1、復旦大學中山醫院、呼吸病研究所 邵長周寫在課前的話社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。當今抗生素時代,CAP 仍然是威脅人群健康的重要疾病,特別是由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升,CAP 面臨許多新問題。本文對CAP的診斷、病情嚴重程度評價和初始經驗性治療等方面進行重點介紹。一、 定義和臨床診斷依據（一） 定義社區獲得性肺炎（community acquire pneumonia, CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁及廣義上的肺間質）炎癥，

2、包括具有明確潛伏期的病原體感染而后入院平均潛伏期發病（48小時內）肺炎。（二） 臨床診斷依據1.新近出現的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發熱。3.肺實變體征和(或)濕性啰音。4.WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴核左移。5.胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何一款加第5項并除外肺結核,肺部腫瘤,非感染性肺間質性疾病,肺水腫,肺栓塞,肺血管炎等,可建立臨床診斷。二、 流行病學特征（一）發病情況（美國）：每年有56百萬人患CAP，其中1百萬CAP患者需住院治療，總體死亡率2-30%，

3、居主要致死病因的第六七位。CAP是感染性疾病中首位死亡原因，1824歲年齡組發病率最低，<5 和 >65 歲年齡組最高，每年花費達84億美元。（二）病原體構成譜：非典型致病原所占比重不斷升高；隨地區、人群、季節等因素而變化。下列關于CAP的發病情況錯誤的是（ ）A. 每年有56百萬人患CAP，1百萬CAP患者需住院治療B. 1824歲年齡組發病率最高，<5 和 >65 歲年齡組最低C. 總體死亡率2-30%，居主要致死病因的第六七位D. 是感染性疾病中首位死亡原因正確答案：B解析：1824歲年齡組發病率最低，<5 和 >65 歲年齡組最高。社區獲得性肺炎CA

4、P給社會經濟帶來了沉重的負擔。在中國，門診CAP的花費為4597元/人，住院CAP為9557元/人，重癥CAP為15837元/人。根據有關資料，CAP患病數250萬人/年，死亡12萬5千人/年(實際數字可能為其5-10倍）。思考：隨社會老齡化，老年人社區獲得性肺炎越來越受到人們的關注，因其癥狀、體征不典型，易延誤診治。結合自己醫院的實際情況分析老年CAP患者及同期收住的中年CAP患者臨床資料，提高診治能力。三、 病原體和病原微生物學診斷（一） 侵襲性診斷采樣技術的應用1 ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治療無效病人采用。2 ERS有較詳細表述:胸腔穿刺：當合并明顯胸腔積液時，診斷性穿刺十分

5、必要。經胸腔針吸活檢：僅適用于某些病情迫切需要且病變局限，而無創方法難以確診的患者。PSB和BAL：在難治性肺炎患者BAL是推薦的首選診斷采樣技術。如果氣體交換狀態允許，所有氣管插管患者以及部分未插管患者均應考慮通過纖支鏡獲取標本。（二） 對CAP進行常規病原學檢測對治療和預后幫助不大美國74例門診無并發癥CAP患者-目的：評價痰涂片、痰培養、血培養對治療和預后的價值。-方法：前瞻隊列研究留痰：住院大夫指導和監督下；送痰：立即送；實驗室檢查：在微生物學家監督下，經驗豐富的技師；合格痰的評價：上皮細胞<10/LPF+粒細胞>20/LPF。-結果：痰涂片：未發現致病菌；痰培養：只有4例

6、（5%）陽性；血培養：全部陰性；所有患者經驗性治療有效。-結論：病原學檢測對治療、預后沒有影響。（三）關于微生物學診斷1、ATS： 2001年主張門診治療的CAP病人不常規進行微生物學檢查。2、IDSA ：2001年指南主張所有CAP都應當進行微生物學檢查，有利于合理選擇抗生素。但2004年關于指南更新中表示“門診病人不做病原學檢查被認為是一種標準的方法”。3、IDSA/ATS：新指南認為門診CAP病原學檢查是非必需的。抗菌治療大多仍是經驗性。但病毒（特別是有重要流行病學意義者）、軍團菌、結核、CA-MRSA、地方性真菌等懷疑時病原學診斷是必要的和重要的。（四）CAP致病菌的耐藥情況1、肺炎鏈

