1、 結核性腦膜炎結核性腦膜炎一、概念一、概念結核性腦膜炎結核性腦膜炎tuberculous meningitis，TBM是結核是結核桿菌引起的腦膜和脊髓膜非桿菌引起的腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥。化膿性炎癥。二、病因及病理二、病因及病理一病因一病因TBM是由結核分枝桿菌感染所是由結核分枝桿菌感染所致，致，TBM發病過程是，首先細發病過程是，首先細菌經血播散后在腦膜和軟腦膜菌經血播散后在腦膜和軟腦膜下種植，構成結核結節；其后下種植，構成結核結節；其后結節破潰，結核菌進入蛛網膜結節破潰，結核菌進入蛛網膜下腔，引起下腔，引起TBM發病。發病。二病理二病理顱底腦膜單核細胞滲出，腦膜顱底腦膜單核細胞滲出，腦膜

2、和腦外表結核結節，腦積水導和腦外表結核結節，腦積水導致腦室擴張，有室管膜滲出或致腦室擴張，有室管膜滲出或肉芽腫室管膜炎，動脈炎導致肉芽腫室管膜炎，動脈炎導致腦梗死，顱底部炎癥和纖維化腦梗死，顱底部炎癥和纖維化壓迫腦神經。壓迫腦神經。三、臨床表現三、臨床表現急性頭痛患者必需檢查腦膜刺急性頭痛患者必需檢查腦膜刺激征，是快速診斷腦膜炎的重激征，是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征，如疑診腦膜炎時要臨床體征，如疑診腦膜炎時應立刻進展腰穿檢查，而不是應立刻進展腰穿檢查，而不是影像學檢查。影像學檢查。一病程一病程急性或亞急性起病，由于疾急性或亞急性起病，由于疾病的慢性過程使病程繼續時病的慢性過程使病程繼續時間較

3、長。間較長。 二早期常見臨床表現二早期常見臨床表現發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，通常繼續激征，通常繼續12周；頸周；頸強直及強直及Kernig征。征。三顱內壓增高三顱內壓增高1、早期：由于腦膜、脈絡叢、早期：由于腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反響，腦脊液和室管膜炎性反響，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸收生成增多，蛛網膜顆粒吸收下降，構成交通性腦積水，下降，構成交通性腦積水，顱內壓多為輕、中度增高；顱內壓多為輕、中度增高；三顱內壓增高三顱內壓增高1、早期：由于腦膜、脈絡、早期：由于腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反響，腦脊叢和室管膜炎性反響，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸液生成增多，蛛網膜

4、顆粒吸收下降，構成交通性腦積水，收下降，構成交通性腦積水，顱內壓多為輕、中度增高；顱內壓多為輕、中度增高；2 2、晚期：蛛網膜、脈絡叢、晚期：蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內壓明顯增阻性腦積水，顱內壓明顯增高，表現頭痛、嘔吐和視乳高，表現頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，嚴重時去腦強直發頭水腫，嚴重時去腦強直發作或去皮質形狀。作或去皮質形狀。四如早期未能及時恰當四如早期未能及時恰當治療，發病治療，發病48周時出現腦周時出現腦本質損害的病癥：本質損害的病癥：1、精神病癥：萎靡冷淡、精神病癥：萎靡冷淡、瞻妄或妄想；瞻妄或妄想；2、癲癇：部分性、全身性、癲癇：部分

5、性、全身性癲癇發作或癲癇繼續形狀；癲癇發作或癲癇繼續形狀；3、認識妨礙：嗜睡、昏迷等；、認識妨礙：嗜睡、昏迷等；4、肢體癱瘓：、肢體癱瘓：1卒中樣癱瘓：多因結核性卒中樣癱瘓：多因結核性動脈炎所致，出現偏癱、交叉癱、動脈炎所致，出現偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等；四肢癱和截癱等；2慢性癱瘓：臨床表現類似慢性癱瘓：臨床表現類似腫瘤，由結核瘤或腦脊髓蛛網膜腫瘤，由結核瘤或腦脊髓蛛網膜炎引起。炎引起。五腦神經損害五腦神經損害較常見，顱底炎性滲出物的較常見，顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦刺激、粘連、壓迫，可致腦神經損害，以動眼、外展、神經損害，以動眼、外展、面和視神經最易受累，表現面和視神經最易

