1、腰椎骨折臨床路徑（ 2017 年縣醫院適用版）一、腰椎骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎骨折（ICD-10:腰椎骨折 :S32.0 、陳舊性腰椎骨折： T91.105 ）行椎管減壓或加用內固定、植骨融合（ICD-9-CM-3 ：81.04-81.08 ）或者球囊擴張、 骨水泥注入 （ ICD-9-CM-3 ：81.66002 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療常規-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社） 。1.病史：主要癥狀包括外傷史、腰背痛、可能伴馬尾神經癥狀。2.體征：可出現下肢感覺、運動、反射改變；腰部叩痛。3.輔助檢查：影像學檢查有相應節段的骨折、椎體高度降低、

2、椎管內侵入、神經壓迫的表現。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療常規-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社） 。1.腰椎骨折診斷明確。2.手術治療指征：椎體高度丟失超過1/2 、爆裂型骨折、腰椎骨折脫位。3.無手術禁忌證。4.手術治療：手術方案主要為椎管減壓，根據情況可加用內固定、植骨融合。（ 1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；（四）標準住院日為 12 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合腰椎骨折編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）4 天。1.必需的檢查項目：（ 1）血常規、

3、血型（ ABO 血型 +Rh 因子）、尿常規；（ 2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病） ；（ 3）胸部 X 線平片、心電圖；（ 4）影像學檢查：腰椎正側位；腰椎CT 和 /或 MRI 檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：心肺功能檢查、雙下肢血管彩色超聲等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發 2004 285 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術前 30 分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3 小時加用 1 次抗菌藥物。（八）手術日為入院第5

4、 天。1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉或椎管內麻醉。2.手術方式：后路腰椎管減壓，根據情況選用內固定植骨融合。3.手術內植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨、骨水泥。4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強龍、地塞米松），必要時使用止血藥。5.根據畸形情況決定是否使用術中脊髓功能監測。6.輸血：視術中具體情況而定。（九）術后住院恢復 7 天。1.必須復查的項目：血常規、腰椎正側位片。2.必要時復查的項目：CT 或 MRI 、肝腎功能、電解質。3.術后用藥：（ 1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發 2004 285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥

5、物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（ 2）術后抗凝 : 參考中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南，對于高齡（年齡 60 歲）患者可考慮術后 12-24小時后給予抗凝治療；（ 3）術后鎮痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志 .2008 年 1 月.28 卷 .1 期）；（ 4）術后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等；（ 5）根據病人具體情況選擇使用預防并發癥的藥物。4.必要時制作術后支具。（十）出院標準。1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.沒有需要住院處理的并發癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。1.合并癥： 本病多為外傷所致，可

6、能合并其他部位損傷，導致術前檢查和準備時間延長。2.并發癥：本病術后可能出現心、肺、腦并發癥，以及新發神經系統癥狀，導致術后治療時間延長。3.內植物選擇：根據矯形方法選用不同內植物。4.植骨融合選擇：根據術中情況選用不同植骨材料及方法。二、腰椎骨折臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為腰椎骨折行椎管減壓或加用內固定、植骨融合（ICD-9-CM-3 ： 81.04-81.08）患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日12 天時間住院第 1天住院第 2天住院第 3-5 天（術前日） 詢問病史及體格檢查 上級醫師查房與術前評 上級醫師查房，術前評估和 醫師查房估決

7、定手術方案 完成上級醫師查房記錄等主 初步的診斷和治療方案 確定診斷和手術方案 向患者及 / 或家屬交待圍手要 完成住院志、首次病程、上級醫師查 完成上級醫師查房記錄術期注意事項并簽署手術知房等病歷書寫 實施所有需要檢查的項診情同意書、輸血同意書、委 開檢查檢驗單目療托書（患者本人不能簽字工 收集檢查檢驗結果并評時）、自費用品協議書作估病情 麻醉醫師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并 請相關科室會診簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備長期醫囑：長期醫囑 ：長期醫囑： 同前 骨科護理常規 骨科護理常規臨時醫囑： 二級護理 二級護理 術前醫囑 飲食 飲食 明日在全麻或椎管內麻醉下 患者既往內