7、球菌耐藥情況上世紀60年代出現青霉素耐藥菌株(PRSP)，90年代以來耐藥率迅速上升。美國PRSP達40%；我國90年代PRSP很低，但近年耐藥率迅速上升；韓國、日本、香港地區PRSP流行率達6080%，PRSP成為全球性問題。PRSP不僅對青霉素耐藥，對大環內酯類、四環素類、SMZ-TMP、部分頭孢菌素、甚至奎諾酮類耐藥，并有交叉耐藥，現在PRSP又稱DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia)。2008年CLSI將非腦膜炎肺炎鏈球菌的青霉素敏感性折點從原來0.06mg/dL調整為2.0mg/dL，因此PRSP會明顯降低。2、流感嗜血桿菌耐藥情況

8、1973年美國首先發現流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥株。西方國家耐藥率4550%，我國部分大城市也可達20%左右。耐藥機制主要是產TEM-1型和ROB-1型-內酰胺酶，廣譜青霉素聯合酶抑制劑、SMZ-TMP、阿齊霉素、克拉霉素、II-III代頭孢菌素、奎諾酮類仍然敏感。3、卡他莫拉菌耐藥情況本菌產-內酰胺酶菌株達90100%，主要對青霉素耐藥，對含-內酰胺酶抑制劑的復合制劑和其他抗生素敏感。（五）CAP特定病原菌的危險因素1、DRSP：年齡 > 65歲；3個月內接受ß-內酰胺抗生素治療；酗酒；免疫抑制（包括使用糖皮質激素）；多種內科合并癥；與托兒所兒童有密切接觸。2、革蘭陰性桿菌：

9、住護理院；近期住院史；多種內科基礎病；最近接受抗生素治療。（六）某些特殊細菌的罹患誘因1、綠膿桿菌/腸桿菌：長期應用糖皮質激素；COPD；肺結構破壞性疾病；反復抗菌素應用史。2、MRSA：終末期腎臟疾病；靜脈吸毒；流感后肺炎；氟喹諾酮應用史。與社區獲得性肺炎的特定病原相關的流行病學環境和/或易感因素四、 CAP嚴重程度的評價方法(一) PSI（二）CURB-65 (神志、尿素氮、呼吸、血壓、65歲)1、Confusion (對人、地點、時間的認知障礙)2、Uremia (BUN>7mmol/l,20mg/dl)3、Respiratory rate (>30次/分)4、Blood p

10、ressure (SBP <90, DBP <60mmHg)5、Age (> 65歲 )該評分系統直接與肺炎嚴重程度相關，2分以上需要住院治療，3分以上需要入住ICU。（三）ATS重癥肺炎標準IDSA/ATS新指南與過去不同，較多地采用CURB-65指標，而不是PSI。1、主要標準：氣管插管機械通氣；感染性休克，需要血管收縮藥物。2、次要標準：呼吸頻率30次/分；PaO2/FiO2250；多葉、段性肺炎；意識障礙/定向障礙；氮質血癥（BUN 20mg/dl，7mmol/l）；白細胞減少癥（WBC 4000/ul）；血小板減少癥（PLT 100,000/ul）；低體溫（中心體溫