6、受累，表現視力減退、復視和面神經麻視力減退、復視和面神經麻木等。木等。六老年人六老年人TBM的特點的特點頭痛、嘔吐較少，顱內壓增頭痛、嘔吐較少，顱內壓增高的發生率低，約半數腦脊高的發生率低，約半數腦脊液改動不典型，但在動脈硬液改動不典型，但在動脈硬化根底上發生結核性動脈內化根底上發生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。膜炎而引起腦梗死的較多。四、輔助檢查四、輔助檢查一一CSF壓力增高，達壓力增高，達400mmH2O或以或以上。外觀呈無色或微黃，靜置上。外觀呈無色或微黃，靜置后可有薄膜構成；淋巴細胞顯后可有薄膜構成；淋巴細胞顯著增多，普通為著增多，普通為50500106/L；蛋白中度升高，通常為

7、蛋白中度升高，通常為12g/L；糖及氯化物下降。糖及氯化物下降。二抗酸桿菌染色二抗酸桿菌染色鑒定細菌。鑒定細菌。三結核菌培育三結核菌培育診斷結核性感染的金規范，診斷結核性感染的金規范，但陽性率均較低，且需大量但陽性率均較低，且需大量腦脊液和數周時間；或用腦脊液和數周時間；或用PCRPCR檢出。檢出。四四CTCT顯示基底池和皮層腦膜對比加顯示基底池和皮層腦膜對比加強或腦積水等。強或腦積水等。五、診斷及鑒別診斷五、診斷及鑒別診斷一診斷一診斷 1 1、結核病病史或接觸史以往、結核病病史或接觸史以往患有肺結核或身體其他部位的患有肺結核或身體其他部位的結核病；結核病；2 2、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征；、頭

8、痛、嘔吐、腦膜刺激征；3 3、CSFCSF特征性改動。特征性改動。二鑒別診斷二鑒別診斷1 1、亞急性認識模糊形狀伴、亞急性認識模糊形狀伴CSFCSF淋巴細胞增多：與隱球菌腦膜炎淋巴細胞增多：與隱球菌腦膜炎的臨床過程和的臨床過程和CSFCSF改動極為類似，改動極為類似，經過涂片、培育、血清學及細胞經過涂片、培育、血清學及細胞學檢查等鑒別。學檢查等鑒別。2、合并腦結核瘤：極少數，表、合并腦結核瘤：極少數，表現延續數周或數月逐漸加重的頭現延續數周或數月逐漸加重的頭痛，伴癲癇發作和急性局灶性腦痛，伴癲癇發作和急性局灶性腦損傷體征，可見視乳頭水腫、外損傷體征，可見視乳頭水腫、外展神經麻木繼發于高顱壓、展

9、神經麻木繼發于高顱壓、偏癱、視野缺損等；假腦瘤樣顱偏癱、視野缺損等；假腦瘤樣顱內壓增高病癥，內壓增高病癥，CT加強顯示大腦加強顯示大腦半球單發病灶，半球單發病灶，CSF檢查通常正檢查通常正常。常。六、治療六、治療原那么：早期給藥、合理選原那么：早期給藥、合理選藥、結合用藥及系統治療。藥、結合用藥及系統治療。只需臨床病癥、體征及實驗只需臨床病癥、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使室檢查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片陰性亦應立刻抗酸涂片陰性亦應立刻開場抗癆治療。開場抗癆治療。一抗癆治療一抗癆治療 異煙肼異煙肼isoniazidum，INH、利福、利福平平rifampicinum，RFP、吡嗪酰、

