1、介入性MRI引導下子宮纖維瘤冷凍消融治療初步觀察  類別：新聞動態發表于：2005-4-7共被閱讀過 138 次 Bryan D. Cowan, MD,a Patrick E. Sewell, MD,b Jeffery C. Howard, MD,bRichard M. Arriola, MD,b and Lynda G. Robinette, RN, BSNaFrom the Departments of Obstetrics and Gynecologya and Radiology,b University of Mississippi Medical Center.目 的：

2、這個研究的目的是用一種我們已經發展的經腹部介入性核磁共振成像（iMRI）引導下的冷凍消融手術治療替代子宮切除手術，以及報導這種新的子宮纖維瘤治療方法。材料和方法： 對 iMRI 引導下子宮纖維瘤冷凍消融手術的研究，主要是根據 IRB（Institutional Review Board ）批準的規定及要求進行準備和進行。選擇病人對象是基于有子宮纖維瘤的相關癥狀（出血、子宮疼痛、骨盆充血和壓迫等癥狀）和缺少孩子而希望懷孕生育的婦女。體格檢查證實患有子宮纖維瘤，手術前經MRI測量子宮纖維瘤的大小和數量。手術時病人送入iMRI后在MRI引導下經皮穿刺向瘤體內插入35個探針（直徑 23 mm）。隨訪采

3、用MRI來判定纖維瘤形狀的縮小，通過癥狀的改變判定臨床療效。結 果： 共9個病人接受了治療，治療后纖維瘤明顯縮小（體積平均縮小66%），這些纖維瘤原發癥狀改善、或消失。結 論： iMRI引導下的子宮纖維瘤冷凍消融治療是首次被報導，經過微創治療后我們首批9個病人中的8個病人子宮纖維瘤萎縮。關鍵詞：平滑肌瘤、介入性核磁共振成像、冷凍消融、經皮的。在更年期年齡婦女中約有65被檢查確診患有子宮纖維瘤，在這些病人中約有一半的病人伴隨有癥狀。平滑肌瘤可造成各種不同功能紊亂癥狀，包括異常出血、盆腔壓迫性疼痛、畸形以及生殖功能喪失。在美國每年大約有20至30萬的病人對子宮纖維瘤進行了子宮切除手術1。 雖然子宮

4、切除和子宮肌瘤切除作為子宮纖維瘤癥狀治療的傳統方法，但是新的癥狀緩解療法在過去的1015年中已經被引入。這些技術中的某些包括纖維瘤的子宮鏡切除術、子宮內膜消融切除術、腹腔鏡肌瘤切除術、腹腔鏡引導下的熱凝固、激光凝固、子宮動脈栓塞和冷凍治療等2-8。新的成像技術增加了子宮纖維瘤采用其它治療方法的可能性。核磁共振成像（MRI）提供了治療和非治療區實時圖像、因此能夠用于去監護組織對熱能的反應。當前在子宮纖維瘤的檢查和治療中使用MRI被公認是優秀的技術手段。我們在這里描述了采用一種有效、精確的開放、介入性雙重磁掃描成像（iMRI）方法，對有癥狀的子宮纖維瘤進行圖象實時監視引導下的冷凍消融治療。材料和方

5、法對9個伴隨有癥狀的子宮纖維瘤病人進行了包含IRB（ institutional review board）規定內容的評價。對所有的子宮纖維瘤均進行MRI檢查確認和定位，如有需要增加生理鹽水灌輸子宮超聲成像檢查（圖1）。所有病人都不希望再有生育能力、以及所有病人都訴說有明顯的子宮纖維瘤伴隨癥狀（見表）。圖1. 大型子宮纖維瘤（箭頭所指）MRI 圖象。表. 9 例進行I-MRI 治療的子宮纖維瘤病人統計資料病人 年齡 原發癥狀 治療次數 術前血色素（g/dl） 肌瘤直徑（cm） 肌瘤體積（cm³）01 48 月經過多 1 10.2 7.7 x 7.1 x 9.8 28902 42 盆腔

