1、表號 :制表機關 :疑似麻疹病例個案調查表備案機關 :備案文號 :省： _ 地： _ 縣： _鄉： _ 村： _省、地、縣國標碼一 .病例調查情況：1.報告日期： _年 _月 _日2.調查日期： _年 _月 _日3.病例姓名 :_聯系人姓名 :_4.性別: 1.男2.女9.不詳5.居住地址 :_6.是否流動人口 :1.是2.否9.不詳如果是，則來自哪個省：7.出生日期 :_ 年_月_日（或年齡 : _ 歲或 _ 月齡）8.出疹：出疹日期 _ 年 _月 _日9.發熱：發熱日期 _ 年 _月 _日10.咳嗽：1.是2.否9.不詳11.卡他癥狀： 1.是2.否9.不詳12.結膜炎：1.是2.否9.不

2、詳13.是否死亡： 1.否2.是9.不詳14.是否接種過麻疹疫苗1.是2.否 9.不知道是否接種過如果接種過，則：a. 免疫史來源： 1. 接種證2.接種卡3. 家長回憶 9.其他b. 接種劑次：1. 1劑2. 2劑3.2劑以上 9.不詳c. 最后一劑接種時間：_年 _月_日15.是否暴發： 1.是2.否9.不詳16.是否采集標本：1. 是（填寫實驗室檢測部分）2. 否（到第20 項）二 .實驗室檢測：17采集血清標本：1.是2.否 （到第19 項）a.實驗室級別：1.省級2.市州級b.采集日期： _年 _月 _日c. 收到標本日期： _ 年_月_ 日d.標本狀況：1.合格2.不合格9.不詳e

3、.實驗室結果：麻疹 IgM1.陽性2.陰性3.待定風疹 IgM1.陽性2.陰性3.待定f.實驗室報告結果日期：_ 年 _月 _日g.是否送上級實驗室檢驗：1.是2.否如果是，哪級實驗室：1.省級2.國家級3. 其他實驗室上級實驗室結果：麻疹 IgM1.陽性2.陰性3.待定風疹 IgM1.陽性2.陰性3.待定18.采集第二份血清標本：1.是2.否（到第19 項）a實驗室級別：1.省級2.市州級b采集日期： _年 _月 _日c收到標本日期： _ 年_ 月_日d標本狀況： 1.合格2.不合格9.不詳e實驗室結果：麻疹 IgM1.陽性2.陰性3.待定風疹 IgM1.陽性2.陰性3.待定f.實驗室報告結

4、果日期：_年 _月 _日g.是否送上級實驗室檢驗：1.是2.否如果是，哪級實驗室：1.省級2.國家級3.其他實驗室上級實驗室結果：麻疹 IgM1.陽性2.陰性3.待定風疹 IgM1.陽性2.陰性3.待定19. 采集病毒分離標本：1. 是2.否（跳到第20 項）a實驗室級別：1.省級2.國家級b標本類型：1.血 2.尿3.鼻咽拭子4.其他c采集日期： _年 _月 _日d收到標本日期： _ 年_ 月_日e標本狀況：1.合格2.不合格9.不詳f 病毒分離方法：1.B95A2. Vero細胞3.其他g細胞融合病變：1.陽性2.陰性h實驗室報告結果日期：_年 _月 _日i 是否送上級實驗室檢驗：1.是2

5、.否如果是，哪級實驗室：1.國家級2.其他實驗室麻疹病毒鑒定：1.陽性 2.陰性3.待定基因型鑒定結果：1. H12. A3.其他三分類：20.病例分類結果： 1.確診2.排除3.待定 9.不詳如果是確診病例，依據：1.實驗室確診 2.流行病學聯系 3.臨床確診如果是排除病例，依據：1.風疹2.其他3.不詳病例調查員：標本采集員：實驗室結果報告員：疑似麻疹病例個案調查表說明一、填表單位及報送日期：醫療衛生單位或人員發現麻疹疑似病例后，城鎮于12 小時內，農村于24 小時內向發病地區的衛生防病機構報告；衛生防病機構接到報告后48 小時內利用本調查表對疑似麻疹病例進行調查。二、本表供所有省份開展疑

6、似麻疹病例調查（包括麻疹個案調查和麻疹暴發時個案調查）時使用。開展血清學檢測的市州級或省級麻疹實驗室工作人員將實驗室檢測結果填入本調查表的相應部分。三、本表中的日期均為公歷日期。四、填表說明：1.省、地、縣國標碼：為6 位縣國標碼，前2 位代表省，中間2 位代表市州，后2 位代表縣，該編碼由縣疾病控制中心（防疫站）統一填寫。第一部分：病例調查情況2.報告日期：為縣疾病控制中心（防疫站）/ 鄉衛生院防保科負責調查人員以任何形式（書面、電話或口頭）收到病例報告的日期。3. 調查日期：為縣疾病控制中心（防疫站）組織調查的日期。4. 病例姓名：患者如為兒童，同時填寫聯系人姓名。5. 是否流動人口：這里