11、 36°C）；低血壓，需要積極的液體復蘇。診斷標準：A. 滿足一主要標準 B 滿足三條次要標準疾病嚴重程度評分如CURB-65標準或預后模型(如PSI)可用于確定哪些CAP患者可進行門診治療。客觀標準或評分應與醫生根據主觀因素(患者安全、可靠地進行口服治療的能力，及有無可利用的門診支持資源等)所作的決定相結合。評分有助于住院決策，但僅靠評分就作出決定是不安全的。動態地長時間觀察比某一個時間點的評分有助于更準確地作出決擇。五、 CAP治療（初始經驗性治療）（一）我國國情我國肺鏈對青霉素不敏感率達20%,中介可用大量青霉素,高耐選頭孢曲松,頭孢噻肟,厄他培南。我國肺鏈對大環內酯耐藥60%

12、以上,不宜單用。（二）抗菌素的選擇國內指南1、青壯年、無基礎疾病患者：(1)青霉素類；(2)呼吸喹喏酮類；(3)多西環素；(4)大環內酯類；(5)一、二代頭孢。2、老年人或有基礎疾病患者：(1) 內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯；(2)呼吸喹喏酮類；(3)二代頭孢單用或聯合大環內酯。3、需人院治療、但不必收住 ICU的患者：(1)靜脈注射二代頭孢單用或聯合靜脈注射大環內酯；(2)靜脈注射呼吸喹喏酮類 ；(3) 靜脈注射內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑單用或聯合靜脈注射大環內酯；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯合靜脈注射大環內酯。4、需人住ICU的重癥患者：A組:無銅綠假單胞菌感染危險因素

13、(1)頭孢曲松、頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯； (2)靜注呼吸喹喏酮類聯合氨基糖苷類；(3)靜注內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑聯合靜脈注射大環內酯；(4)厄他培南聯合靜脈注射大環內酯。B組:有銅綠假單胞菌感染危險因素(1)抗假單胞活性的內酰胺類聯用靜脈注射大環內酯；(2)抗假單胞活性的內酰胺類聯用喹喏酮類；(3)靜注環丙或左氧聯合氨基糖苷類。5、大環內酯類藥物是否可單用治療CAP(1)IDSA/ATS指南門診治療CAP：僅推薦在既往體健且前3個月中未使用過抗生素的患者中單用大環內酯類；對于明顯存在DRSP易感因素的患者，不推薦單獨應用大環內酯類藥物治療。住院非ICU：推薦內酰胺類聯合大環內酯類治療

14、；單用大環內酯類的經驗治療僅適用于無嚴重疾病和沒有耐藥菌株感染危險的住院患者，且不習慣推薦此種單藥治療。住院ICU ：推薦內酰胺類聯合阿奇霉素治療。新指南：更強調對重癥CAP的聯合經驗治療；單用大環內酯類藥物范圍僅限于在門診第一類患者中，其余均為聯合大環內酯治療。(2)中華醫學會指南我國肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥率普遍在60以上，且多呈高水平耐藥。懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應用大環內酯類；大環內酯類對非典型致病原仍有良好療效。僅推薦在青壯年無基礎疾病患者中單用大環內酯類，其余均為與其他藥物聯合。6、指南中對氟喹諾酮類的推薦IDSA/ATS指南(1) 門診患者及住院患者推薦呼吸氟喹諾酮

15、類單藥治療：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg。(2)ICU患者：推薦呼吸喹諾酮類聯合內酰胺類治療；缺乏單用氟喹諾酮類治療重CAP的經驗。（三）靜脈/口服的序貫血流動力學穩定；病情明顯好轉；能口服且胃腸道功能正常；靜脈轉口服最好為同類藥物。（四）抗菌素療程1、抗菌素治療至少5天2、體溫正常48-72小時,熱退和呼吸道癥狀改善后3-5d停藥3、各項指標基本回復正常（見下表）4、增加療程對治療意義不大5、如果起始的抗菌治療對后來分離的病原體抗菌作用不夠，或者并發肺外感染（如腦膜炎、心內膜炎等），必須延長療程。6、易導致肺組織壞死的致病菌(金葡,綠膿,克雷伯菌,厭氧菌),2W7、肺炎支原體,衣