8、科基礎疾病用藥 患者既往內科基礎疾病行腰椎管減壓、內固定、植臨時醫囑：重用藥骨融合 血常規、血型、尿常規點 凝血功能 術前禁食水醫 電解質、肝腎功能臨時醫囑： 術前用抗菌藥物皮試囑 傳染性疾病篩查 根據會診科室要求安排 手術抗菌藥物帶藥 胸部 X 線平片、心電圖檢查檢驗 一次性導尿包術中用 臥位腰椎正側位、斜位，腰椎CT 檢 神經營養治療， 對癥治療 術區備皮查 藥物灌腸 根據病情：下肢血管超聲、血氣分析 必要時行腰椎 MRI 、肺功能、 超聲心 配血動圖 其他特殊醫囑主要 入院介紹（病房環境、設施等） 觀察患者病情變化 做好備皮等術前準備 入院護理評估 防止皮膚壓瘡護理 提醒患者術前禁食水護

9、理 心理和生活護理 觀察心肺功能、勞動耐力 術前心理護理工作 指導呼吸功能鍛煉 指導臥床下肢功能鍛煉病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫師簽名住院第 2-5 天時間（手術日）手術向患者及 /或家屬交代手術過主程概況及術后注意事項要術者完成手術記錄診完成術后病程療上級醫師查房工麻醉醫師查房作觀察有無術后并發癥并做相應處理，觀察下肢運動、感覺長期醫囑：骨科術后護理常規一級護理飲食軸向翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫囑重必要時術后激素預防脊髓水腫點臨時醫囑：醫今日在全麻下行腰椎管減囑壓、內固定、植骨融合心電監護、吸氧（根據病情需要）補液胃

10、粘膜保護劑（酌情）止吐、止痛等對癥處理（酌情）急查血常規輸血（根據病情需要）觀察患者病情變化并及時報主要告醫師護理術后心理與生活護理工作 指導術后患者功能鍛煉病情 無 有，原因：變異1.記錄2.護士簽名醫師簽名住院第 6天（術后第1 日）上級醫師查房完成常規病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理觀察下肢運動、感覺長期醫囑：骨科術后護理常規一級護理飲食軸向翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫囑必要時術后激素預防脊髓水腫 必要時神經營養藥物臨時醫囑：復查血常規輸血及 /或補晶體、 膠體液（根據病情需要）鎮痛等對癥處理（酌情）觀察患者病情并做好引流量等相關記錄 術后心理與

11、生活護理 指導術后患者功能鍛煉無 有，原因：1.2.住院第 7天（術后第2 日）上級醫師查房完成病程記錄根據情況可拔除引流管，傷口換藥指導患者功能鍛煉指導患者坐起（根據病情）長期醫囑：骨科術后護理常規一級護理飲食軸向翻身抗菌藥物其他特殊醫囑必要時術后激素預防脊髓水腫 必要時神經營養藥物臨時醫囑：復查血常規（必要時）輸血及或補晶體、 膠體液（必要時）換藥，拔引流管拔尿管（根據病情）止痛等對癥處理（酌情） 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 指導正確的翻身及坐起方法無 有，原因：1.2.住院第8 天住院第 9天時間3 日）（術后第 4 日）（術后第 上級醫師查房 上級醫師查

12、房 住院醫師完成病程記錄 住院醫師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 傷口換藥（必要時）主 指導患者功能鍛煉 指導患者功能鍛煉要 指導正確使用支具 復查術后腰椎正側位 （根診據患者情況）療定做術后支具（必要時）工作長期醫囑：長期醫囑 ： 骨科術后護理常規 骨科術后護理常規 二級護理 二級護理 飲食 飲食重 抗菌藥物：如體溫正常， 抗菌藥物： 如體溫正常， 傷口傷口情況良好， 無明顯紅情況良好，無明顯紅腫時可以點腫時可以停止抗菌藥物停止抗菌藥物治療治療 其他特殊醫囑醫 其他特殊醫囑 必要時神經營養藥物 必要時神經營養藥物臨時醫囑：囑臨時醫囑： 復查血尿常規、 生化（必要時） 復查血尿常規、生化（必 補液（必要時）要時） 換藥（必要時） 補液（必要時） 止痛等對癥處理（酌情） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理（酌情）主要 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化護理 術后心理與生活護理 指導患者功能鍛煉工作 指導患者功能鍛煉 術后心理和生活護理病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫師簽名住院第 10-12 天（術后第