1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求康復(fù)病例特點(diǎn)：康復(fù)病例是以殘疾為中心的病例；是功能評(píng)定的病例；是綜合評(píng)估的病例；是跨科性評(píng)估的病例。住院病歷內(nèi)容包括：病案首頁、出院記錄、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、初、中、末康復(fù)評(píng)定(Team(Team 會(huì)議記錄、日常生活能力評(píng)定表，脊髓損傷綜合評(píng)定量表，家庭及社區(qū)康復(fù)計(jì)劃書、入院告知單、病危(重)通知書、一般檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、醫(yī)囑單、體溫單、治療記錄單、一般護(hù)理評(píng)估單、專科護(hù)理記錄單、住院患者健康宣教單等。1 1 . .基本要求：按照病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201020101111 號(hào)2 2 . .主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間和

2、近期情況，不需要用醫(yī)學(xué)術(shù)語表述。3 3 . .現(xiàn)病史：應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及目前癥狀。包括：(1)(1)身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。(2)(2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。(3)(3)功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。(4)(4)以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療及治療后的狀況。(5)(5)一般情況：指患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。(6)(6)簡要描述發(fā)病以來日常生活活動(dòng)能力描述，如：進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。4 4 . .既往史：既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：

3、既往一般健康狀況、慢性疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，特別要記錄以下四個(gè)系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。5 5 . .個(gè)人史、職業(yè)史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)及心理社會(huì)適應(yīng)狀況等內(nèi)容。患者如果是腦癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。這部分執(zhí)行的結(jié)果對(duì)于 ICFICF 的應(yīng)用能提供資料。6 6 .心理史：目的是收集有關(guān)病人環(huán)

4、境的信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。主要內(nèi)容：以前是什么性格，是否有重大心理創(chuàng)傷史，病時(shí)性格如何，對(duì)康復(fù)知識(shí)有無認(rèn)識(shí)，對(duì)身體康復(fù)的期望值如何。7 7 . .婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。8 8 家族史及遺傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。9.9.體格檢查（1 1）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)（自上往下）循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一

5、般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部（眼、耳、鼻、咽喉）及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。（2 2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測定等。（3 3）日常生活活動(dòng)能力的測定是康復(fù)評(píng)價(jià)過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。（4 4）專科所見，應(yīng)重點(diǎn)說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。10.10.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性

6、較大的診斷。注意：疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。如：1 1、腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期），右側(cè)肢體偏癱、混合性失語、ADLADL 部分依賴2 2、高血壓?。? 3 級(jí)極高危）診斷書寫應(yīng)符合病歷書寫對(duì)診斷的通用規(guī)則和統(tǒng)一編碼。二.首次病程記錄書寫要求主要記錄內(nèi)容順序是：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、主要功能障礙、康復(fù)目標(biāo)（近期、遠(yuǎn)期）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征、近期病情變化等。初步診斷：根據(jù)病例特點(diǎn)，從主要到次要。診斷依據(jù)：列出能夠輔助診斷立論的主要依據(jù)。鑒別診斷

7、：需與兩種以上疾病進(jìn)行鑒別。主要功能障礙：描述存在的功能障礙。包括病情輕重、合并癥問題。例如：1 1、雙眼左側(cè)同向性偏盲，吞咽障礙2 2、左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感覺障礙3 3、左側(cè)肌力及肌張力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指4 4、坐位平衡保持差5 5、ADLADL 大部分依賴6 6、社會(huì)參與能力下降康復(fù)問題小結(jié)康復(fù)目標(biāo)：近期：預(yù)期治療后達(dá)到的目標(biāo)。一般為 2-32-3 個(gè)月，遠(yuǎn)期：回歸家庭社會(huì)診療計(jì)劃：常規(guī)檢查、鑒別診斷的檢查、相關(guān)專科的會(huì)診、康復(fù)治療、藥物治療及合并疾患治療、防治合并癥。病程記錄內(nèi)容：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄

8、、疑難病例討論記錄、搶救記錄、有創(chuàng)診療、檢查記錄、出院記錄、病重（病危）記錄及討論記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄。日常病程記錄：指患者住院期間診療過程、病情變化、療效觀察、評(píng)定結(jié)果等經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。記錄其住院期間向患者告知的注意事項(xiàng)、思想情緒及與家屬、負(fù)責(zé)人的談話內(nèi)容等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施及療效的分析，下一步診療意見等記錄。應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論，提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃，制定具體醫(yī)囑。書寫內(nèi)容不可以雷同與首次病程記錄。完整地康復(fù)病歷應(yīng)包含三個(gè)期的評(píng)定、評(píng)定量表等的內(nèi)容：、康復(fù)評(píng)定記錄時(shí)間：應(yīng)在患者入院七天內(nèi)完成初次評(píng)定；住院每滿一月完成一次中評(píng)；出院前一周內(nèi)完成末評(píng)。（1 1）初期評(píng)定：由協(xié)作組組長（由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任），并組織協(xié)作組各專業(yè)成員根據(jù)各自對(duì)患者檢查評(píng)估的情況，內(nèi)容有：根據(jù)患者存在的主要功能障礙，確定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃和注意事項(xiàng)，預(yù)測康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。（2 2）中期評(píng)定：主要是觀察患者經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)治療后功能的改變及恢復(fù)情況，分析原因，作為調(diào)整下階段康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。（3 3）末期評(píng)定：