1、【最新整理，下載后即可編輯】附： 醫院感染管理相關法律、法規主要內容一、醫院感染管理辦法中華人民共和國衛生部令第48號，2006.7.6發布,2006.9.1起實施 1、醫院感染管理辦法對醫院感染管理組織有何要求？（全員知曉）住院床位總數在1（）0張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會 和獨立的醫院感染管理部門。住院床位總數在1（X）張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工 作的部門。其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。2、醫院感染管理委員會應當由哪些人員組成？（委員會成員熟記）醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、 臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事

2、管理部門、設備 管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員 由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。3、醫院感染管理委員會的職責是什么？（科主任熟記）認真貫徹醫院感染管理的法律法規及技術規范、標準，制定本醫 院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科 室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進 行考核和評價；研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、 危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫 院感

3、染工作中的責任；(5)研究并制定本醫院發生醫院感染暴發以及出現不明原因的傳染 性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的 問題。根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合 理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫院感染管理的重要事宜。4、醫院感染的報告制度有哪些？(全員熟記)散發醫院感染病例診斷后在24小時內報告院感科，出現暴發流 行趨勢應及時報告院感科。(2)發現以下情形時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門 報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。 5例以上疑似醫院感染暴發；3例以上醫院感染暴發。(3)發生以下

4、情形時，應當按照要求，在2小時內向所在地縣級衛生 行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。1()例以上的醫院感染暴發；發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。二、醫院感染診斷標準(試行)衛醫發2001號，2001.1.2發布并實施5、什么是醫院感染？(全員熟記)指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在 醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在 的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。6、哪些情況屬于醫院感染？(醫生熟記、護士知曉)（1）無明確潛伏期的感染，規定入院48小時候發生的感染為醫院

5、感 染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為 醫院感染。本次感染直接與上次住院有關。在原有感染基礎上出現其他部位新的感染（除外膿血癥遷徙灶）, 或在原有感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來 的混合感染）的感染。新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感 染。（6）醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。7、哪些情況不屬于醫院感染？（醫生熟記、護士知曉）皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表（2）由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。（3）新生兒經胎盤獲得（出生后48小時內發病）的感染，如單純皰 疹、弓形

6、體病、水痘等。患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。三、醫院感染暴發報告及處置管理規范（全員熟記）衛醫政發2009 73 號,20（）972（）發布，2009.12.1 實施8、什么是醫院感染暴發？（全員熟記）是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同 源感染病例的現象。9、什么是疑似醫院感染暴發？（全員熟記）指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候 群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染 源或感染途徑的感染病例現象。1()、醫院感染暴發流行時該如何處置？(全員熟記)(1)醫院發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應當及時采取有 效處理措

7、施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫 療安全。(2)醫院發生疑似或者確認醫院感染暴發時，應當及時開展現場流行 病學調查、環境衛生學監測以及有關的標本采集、病原學檢查等工作。按照有關規定及時上報。四、醫院隔離技術規范(全員熟記)WS/T311-2009, 2009-04-01, 2009-12-01 實施11、如何對不同傳播途徑的疾病進行隔離與預防？在標準預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛 沫傳播、空氣傳播和其他途徑的傳播)，結合實際情況，制定相應的隔 離與預防措施。(2)一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取 相應傳播途徑的隔離與預防。(3)隔

8、離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。(5)受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安置于一至。建筑布局符合相關規定。12、隔離標志有哪些？黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播 的隔離。13、普通病區的隔離要求有哪些？(1)感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安置。受條件限制的醫院，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病床間距宜大于().8m。病情較重的患者宜單人間安置。（4）病室床位數單排不應超過3床，雙排不應超過6床。14、常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施有哪些？常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施耐甲氧西林/

9、苯噎 西林的金黃色葡萄 球菌（MRSA）耐萬古霉素的金黃 色葡萄球菌（VRSA）其他多重耐藥菌患者安置單間或同種病原同 室隔離單間隔離單間或同種病原同室 隔離人員限 制限制，減少人員出 入嚴格限制，醫護人員 相對固定，專人診療 護理限制，減少人員出入手部衛 生遵循醫務人員手 衛生規范遵循醫務人員手衛 生規范遵循醫務人員手衛 生規范眼、口、 鼻防 護近距離操作戴防護 鏡（吸痰、插管等）進入病室戴口罩，近 距離操作戴防護鏡 （吸痰、插管等）近距離操作戴防護鏡 （吸痰、插管等）隔離衣可能污染工作服時 穿隔離衣應穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿 隔離衣儀器設 備用后應清潔、消毒 和/或滅菌專用，用后應

10、清洗滅 菌用后應清潔、消毒和/ 或滅菌物體表 面每天定期擦拭消 毒，擦拭用抹布用 后消毒每天定期擦拭消毒， 抹布專用，擦拭用抹 布用后消毒每天定期擦拭消毒， 擦拭用抹布用后消毒終末消 毒床單位清潔消毒終末消毒床單位清潔消毒標本運 送密閉容器運送防滲漏密閉容器運 送，外包裝污染時加 套袋密閉容器運送生活物 品無特殊處理清潔、消毒后，方可 帶出污染環境無特殊處理醫療廢 物防滲漏密閉容器運 送，利器放入利器盒雙層污物袋，防滲漏 密閉容器運送，利器 放入利器盒防滲漏密閉容器運 送，利器放入利器盒解除隔 離臨床癥狀好轉或治 愈臨床癥狀好轉或治 愈，連續兩次培養陰 性臨床癥狀好轉或治愈五、醫務人員手衛生規

