1、矮小癥診治指南矮身材兒童診治指南（摘自中華兒科雜志 2008,46（6）428-430）【矮身材的定義】矮身材是指在相似生活環境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者（ -2SD），或低于第 3 百分位數（ -1.88SD ）者，其中部分屬正常生理變異，為正確診斷，對生長滯后的小兒必須進行相應的臨床觀察和實驗室檢查。【病因】導致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病導致矮身材的機理迄今未闡清（見表1）【診斷】 對矮身材兒童必須進行全面檢查，明確原因，以利治療。一、病史 應仔細詢問：患兒母親的妊娠情況；患兒出生史；出生身長和體重；生長發育史；父母親的青春發

2、育和家庭中矮身材情況等。二、體格檢查 除常規體格檢查外，應正確測量和記錄以下各項：當前身高和體重的測定值和百分位數；身高年增長速率（至少觀察3 個月以上）；根據其父母身高測算的靶身高；BMI 值；性發育分期。三、實驗室檢查1常規檢查 應常規進行血、尿檢查和肝、腎功能檢測；疑診腎小管中毒者宜作血氣及電解質分析；女孩均需進行核型分析；為 排除亞臨床甲狀腺功能低下，應常規檢測甲狀腺激素水平。2骨齡（ Bone Age,BA ）判定 骨骼的發育貫穿整個生長發育過程，是評估生物體發育情況的良好指標，骨齡即是各年齡時的骨 成熟度，是對左手腕、 掌、指骨正位 X線片觀察其各個骨化中心的生長發育情況進行測定的

3、。目前國內外使用最多的方法是 G-P法（ Greulich& Pyle ）和 TW3法（Tanner-Whitehouse） ，我國臨床上多數采用 G-P法。正常情況下，骨齡與實際年齡的差別應在1 歲之間，落后或超前過多即為異常。3特殊檢查（1）進行特殊檢查的指征 身高低于正常參考值減 2SD（或低于第 3 百分位數）者；骨齡低于實際年齡2 歲以上者；身高增長率在第 25 百分位數（按骨齡計）以下者，即： 2 歲兒童為 7CM/rh；臨床有內分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現者；其他原因 需進行垂體功能檢查者。（2）生長激素 -胰島素樣生長因子 -1 軸（ GH-IGF-1）功能測定 以往曾應用的運

4、動、睡眠等生理性篩查試驗目前已很少應用，多 數都直接采用藥物刺激試驗（見表 2）。（3）胰島素樣生長因子 -1 （IGF-1 ）和胰島素樣生長因子結合蛋白 -3 （IGFBP-3）測定 兩者的血清濃度隨年齡增長和發育進程而 增高，且與營養等因素相關，各實驗室應建立自己的參比數據。（4）IGF-1 生成試驗 對疑為 GH抵抗（Laron 綜合征）的患兒，可用本試驗檢測 GH受體功能。 方法一：按 0.075-0.15U/ （kgd） 每晚皮下注射 rhGH 1 周，于注射前、注射后第 5 和第 8 天各采血樣一次，測定 IGF-1 ；方法二：按 0.3 U/ （kg d）每晚皮下 rhGH， 共

5、 4d, 于注射前和末次注射后各采血樣 1 次，測定 IGF-1 ，正常者的血清 IGF-1 在注射后會較其基值增高 3 倍以上，或達到與其年齡相當 的正常值。（ 5）其他內分泌激素的檢測 依據患兒的臨床表現，可視需要對患兒的其他激素選擇進行檢測（ 6）下丘腦、垂體的影像學檢查矮身材兒童均應進行顱部的 MRI檢查，以排除先天發育異常或腫瘤的可能性。（ 7）核型分析 對疑有染色體畸變的患兒都應進行核型分析。【鑒別診斷】 根據病史，體檢等資料分析，對營養不良、精神心理性家庭性特發性矮身材、小于胎齡兒、慢性系統性疾病等因素造成的非生長 激素缺乏的矮身材比較容易識別 對常見的導致矮身材的病因應予以鑒別

6、， 如：軟骨發育不良、 甲狀腺功能低下癥、 體質性青春發育延遲； 臨床還需注意某些綜合征的可能，如： Prader-Willi 綜合征， Silver-Russeli 綜合征， Noonan 綜合征等。【治療】1. 矮身材兒童的治療措施取決于其病因 精神心理性、腎小管酸中毒等患兒在相關因素被消除后，其身高增長率即見增高，日常 營養和睡眠的保障與正常的生長發育關系密切。2. 生長激素 隨著基因重組人生長激素（ rhGH臨床應用經驗的大量累積，目前獲準采用rhGH治療的病種逐漸增多，自 1985 年美 國 FDA批準 rhGH 治療生長激素缺乏癥以來， 陸續核準的病病有慢性腎功能衰竭 （1993）

