻1 Joint C

12、ommission International Accreditation Standards for Hospital, 2nd Edition.Department of Publications of Joint Commission Resources. IL, U.S.A. 2002:1-52 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Framework forImproving Performance. Department of Publications of JCAHO. IL, U.S.A. 1994:273 朱君亞、趙彩蓮、酈忠，基于 JCI 標準的醫(yī)院質(zhì)量管理新體系的探討，中華醫(yī)院管理雜 志 ,2005,21:14-15.4 JOHN A BAVARO .醫(yī)療服務(wù)