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健康體檢表體檢醫院名稱:體檢日期：年 月曰姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫師簽字：淋巴四肢肛門關節泌尿生殖器其它內科血壓醫師簽字：神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫師簽字：心電圖醫師簽字：轉氨酶乙肝外表抗原化驗員簽字：五 官 科眼視力右矯正視力右它疾 其 眼醫師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽喉其它以下局部請在符合的工程上用 “V示結果：1健康良好2、一般或較弱3、有慢性病如有慢性病請繼續在以下符合的工程上用表示1 .心血管病2 ?腦血管病3慢性呼吸系統病4.慢性消化系統病5慢性腎炎6. 結核病7. 糖尿病&神經或精神疾病9.其它慢性病具體體檢醫院蓋章填寫日期:主檢醫師簽字：nn冊機關意注冊機關蓋章填報日期:注：1. 表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假2. 體檢后此表交注冊機關。3. X 線、心電圖、肝功能報告單請貼在反面

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