1、中國呼吸危重癥患者營養支持治療專家共識 （2020 ）要點呼吸危重癥患者有其疾病代謝和治療方式的特殊性，有關呼吸危重癥的營養支持治療策略尚無統一的共識和指南推薦。隨著臨床營養學的快速發 展，關于呼吸危重癥患者是否可以通過營養支持治療提高生存率、 縮短 ICU 住院時間、改善患者生活質量等方面的國內外研究日益增多。對于本共識中涉及的一些特殊名詞，我們在此給予注解，以便于理解： 營養風險：因營養有關因素對患者臨床結局（包括感染相關并發癥、住院 日等）發生不利影響的風險。對于本共識中涉及的一些特殊名詞，我們在此給予注解，以便于理解：營養風險： 因營養有關因素對患者臨床結局（包括感染相關并發癥、住 院

2、日等）發生不利影響的風險。理想體重（IBW）: 男性：IBW （ kg ）=52 + 1.9 X 身高（cm ）/2.54-60 ; 女性：IBW （kg ） =49 + 1.7 X 身高（cm ） /2.54-60 。間接測熱法（ IC）：通過代謝監測系統測定人體消耗的氧氣量、生成的 二氧化碳量和排出的尿氮量并計算出人體所生成熱能的方法。低熱量喂養： 實際能量攝入低于目標能量的 70% 。滋養型腸內營養： 維持機體功能的最低喂養量，其目的是保護小腸上皮 細胞、刺激十二指腸紋狀緣分泌酶類、增強免疫功能、保護上皮細胞間的 緊密連接以及防止菌群移位。通常定義為1020kcal/h 或不超過500k

3、cal/d 。全腸外營養（ TPN ）： 全部營養要素從靜脈途徑供給。補充型腸外營養（SPN）:腸內營養（EN）不足時，部分營養要素由靜脈途徑來補充的混合營養支持治療方式。呼吸商（ RQ ）： 營養物質氧化過程中生成的二氧化碳與所消耗的氧氣容 積比值?？诜I養補充（ ONS ）： 當膳食提供的能量、蛋白質等營養素在目標需 求量的 50%75%時，應用 EN 制劑或特殊醫學用途配方食品進行口服補 充的一種營養支持方法。1. 呼吸危重癥患者如何進行營養風險篩查？ 【推薦意 見 1 】 推薦對所 有呼吸 危重癥患者 應用危 重癥營養風 險 （NUTRIC ）評分表（表 1）或營養風險篩查 2002

4、（ NRS2002 ）評分表（表2）進行營養風險篩查。NUTRIC評分6分不考慮白細胞介素（IL）6時分或者NRS2002評分5分的患者存在高營養風險，此類患者最有可能從早期營養支持治療中獲益。 【推薦強度： （8.4 ±0.9 ）分】【說明】2. 如何確定呼吸危重癥患者的能量及蛋白質供給？【推薦意見2a】建議使用基于體重估算能量消耗的簡單公式2530kcal kg （實際體重）-1 I d-1 來估算能量需求。如果有條件，建議使用 IC 法確定能量需求。 【推薦強度： （8.1 ±1.2）分】【說明】【推薦意見2b】建議以1.22.0g kg （實際1體重）-1 d-1估

5、算蛋白質需求量?！就扑]強度：（7.7±1.4）分】說明】3. 早期 EN 是否能使呼吸危重癥患者獲益？血流動力學不穩定的呼吸危重 癥患者何時啟動 EN？【推薦意見 3】 與延遲 EN 或不用 EN 比較，早期 EN 可以使呼吸危重癥 患者獲益。對于血流動力學穩定的患者，建議盡早(入 ICU 2448h 內) 啟動 EN ；對于血流動力學不穩定的患者，建議待血流動力學穩定后盡早 開始 EN ，初始劑量為 10 20 kcal/h ，同時需警惕胃腸道并發癥情況。 【推 薦強度：(8.3±1.1 )分】【說明】4. 啟動 EN 之前是否需評估胃腸道功能？【推薦意見 4】 所有患者

6、在實施 EN 前均應評估胃腸功能。 推薦使用急性 胃腸損傷( AGI )分級系統(表 3)評估胃腸功能。建議 AGI 級患者可 考慮啟動 EN， AGI 級患者需謹慎地從小劑量 EN 開始嘗試， AGI 級患者 需延遲 EN 的啟動?！就扑]強度：(7.9±1.4)分】【說明】5. 呼吸危重癥患者如何選擇 EN 配方？【推薦意見5】 首選標準整蛋白配方 EN。存在胃腸不耐受患者，在排除其他 EN 不耐受原因后，可考慮使用短肽配方。需要限制容量的患者，建 議采用高密度營養配方制劑。存在應激性高血糖的患者，建議采用糖尿病 特異性配方。 不建議常規應用富含纖維的配方制劑。 【推薦強度：(7.