16、原體 10-14d,軍團菌10-21d（五）病情平穩的標準體溫；心率次分；呼吸頻率次分；收縮壓；或（空氣氧）；能經口進食；神志狀態正常。思考：思考青霉素中介水平耐藥肺炎鏈球菌肺炎是否還可選擇青霉素，如可以，劑量是多少？高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇何種抗生素？下列關于抗菌素療程錯誤的是（ ）A.抗菌素治療至少5天B.體溫正常48-72小時,熱退和呼吸道癥狀改善后7d停藥（3-5d）C.如果起始的抗菌治療對后來分離的病原體抗菌作用不夠，或者并發肺外感染（如腦膜炎、心內膜炎等），必須延長療程。D.易導致肺組織壞死的致病菌(金葡,綠膿,克雷伯菌,厭氧菌),2W正確答案：B解析：六、 無反應性

17、肺炎的處理（一）定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分,即癥狀惡化或癥狀無變化。（二）原因1、感染因素(40%)耐藥病原體：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌；軍團菌；少見病原體:結核分支桿菌、曲菌/ 真菌、奴卡氏菌、卡氏肺孢子菌肺炎。2、非感染因素(15%)新生物；肺出血；肺水腫；BOOP；嗜酸性肺炎；藥物誘發浸潤；血管炎。3、病因不明 (45%)（三）對策溫馨提示：CAP是感染性疾病中首位死亡原因，臨床應建立可靠診斷，全面評價病情和確定處理方針，避免經驗性治療的用藥混亂，減少抗生素選擇壓力，防止耐藥，改善預后，節約醫藥衛生資源。復旦大學附屬中山醫院復 何禮賢寫在課前的話醫院獲得性肺炎是指

18、患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內，而于入院48小時后在醫院內發生的肺炎。細菌是醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP，簡稱醫院內肺炎nosocomial pneumonia，NP）最常見的病原，占90%以上，真菌、病毒及其他病原體較少見。本文對醫院獲得性肺炎的診斷、治療和預防等方面進行重點介紹。一、醫院獲得性肺炎的定義和分類（一）定義醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP; nosocomial pneumonia ,NP） ：入院后48小時或48小時后所發生的肺炎，在入院時不處于感染潛伏期。呼吸機相關肺炎

19、（ventiltorassociatted pneumonia ,VAP）：氣管內插管后48-72小時之后所發生的肺炎 。醫療相關肺炎（health-care associated pneumonia,HCAP） ：感染前90天內入住醫院2天以上的患者；居住在護理院或長期療養院中的人員；感染前30天中接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護理的患者，或者到醫院門診或血透門診治療的患者所發生的肺炎。（二）分類早發性HAP和VAP：發生于住院后的最初4天內，大多由敏感細菌所致，預后往往比較好 。晚發性HAP和VAP ：住院³5天發生的肺炎，大多由多重耐藥（MDR）菌所致，發病率和病死率高 。注

20、意：HCAP不區分早晚發，均按晚發性處理。（有爭論）二、流行病學在美國，HAP是第二位最常見的醫院感染；機械通氣患者的HAP發病率較未接受機械通氣者增加 620倍；HAP占ICU感染的25%，占所有抗生素處方量的50%以上；粗病死率可能高達30%-70% ；患者住院時間延長7-9天，費用額外增加$40,000以上。VAP在所有插管患者中發生率可占27% ；在住院早期VAP的危險性最高，機械通氣最初5天中發生率為3%/天；由于和其它下呼吸道感染有重疊，因而其確切發生率很難確定。在中國，1990-98年共檢索到論文344篇，88篇符合要求進入meta分析，總計HAP8705例, 32個研究中心檢測

