1、心房顫動診療的新進展 -2014級心內科 趙慧心房顫動的診療心房顫動的診療心房顫動的概述心房顫動的診斷與治療 心房顫動的概述心房顫動的概述心房顫動是最常見的心律失常國14個省份和直轄市自然人群中29079例30-85歲成年人的流行病學調查提示，我國房顫總患病率為0.77%，在50-59歲人群中僅為0.5%，在80歲人群中高達7.5%。心房顫動多見于器質性心臟病的病人。心房顫動可以引起血流動力學異常和血栓栓塞，從而增加致病率、死亡率和醫療費用。中國心臟起搏與心電生理雜志編輯部,中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會.關于心房顫動病人治療的建議.中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(3):

2、161心房顫動的分類心房顫動的分類 首診房顫 陣發性房顫1，3（能自行終止） 持續性房顫3（不能自行終止，7天） 永久性房顫21 持續時間7天，絕大多數24h；2 復律無效或無指征；3 陣發性及持續性房顫均可復發。心房顫動的診斷心房顫動的診斷1.臨床表現： 心房顫動癥狀的輕重受心室率快慢的影響。（心室率超過150次/分，患者可發生心絞痛與充血性心力衰竭；心室率不快時，患者可無癥狀。） 房顫并發體循環栓塞的危險性甚大。（栓子來自左心房，多在左心耳部。） 心臟聽診：第一心音強弱不等，心律極不規則，脈搏短絀。 心房顫動的診斷心房顫動的診斷心電圖檢查 心房顫動的診斷心房顫動的診斷 心電圖檢查： P波消

3、失，代之以小而不規則的基線波動，形態與振幅均變化不定，稱為f波；頻率約350600次/分； 心室率極不規則，房顫未接受藥物治療、房室傳導正常者，心室率通常在100160次/分之間，藥物（兒茶酚胺類等）、運動、發熱、甲狀腺功能亢進等均可縮短房室結不應期，使心室率加速；相反，洋地黃延長房室結不應期，減慢心室率； QRS波形態通常正常，當心室率過快，發生室內差異性傳導，QRS波增寬變形。010203抗凝治療轉復并維持竇性心律控制心室率 房顫的治療房顫的治療抗凝治療抗凝治療 對于合并瓣膜病患者，需應用華法林抗凝； 對于非瓣膜病患者，需使用CHADS2評分法對患者進行危險分層。CHADS2評分2的患者發

4、生血栓栓塞危險性較高，應接受華法林抗凝治療。（房顫24小時，復律前無需作抗凝治療；24小時，應在復律前接受3周華法林治療，待心律轉復后繼續治療34周。） CHADS2近期心力衰竭（cardiac failure，1分）高血壓（hypertension，1分）年齡75歲（age，1分）糖尿?。╠iabetes，1分）血栓栓塞病史（stroke【doubled】，2分）CHA2DS2VASc血栓風險評分血栓風險評分房顫患者血栓預防的方法房顫患者血栓預防的方法關于關于INR強調抗凝治療強調抗凝治療INR達標達標2.0-3.0。研究顯示研究顯示INR在在1.5-2.0時，卒中風險升高兩倍，故不建議時，

5、卒中風險升高兩倍，故不建議INR2.0。由于種族差異，這一標準并不一定完全適合中國患者。由于種族差異，這一標準并不一定完全適合中國患者?？寡ㄖ委熆寡ㄖ委烪AS-BLED出血風險積分出血風險積分 房顫的治療房顫的治療轉復并維持竇性心律轉復并維持竇性心律藥物轉復：A（奎尼丁、普魯卡因胺）、C（普羅帕酮）、類（胺碘酮）抗心律失常藥均可能轉復房顫，成功率達60%左右。 *奎尼丁可誘發致命性室性心律失常，目前已很少使用； C類藥不宜用于嚴重器質性心臟病患者，可致室性心律失常； 胺碘酮特別適用于合并器質性心臟病患者，目前常用的維持竇性心律藥物。 房顫的治療房顫的治療轉復并維持竇性心律轉復并維持竇性心律

6、電轉復 藥物轉復無效時，可改為電轉復； 緊急電轉復：患者發作開始時已呈現急性心力衰竭或者血壓下降明顯。 （復律治療成功與否與房顫持續時間的長短、左心房大小和年齡有關） 房顫的治療房顫的治療轉復并維持竇性心律轉復并維持竇性心律導管消融治療 仍被列為二線治療，不推薦作為首選治療方法。 此外，外科迷宮手術也可用于維持竇性心律，且具有較高的成功率。射頻消融術射頻消融術原理：通過一種微創導管技術，穿刺大腿根部或者頭頸部血 管，將普通圓珠筆芯大小的導管，放到心臟內，以射 頻的方式治療疾患； 射頻消融術能在左心房與肺靜脈相連的部位發放射頻 能量，形成一層隔離帶。若其他部位引起的異常沖動， 也可以通過射頻消融

7、的方法予以隔離。射頻消融術射頻消融術適應癥： 發作頻繁的陣發性房顫或有癥狀的持續性房顫患者； 藥物治療無效或不愿服用藥物的房顫患者； 不能耐受抗心律失常藥物，或用藥后出現嚴重副作用者； 已經植入永久性心臟起搏器、植入式心律轉復除顫器或人工心臟瓣膜的患者亦可接受該治療； 年齡80歲，年齡80歲患者需視患者一般狀況決定。 射頻消融術射頻消融術手術： 術前準備（檢查、既往病歷、術前6小時禁食禁水、摘除假牙）； 手術過程（消毒、局麻、鎮靜鎮痛、大概2-6小時）； 術后注意事項（12小時雙下肢不動、48小時即可正常活動、5天內保持穿刺點清潔干燥）。 房顫的治療房顫的治療控制心室率控制心室率藥物治療： 受

8、體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、地高辛 目標：無器質性心臟病者，控制心室率110次/分；有器 質性心臟病者，個體化治療。手術治療： 房顫伴快速心室率、藥物治療無效者，施行房室結阻斷消融術，并安置心室按需或雙腔起搏器； 心室率較慢的房顫患者，最長RR間歇5s或癥狀顯著者，可植入起搏器治療。 控制心室率控制心室率 嚴格心室率控制嚴格心室率控制(靜息時在靜息時在6080 次次/min，運動時，運動時115 次次/min)寬松心室率控制寬松心室率控制(靜息時靜息時110 次次/min) 房顫的治療房顫的治療藥物治療，有效性較低；微創導管消融治療，成功率較高；外科手術治療，創傷較大，較少應用；起搏治療，極少應用。病例分析病例分析患者王某，男，70歲。主因“發作性心悸、氣短11年，加重3天”入院。既往心房顫動病史11年，分別于2005年5月、11月兩次行“射頻消融術”。動態心電圖示：總心搏124190，平均心率87次/分，心房顫動。心臟彩超示：左房（42mm）、右房(6448mm)、右室(3