11、范（全員熟記）WS/T311-2009, 2009-04-01 發布,2009-12-（）1 實施15、什么叫手衛生？為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、 碎屑和部分致病菌的過程。衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居 菌的過程。外科手消毒：外科手術前醫務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手， 再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手 消毒劑可具有持續抗菌活性。16、洗手與衛生手消毒的原則是什么？（1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液） 和流動水洗手。手部沒有肉眼可

12、見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗 手。17、哪些情況下，醫務人員應選擇洗手或使用速干手消毒劑？直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔 部位時。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。、（5）接觸患者周圍環境及物品之后處理藥物或配餐前。18、醫務人員在哪些情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒？接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的 物品后。（2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之 后。六、血源性病原體職業接觸防護導

13、則（全員知曉）衛通2009 4 號，2009.3.2 發布 2009.9.1 實施19、什么是標準預防？是指認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性， 必須進行隔離，不論是否有明顯的血液污染，是否接觸非完整的皮 膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。2（）、標準預防防護措施有哪些？包括手衛生，根據預期可能的暴露選用口罩、帽子、手套、隔 離衣、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。七、關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知衛辦醫發2008 13（）,2008.8.27發布并實施21、多重耐藥菌定義？衛生部要求醫療機構應當對哪些耐藥菌加強 目標性監測？（醫生熟記）是指有多重耐藥性的病原菌

14、，為一種微生物對三類（比如氨基糖昔 類、紅霉素、B-內酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時耐藥，而不是同一 類三種。加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌 （VRE）、產超廣譜氏內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物 腸桿菌科細菌（CRE）（如產I型新德里金屬§-內酰胺酶NDM-1或產碳 青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌 等實施目標性監測。22、預防和控制多重耐藥菌傳播的措施有哪些？（全員熟記）加強醫務人員手衛生；嚴格實施隔離措施，必須進行接觸隔離, 首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在 同一房間。不

15、能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜 脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間；切 實遵守無菌技術操作規程；加強醫院環境衛生管理。衛生潔具、醫療 護理物品單獨使用；加強抗菌藥物的合理使用；加強對醫務人員的 教育和培訓。八、醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）衛醫發2004 1（）8 號,2004.4.6 發布,2004.6.1 實施23、艾滋病病毒職業暴露分幾級？（全員知曉）分為三級，分別為：一級暴露、二級暴露、三級暴露24、醫務人員職業暴露如何處理？（全員熟記）醫務人員職業暴露處理流程發生職業暴露后立即處理暴露部位用肥皂水或流動水清洗污染的皮膚用生

16、理鹽水沖洗粘膜，反復沖洗干凈A在傷口旁端輕輕擠壓，盡 可能擠出損傷處的血液， 再用肥皂水和流動水沖 洗，禁止進行傷口的局部 擠壓75%酒精或 者0.5%碘 伏消毒報告科室負責人，24小時內上報醫院感染管 理科，填寫職業暴露登記表根據暴露源性質進行預防用藥和血清學追蹤九、醫療廢物管理條例（全員知曉）國務院第38（）號國務院令，2003.6.26發布實施25、什么是醫療廢物？指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具 有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。包括使用后醫療 用品（如注射器、輸液管、棉簽、敷料、棉球、紗布、手套等）、使用 后一次性醫療器械、各種傳染病人用品等。

17、26、醫療機構是是否需要對醫療廢物進行登記？應當對醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種 類、重量或者數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等 項目。登記資料至少保存3年。27、醫療廢物在運送過程中應注意哪些？(1)禁止任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物。禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非儲存地點傾倒、堆放 醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。(3)禁止郵寄醫療廢物。(4)禁止通過鐵路、航空運輸醫療廢物。禁止將醫療廢物與旅客在同一運輸工具上載運。禁止在飲用水源保護區的水體上運輸醫療廢物。有陸路通道的、禁止通過水路運輸醫療廢物；沒有陸路通道必需 經水路運輸醫療

18、廢物的，應當經設區的市級以上人民政府環境保護行政 主管部門批準，應采取嚴格的環境保護措施后，方可通過水路運輸。 28、醫療衛生機構產生的污水有何要求？醫療衛生機構產生的污水、傳染病人或者疑似傳染病病人的排泄 物，應當按照國家規定嚴格消毒；達到國家規定的排放標準后，方可排入污 水處理系統。十、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法(全員知曉)中華人民共和國衛生部令(第36號)，二()()三年十月十五日29、醫療垃圾分哪幾類？感染性垃圾、病理性垃圾、化學性垃圾、損傷性垃圾、藥物性垃圾。 3()、盛裝的醫療廢物達到多少時應進行封口？包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或 者容器的封口緊實

19、、嚴密。31、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時該如何處理呢？ 應當對被污染處進行消毒處理或者加一層包裝。32、醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故報告時限是多少？在48小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保 護行政主管部門報告。因醫療廢物管理不當導致1人以上死亡或者3人以上健康損害， 應在12小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門報告。因醫療廢物管理不當導致3人以上死亡或者1()人以上健康損害， 應在2小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門報告。33、醫療垃圾流失該如何處理？確定流失、泄露、擴散的醫療垃圾的類別、數量、發生時間、影 響范圍及嚴重程度。組織有關人員盡快按照應急方案，對發生醫療廢物泄露、擴散的 現場進行處理。對被醫療廢物污染的區域進行處理時，應當盡可能減少對病人、 醫務人員、其他現場人員及環境的影響。采取適當的安全處置措施，對泄露物及受污染的區域、物品進行 消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。(