21、住院178851例，發生HAP共4166例；HAP 總體發病率2.33，占NI（構成比）27.99。1999年，上海市18家綜合醫院進行回顧性隊列研究，18家額定床位400張的綜合性醫院當年10月19235例出院病人中院內下呼吸道感染（主要是肺炎）402人，415例次；平均發病率 2.1，神經內科最高（5.4），血液科次之（4.8）；按床日數計平均發病率 1，增加醫療費用1.8萬元/例。三、病原學要點多數HAP、VAP和HCAP是由細菌引起的，許多感染是復數菌引起；ARDS患者發生率特別高 。HAP、VAP和HCAP常由需氧革蘭陰性桿菌所致，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬；也可由革蘭

22、陽性菌引起，如金葡菌，其中多數是MRSA；厭氧菌不是VAP的常見病因 。住院患者中多重耐藥（MDR）病原菌所致HAP的發生率近年來顯著上升，特別是在重癥監護患者和移植患者中。晚發性HAP和VAP患者以MDR病原菌感染的可能性大，其粗死亡率高于早發性HAP患者；最近用過抗菌藥物或住過醫療機構的早發性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的危險。HAP和VAP的粗死亡率和歸因死亡率升高與出現MDR病原菌有關；MDR病原菌的檢出率因患者人群、醫院、ICU類型的不同而有所不同；MDR病原菌多來自重癥、有慢性基礎疾病、有HCAP危險因素、以及有遲發性HAP或VAP的患者。嗜肺軍團菌的發生率在各醫院之間有很

23、大差異，供水中有軍團菌或有正在建設的工程時，這種疾病常由1型軍團菌所致。病毒和真菌感染不是免疫功能正常患者HAP和VAP的常見病因。流感暴發流行偶有發生，可見于兒科病房。MDR病原菌感染的危險因素有：此前的90天內用過抗菌治療；本次住院5天或5天以上；社區或醫院病房中存在高頻率耐藥菌；有HCAP的危險因素最近90天內住院時間2天，居住在護理院或長期療養院中，家庭輸液治療（包括抗菌藥物），30天內有長期透析，家庭傷口護理，家庭成員攜帶有多重耐藥菌；有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療。結合自己醫院的實際情況分析醫院獲得性肺炎的獨立危險因素有哪些（可從基礎疾病伴昏迷或顱腦創傷、有創性機械通氣或霧

24、化吸氧、住ICU 病房、住院時間> 30 d、顱胸腹手術和抗生素聯合使用等方面考慮）？四、診斷（一）NNIS診斷HAP的診斷標準：1、X線：2次連續性胸部X線片顯示新的或進展性的和持續性的肺部浸潤；空洞或實變（無心肺基礎疾病患者1次胸片即可）。2、臨床：下列條款之一：發熱>38而無其他明確原因；WBC計數<4×109/L或>12×109/L；對于70歲老年人，出現意識狀態改變而無其他明確原因。另加下列條款2條：新出現膿痰或痰性狀改變，或呼吸道分泌物增加或需要吸引次數增加；新出現或加重的咳嗽，呼吸困難或呼吸頻率增加；肺部啰音或支氣管呼吸音；氣體交換惡化

25、，吸O2需要增加或需要通氣支持。3、微生物學（任選）：陽性培養（1種）：血液（無其他相關原因），胸液，BAL或PSB定量培養；BAL含胞內菌細胞數5。（2） 臨床肺部感染評分表Singh等采用一種改良CPIS0分1分2分體溫（）36.438.438.538.936.4或39白細胞計數（/ul）400011000<4000或>11000超過正常50%加1分氣管痰液無稀薄濃稠PaO2/FiO2>240<240，或ARDS胸片無浸潤廣泛浸潤局部浸潤浸潤惡化無痰培養無生長或量少菌量中或大培養出細菌與染色相吻合，加1分VAP診斷>6分（三）診斷方法和策略可疑HAP：放射學檢