7、、先天性卵巢發育不全 （1996-1997 ）、Prader-Willi 綜合征（ 2000）、小于胎齡兒（ 2001 ）和特發性矮身材（ 2003）。由于大部分小于胎齡兒在生后 2-3 年內都會呈現追趕生長，身高可以達到與其靶身高相稱的生長曲線范疇，故對小于胎齡兒都應定期隨訪觀察。一般在 3周歲時，如其生長仍然滯后，應考慮GH治療。 2003年FDA批準 GH用于特發性矮身材，即：非 GH缺乏的原因不明者；身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2.25SD 以上；預計其成人期終身高在 -2SDS以下。1）劑型國內可供選擇的有 rhGH 粉劑和水劑兩種，后者的增長效應稍好。2）劑量生長激素的劑量范

8、圍較大，應根據需要和觀察到的療效進行個體化調整。目前國內常用劑量是0.1-0.15IU/kg d，每周 0.23-0.35mg/kg；對青春發育期患兒、Turner 患兒、小于胎齡兒、特發性矮身材和某些部份性生長激素缺乏癥患兒的應用劑量為0.15-0.20IU （.d ）每周 0.35-0.46. ）（注： WHO標注生長激素 1 =30U）3）用法：每晚睡前皮下注射1 次，常用注射部位為大腿中部1/2的外、前側面，每次注射應更換注射點，避免短期內重復而引致皮下組織變性。4）療程：生長激素治療矮身材的療程視需要而定，通常不宜短于1-2 年，過短時患兒的獲益對其終身高的作用不大。5）副作用：常見

9、的副作用為：甲狀腺功能減低：每在開始注射2-3 月后發生，可按需給予 L- 甲狀腺素片糾正；糖代謝改變：長期較大量使用生長激素可能使患兒發生胰島素抵抗。空腹血糖和胰島素水平上升，但很少超過正常高限，停用生長激素數月后即 可恢復，在療程中應注意監測，對有糖尿病家族史者和肥胖兒尤須注意；特發性良性顱內壓升高：生長激素可引起納、水潴留，個別 患者會出現特發性顱內壓升高、外周水腫和血壓升高，多發生于慢性腎功能衰竭、 Turner 綜合癥和 GH缺乏癥所致生長障礙患兒，可暫停GH治療，并加用小劑量（如：氫氯噻嗪）降低顱內壓；抗體產生：由于制劑純度的不斷提高，目前抗體產生率已減少，水溶液制劑更少；股骨頭滑

10、脫、壞死：因為骨骼在治療后生長加速、肌力增強，運動增多時易引起股骨頭滑脫、無菌性壞死、致跛行，亦可出現膝 關節、髖關節疼痛，呈外旋性病理狀態，可暫時停用GH并補充維生素 D和鈣片治療注射局部紅腫或皮疹：通常在數日內消失，可繼續使用，目前已甚少見誘發腫瘤的可能性：國際上有關組織曾進行過相關調查研究，根據國家2.生長激素在體內呈峰值分泌， 平時值很低（ 0 5ng/ml 都是正常） ，不能作為診斷依據。 只是在夜間深睡眠時出現 3 5個高峰， 但夜間采血孩子可能會醒，且時間長采血次數需更多，因而不可采用。三 . 生長激素激發試驗方法：1. 激發實驗前一晚 21 點開始禁食，可以少喝點水 , 于第二

11、天清晨空腹進行化驗，全過程不能吃東西，可少喝水，最好孩子進入 睡眠狀態；2. 分別做兩種藥物的生長激素激發試驗，避免一種藥物做激發試驗有15%的假陽性；3. 激發試驗藥物： 藥物（胰島素、可樂定、精氨酸、 左旋多巴等藥物中選兩種 ），我院所做激發試驗所用藥物為可樂定及精氨酸。 可樂定有一定的降血壓作用，精氨酸是一種可以在體內自然產生的必需氨基酸；4. 激發試驗給藥途徑 : 口服和靜脈，分別采用口服和靜脈兩種用藥方式，可減少因消化吸收原因影響口服藥迅速起作用的可能。5. 激發試驗采血時間及次數 : 給藥前采血 1.5ml 一次測定基礎生長激素值，標記為可樂定 0 分鐘 口服可樂定后半小時采血 1

12、.5ml 一次，分別標記為可樂定 30、60、90分鐘; 可樂定 90分鐘采血結束后沖管，直接靜脈輸精氨酸溶液，保證半小時之內輸液結束。第一 滴精氨酸滴入體內記時間，半小時后采血 1.5ml 標記為精氨酸 30 分鐘，往后每半小時采血 1.5ml 一次，分別標記為精氨酸 60 、 90 、120 分鐘。6. 生長激素激發試驗結果判斷：任一次 GH峰值 10ng/ml 為正常 ;GH峰值 5ng/ml 為完全缺乏 ;5ng/ml GH 峰值 10ng/ml 為部分缺乏 四 . 激發試驗過程出可能出現的問題：1. 孩子做激發試驗為什么出現頭暈現象？答：因為可樂定有部分降壓作用，不少小孩覺得頭暈，這都是正常現象，休息休息，躺躺就可以緩解。我院在做激發試驗的全程 中密切監測患兒的血壓變化，每半小時給患兒測量一次血壓，并記錄。2. 采血過