10、吡嗪酰胺胺pyrazinamidum，PZA或乙胺或乙胺丁醇丁醇ethambutolum，EMB、鏈、鏈霉素霉素streptomycin，SM是治療是治療TBM最有效的用藥表最有效的用藥表9-1，兒童，兒童因乙胺丁醇的視神經毒性作用、孕婦因乙胺丁醇的視神經毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經的影響而盡量不選因鏈霉素對聽神經的影響而盡量不選用。用。表表9-1 主要的一線抗結核藥物主要的一線抗結核藥物藥物兒童日用量成人日常用量用藥途徑用藥時間異煙肼1020mg/kg600mg，q.d靜脈12年利福平1020mg/kg600mg，q.d口服612月吡嗪酰胺2030mg/kg1500mg，t.i.d口服23

11、月WHO建議應至少選擇三種藥建議應至少選擇三種藥結合治療，常用異煙肼、利福結合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥治療平和吡嗪酰胺，輕癥治療3個個月后停用吡嗪酰胺，再繼續用月后停用吡嗪酰胺，再繼續用異煙肼和利福平異煙肼和利福平7個月。如系個月。如系耐藥菌株引起，那么加用第四耐藥菌株引起，那么加用第四種藥，鏈霉素或乙胺丁醇。種藥，鏈霉素或乙胺丁醇。假設致病菌對利福平不耐藥，假設致病菌對利福平不耐藥，那么總療程那么總療程9個月己夠；假設個月己夠；假設對利福平耐藥菌株引起，那么對利福平耐藥菌株引起，那么需求延續治療需求延續治療1824個月。中個月。中國人對異煙肼為快速代謝型，國人對異煙肼為快速代

12、謝型，有人主張對成年患者加大每日有人主張對成年患者加大每日劑量至劑量至9001200mg，但而留，但而留意保肝治療，意保肝治療，異煙肼可合用維生素異煙肼可合用維生素B6 50mg/d,防止肝損害。藥物副作防止肝損害。藥物副作用包括肝功能妨礙異煙肼、用包括肝功能妨礙異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，多發性利福平、吡嗪酰胺，多發性神經病異煙肼，視神經炎神經病異煙肼，視神經炎乙胺丁醇，癲癇發作異乙胺丁醇，癲癇發作異煙肼和耳毒性鏈霉素等。煙肼和耳毒性鏈霉素等。二皮質類固醇二皮質類固醇用于病情嚴重、顱內壓增高用于病情嚴重、顱內壓增高或腦疝構成、椎管阻塞、抗或腦疝構成、椎管阻塞、抗結核治療后病情加重及合并結核治療

13、后病情加重及合并結核瘤的病人。成人潑尼松結核瘤的病人。成人潑尼松1mg/kg.d或地塞米松或地塞米松1020mg；兒童每日潑尼松兒童每日潑尼松13mg/kg或地塞米松或地塞米松8mg0.30.6mg/kg；上述劑量維持；上述劑量維持34周，再減量周，再減量23周后停周后停藥。藥。三重癥患者三重癥患者采用全身藥物治療的同時可輔采用全身藥物治療的同時可輔以鞘內注射，可提高療效，用以鞘內注射，可提高療效，用地塞米松地塞米松5l0mg、-糜蛋白糜蛋白酶酶4000、透明質酸酶、透明質酸酶1500；每隔每隔23天天1次，注藥緩慢；次，注藥緩慢；病癥消逝后每周病癥消逝后每周2次，體征次，體征消逝后消逝后12周周1次，直至次，直至CSF檢查正常，腦脊液壓力較高檢查正常，腦脊液壓力較高的病人慎用此法。的病人慎用此法。四顱內壓增高四顱內壓增高選用浸透性利尿劑，如選用浸透性利尿劑，如20%甘甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，露醇、甘油果糖