7、指以縣為單位居住不滿 3 個月或無當地居住證的人群。如果為外省流動人口， 則填寫來自省的省名和相應的國標碼； 如果為省內各地區、縣之間流動的人口，則寫來自本省，后面的方格內填寫縣國標碼。6. 出生日期：如果出生日期為陰歷，則應轉換為公歷日期。如果出生日期不詳，則填寫估算年齡或月齡。7. 出疹日期：是指皮膚開始出現紅色斑丘疹的日期。8. 發熱日期：指病人體溫超過37時的日期。如未測體溫，可以家長判斷為主9. 如果有咳嗽、卡他性鼻炎、結膜炎等癥狀，則在相應項目選擇“是”；無相應癥狀，則選擇“否”；癥狀不詳，則選擇“不詳”。10. 是否死亡一項中，“不詳”是指調查時失訪病例。11.是否接種過麻疹疫苗

8、：如果未接種疫苗或接種情況不詳，則直接回答第15 項。12.免疫史來源： 如果接種過麻疹疫苗則要查找或詢問接種史來源，除“接種證” 、“接種卡”和“家長回憶”以外的其他來源為“其他”。13. 接種劑次：如果麻疹疫苗接種按實際接受麻疹疫苗接種次數進行選擇，如接種次數不詳，填“ 9”。14. 最后一劑接種時間：是指發病前最后一次接種麻疹疫苗的日期。15. 是否暴發：指是否為某一起暴發中的病例。16. 是否采集標本：指是否采集血清學或病毒學標本。如果未采集標本，則直接回答第 20 項。第二部分：實驗室檢測17. 采集血清標本：指麻疹疑似病例出疹后是否采集的血標本。18. 實驗室級別：請選擇第一份血清

9、在哪級實驗室進行檢測的。19. 采集日期：縣級防疫人員采集病例標本的日期。20. 收到標本的日期： 進行血清學檢測的實驗室 （省級、 市州級） 收到標本的日期。21.標本狀況：“合格”指在患者出疹后28 天內采集，血標本無明顯溶血現象，無污染，分離的血清量大于50 l ，標本冷藏運輸 （4-8 ）或冷凍保存 (-20 ) 。上述條件不符合其中任何一條則為“不合格”。如果標本采樣日期、有無污染或溶血等情況不明則為“不詳”。22. 實驗室結果：如尚未進行麻疹、風疹IgM 檢測或結果可疑選擇“待定”。23. 實驗室報告結果日期： 市州或省級麻疹實驗室檢測結果向同級麻疹流行病學監測組報告實驗室檢測結果

10、的日期。24. 是否送上級實驗室檢驗：本級實驗室是否將標本送往上級實驗室。25. 上級實驗室結果：指上級反饋的實驗室檢測結果。26.第二份血清標本：第1 份血采集后7-10 天后收集第2 份血樣以重復檢測IgM在下列情況下需采集第2 份血樣：1）第 1 份血在出疹4 日內采集的， 而且 ELISA 檢測 IgM 為陰性， 實驗室需要采集第 2 份血樣來重復IgM 檢測以排除第1 份樣品中出現假陰性的可能。2）IgM 捕捉 ELISA 檢測結果可疑。3）臨床需要對個別初診為陰性的病人做出確診。27.標本狀況：“合格”是指標本在出疹后5 天內收集，標本處理后冷凍保存，并運送至實驗室。如不符合上述條

11、件，則為“不合格”標本。標本情況不明時，請選擇“不詳”。28. 細胞融合病變：如果接種病毒后細胞出現融合性病變為“陽性”，如無融合病變為“陰性”。29. 實驗室報告結果日期：省級或國家級麻疹實驗室檢測結果向同級麻疹流行病學監測組報告實驗室檢測結果的日期。30. 上級實驗室麻疹病毒鑒定：指上級實驗室反饋的進行PCR檢測后結果。31. 上級實驗室基因型鑒定結果：指上級實驗室反饋的相應序列分析鑒定結果。第三部分：分類32. 病例分類：如果判定為“確診”病例，則應填寫確診依據。“流行病學聯系”指任何與實驗室確診病例有流行病學聯系的麻疹疑似病例；“臨床”確診指病例未采集血清學或病毒學標本，也沒有與實驗室確診病例有流行病