7、9±1.1 ) 分】【說明】6. 如何評估呼吸危重癥患者 EN 的耐受性？【推薦意見 6】 建議每日觀察患者腹部張力、腸鳴音、排便排氣，以及有 無嘔吐、誤吸等情況，必要時行腹部平片等檢查，用于評估呼吸危重癥患 者的不耐受情況。出現明顯腹脹時建議監測腹內壓。胃殘余量(GRV )可不常規監測，出現不耐受表現時建議監測GRVo【推薦強度：(7.9 ±1.0 )分】【說明】7. 哪些呼吸危重癥患者需要考慮存在誤吸高風險？【推薦意見 7】 既往有誤吸史、意識水平降低(鎮靜、顱內壓升高) 、神 經肌肉疾病或呼吸消化道結構異常、嘔吐、機械通氣或需要長時間水平仰 臥、年齡 >70 歲

8、、醫護比不足、口腔護理不佳的呼吸危重癥患者應考慮存 在高誤吸風險。不建議把 GRV作為常規判斷呼吸危重癥誤吸風險的指標。【推薦強度： (7.6±1.4)分】【說明】8. 如何提高呼吸危重癥患者 EN 的耐受性和降低誤吸風險？【推薦意見 8】 推薦給予喂養時床頭抬高 30 ° 45 °、加強口腔護理、幽 門后喂養、 促胃腸動力藥物、 持續泵入 EN 而非間斷喂養、 減慢喂養速度、 監測 IAP 及建立人工氣道患者氣管導管氣囊充盈壓不低于25cmH2O( 1cmH2O=0.098kPa )等措施以提高 EN 耐受性和降低誤吸風險。 【推 薦強度：( 8.1 ±

9、;1.1 )分】【說明】9. 呼吸危重癥患者如何給予 PN ？【推薦意見 9a】 如 EN 不能實施，對于低營養風險患者，建議先短時間 靜脈輸注葡萄糖支持， 一周后若仍不能開放飲食則啟動 TPN ；對于高營養 風險患者，應在入ICU后盡早啟動TPN , 1周內先給予低熱量 TPN (<20 kcal kg-1 d-1或目標能量需求的 80% 和1.2 g kg-1 d-1的蛋白質），再逐步過渡至足量PN?！就扑]強度：（7.2 ±1.7 ）分】【說明】【推薦意見 9b】 呼吸危重癥患者在給予 710d 的 EN 后，若 EN 仍不能滿足60%的能量或蛋白質目標需求量，應該考慮給予

10、SPNo推薦強度：（7.6±1.3）分】【說明】10. 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS ）患者如何給予營養支持？【推薦意見 10】 對于 ARDS 患者，推薦第一周內給予滋養型喂養（ 1020kcal /h或不超過500kcal/d ），后逐步過渡至足量喂養。【推薦強度：（7.9±1.1）分】【說明】1 1 .免疫調節配方是否推薦用于 ARDS 患者？推薦意見 11 】 對于 ARDS 患者，我們不推薦常規使用含 Omega3 多 不飽和脂 肪酸（Q 3PUFA）、丫亞麻酸（GLA ）、琉璃苣油及抗氧化劑的免 疫調節配方?！就扑]強度：（8.1 ±1.0）分】【說明】

11、12. 俯臥位通氣患者如何實施 EN？【推薦意見12】 實施俯臥位通氣的患者不應延誤 EN的啟動。有條件的 優先考慮幽門后喂養，空腸管置入困難的應考慮鼻胃管喂養。建議床頭抬 高（10 ° -25 °、給予胃腸動力藥物并監測 EN的耐受性?！就扑]強度：（7.2 ±1.6）分】【說明】13. 膿毒癥患者如何實施 EN？【推薦意見13】 無EN禁忌的膿毒癥患者應早期啟動 EN （48h內）。膿 毒性休克患者，血流動力學穩定后盡早啟動 EN ，由低熱卡或滋養型喂養 起始，一周達目標能量 60%70%，蛋白質1.22.0 g kg-1 d-1 o【推 薦強度：（8.0

12、77;1.2）分】14. 膿毒癥患者能否從免疫調節配方中獲益？【推薦意見 14 】 與標準配方相比，免疫調節配方不能使膿毒癥患者額外 獲益?！就扑]強度： ( 8.0 ±1.1 )分】【說明】15. 是否推薦膿毒癥患者常規補充益生菌？【推薦意見 15】目前證據尚不能對膿毒癥患者常規使用益生菌做出推薦?！就扑]強度： ( 7.3 ±1 .6 )分】【說明】16. 高脂低糖的營養配方是否適用于伴有高碳酸血癥的慢阻肺急性加重患 者？【推薦意見 16 】 高脂低糖的營養配方不推薦用于伴有高碳酸血癥的慢阻 肺急性加重患者。 【推薦強度： ( 7.7 ±1 .1 )分】說明】17

13、. EN 以及 ONS 能否使穩定期慢阻肺患者獲益？【推薦意見17】建議對穩定期慢阻肺患者給予EN以及ONS，能夠通過改善營養狀態和肌肉力量使其獲益?！就扑]強度：（7.7 ±1.1 ）分】【說明】18. 補充維生素 C/E/D 能否使穩定期慢阻肺患者獲益？【推薦意見18】 長期補充維生素C/E/D可以使穩定期慢阻肺患者獲益?！就扑]強度：（7.5 ±1.2）分】【說明】19. 無創機械通氣（NIV ）患者選用何種營養支持方式？【推薦意見 19】 實施 NIV 的患者， 可經口進食且能夠達到目標喂養量的 70%以上者，建議首選經口進食，必要時給予ONS。對于存在嘔吐和高GRV（ >250ml ）等誤吸高風險患者，建議給予胃腸動力藥物或改為幽門 后喂養。【推薦強度：（7.8 ±1.4 ）分】說明】20. 實施體外膜式氧合( ECMO )的患者是否可以早期應用 EN ？【推薦意見 2 0 】無嚴重循環休克的 ECMO 患者可早期實施 EN 。【推薦強 度：( 8.1 ±1.3 )分】【說明】21. 改善患者的