26、查有新的或進展的浸潤表現；提示感染的臨床表現，包括新出現的發熱、膿痰、白細胞增多和氧飽和度降低。1、臨床策略強調對懷疑患有HAP的患者盡早開始經驗治療，因為對HAP患者延遲恰當抗菌藥物治療會導致死亡率升高。放射學檢查有新的或進展性的浸潤，加上三個臨床特征（發熱>38，白細胞增多或白細胞減少和膿性分泌物）中至少2個表現，是開始經驗性抗菌藥物治療最準確的診斷標準組合。初始抗菌藥物的選擇：根據特定病原菌的危險因素，結合當地病原菌分離率和抗菌藥物耐藥進行選擇。在第2天或第3天根據臨床療效以及下呼吸道分泌物半定量培養結果修訂治療方案。優點：避免了感染患者得不到治療的問題。缺點：抗菌藥物使用指征過寬

27、，會導致濫用。2、 細菌學策略采用下呼吸道分泌物（氣管內吸出物、用或不用支氣管鏡采集的BAL或PSB標本）的定量培養來確定是否有肺炎以及肺炎的病原菌。需要強調的是將定植菌與引起感染的病原菌區分開來，以避免過度使用抗菌藥物治療的問題；標本中的細菌生長超過一定的濃度閾值方可診斷為HAP或VAP，低于該閾值則認為是細菌定植或污染。氣管內吸出物定量培養，一般采用的診斷閾值取106cfu/ml；支氣管鏡BAL檢查一般采用0的診斷閾值為104或105cfu/ml；PSB標本的定量培養采用的診斷閾值是103cfu/ml。有創診斷可以安全的減少可疑VAP患者的抗生素使用嗎？美國、加拿大27家ICUs針對740

28、例VAP進行前瞻雙盲隨機對照研究：設定假說對于VAP治療，有創檢查比無創檢查好；兩組纖維支氣管鏡定量培養，經氣管插管吸痰，非定量培養有創+定量培養組無創+非定量培養組P值28天病死率18.9%18.4%0.94目標抗生素比例74.2%74.6%0.90不用抗生素天數10.4±7.510.6±7.90.86優點：提高抗菌藥物使用的針對性（靶向治療），避免不合理應用。缺點：假陰性培養結果可能導致對某個患者或某個病原菌不進行治療。培養結果不能馬上得到，延誤治療，增加病死率。下列關于細菌學策略的優缺點說法錯誤的是（ ）A.提高抗菌藥物使用的針對性，避免不合理應用B.抗菌藥物使用指征

29、過寬，會導致濫用C.培養結果不能馬上得到，延誤治療，增加病死率D.假陰性培養結果可能導致對某個患者或某個病原菌不進行治療正確答案：B解析：臨床策略的缺點五、 治療（一）降階梯治療 (De-escalation Therapy)：第一階段：廣譜抗生素治療應用最廣譜抗生素改善預后(降低死亡率，預防器官功能障礙，縮短住院時間)。第二階段：調整抗生素治療方案隨后(4872小時)根據微生物學檢查注重降級治療，減少耐藥發生、提高成本效益比。降階梯治療第一步是要保證起始充分治療（IAT）。起始充分治療包括選用正確的抗生素（合適的藥物=致病病原體對治療藥物敏感）恰當治療以及正確的劑量和正確的給藥方式（確保能穿

30、透作用于感染部位），如有必要須聯合用藥。它的目標是覆蓋可能的病原菌，提高患者的生存率。2006年發表的一項針對VAP起始抗生素治療的研究中，提出：起始恰當治療延誤（DIAT）起始充分治療（IAT）。這項研究中：不充分治療(Inadequate therapy)不僅包括不恰當治療(Inappropriate therapy， IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當治療延誤(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定義為在臨床診斷VAP24小時內給予AT，而開始治療前患者CPIS（肺部感染指數）5已至少持續24小時。19921995年一項在阿根廷醫院65例VAP患者中進行的前瞻性、觀察性隊列研究顯示：起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率。下列關于起始充分治療的說法錯誤的是（ ）窗體頂端A.包括起始恰當治療延誤B.選用正確的抗生素和劑量