6、腫塊 1 14.7 7.9 x 6.1 x 7.9 25803 38 月經過多 1 14.1 8.6 x 6 x 6 17004 44 月經過多 3 13.4 4.3 x 4.2x 4.4, 4.3 x 4.1x 4.5, 4.9 x 4.5 x 5.3 151*05 51 子宮出血 1 13.3 6.1 x 5.8 x 5.3 9906 39 月經過多 1 9.9 4.6 x 4.1 x 4.4 4307 44 盆腔腫塊 1 13.2 10.5 x 9.6 x 17.1 99808 40 盆腔腫塊 2 12.4 8.8 x 7 x 7.6, 3.5 x 4.4 x 3.5 259 09 41

7、 盆腔腫塊 1 11.6 10.9 x 9.9 x 9.9 561* 有3個治療肌瘤。 有2個治療肌瘤。病人被放置在 I-MRI 治療室內，手術前預先安置好一條動脈線路和一條大靜脈、或中央靜脈通道，膀胱內留置一條Foley 導管。全身麻醉后病人仰臥于I-MRI（Signa SP; General Electric, Milwaukee, Wis）臺上，采用矢狀和軸向T2-加權成像作纖維瘤定位。腹部皮膚和盆腔按外科手術常規準備和消毒鋪巾。 用1利多卡因腎上腺素進行局麻，以減少穿刺部位皮膚切口的出血。在經過iMRI 成像定位后的皮膚上作一個小切口（2mm）用以插入2 3mm直徑的冷凍探針。探針事先

8、已插入保護導管鞘，經皮穿刺并推進刺入目標子宮纖維瘤體（圖2）。采用T1 和/或 T2MRI實時傾斜快速成像對探針進行定位，并從矢狀、軸向和冠狀位，以及與探針頂端成180度角獲得MRI圖像。圖2. 冷凍探針插入到子宮纖維瘤前，體外功能測試顯示：直徑3-mm 冷凍探針頂端快速形成一個淚珠狀冰球。 圖3. 治療中結成冰球的子宮纖維瘤T2 MRI圖象，看上去好像一個 “黑色冰球”，冰球上端能夠看見探針。一旦每個探針到達理想的位置，即啟動冷凍系統 (Cryohit; Galil Ltd, Telaviv, Israel)。冷凍消融持續到冰球的包容了全部纖維瘤組織（圖3）。采用探針制熱循環程序可從冷凍目標

9、組織中分離探針，或可將探針從通道管鞘中取出。這個管鞘通道用氧化纖維素條 (Ethicon, Inc, Somerville, NJ) 填塞以幫助止血。取出導管鞘后，用醫用膠條粘合穿刺切口。術后病人觀察一個晚上至第二天早晨出監護室。由研究者進行治療前、后子宮纖維瘤平均體積變化的 t 試驗統計學分析，每個經過治療的纖維瘤體積根據下列公式計算如下：在3 維空間中，體積3/4 r³，這里 等于3.14 、r 等于纖維瘤的平均半徑。對手術48至334天后所獲得的病人隨訪MRI資料中纖維瘤體積的改變進行了計算和繪圖（圖4）。其范圍根據病人隨訪圖象返回的可能性事先予以確定。手術時間（時/分） 術后

10、肌瘤體積（立方厘米） 血色素水平（克/分升） 時間（天數） 縮小百分比（%） 并 發 癥5/10 102 9.6 59 65 無4/15 121 14.6 84 53 無4/45 131 Not done 80 33 無4/50 56 13.2 69 70 末稍神經損傷4/15 41 12.4 334 59 無 7 10.0 48 83 短暫性腹痛5/15 NA 8.2 NA NA 緊急肌瘤切除3/25 44 11.7 105 88 短暫性腹痛和腸道梗阻4/25 170 11.1 116 70 短暫性腹痛NA，不適用。 圖4. 冷凍消融治療后完成隨訪的7個病人纖維瘤體積改變。結 果我們臨床分析

11、的最終結果確認對于子宮纖維瘤經腹部的冷凍治療，可以替代子宮切除手術治療（見表）。總結對MRI 引導下進行冷凍消融治療的8個病人隨訪結果得知，經過冷凍消融治療的所有纖維瘤體積均有明顯縮小、平均縮小為 65.0% ± 7.0%。在我們首批治療的9個病人中，發生了三個比較重要并發癥：一個病人治療后產生貫穿纖維瘤漿膜層的瘺管和持續出血，這個病人隨后進行了開腹手術及子宮肌瘤切除。此病人手術后康復而沒有其它并發癥，但沒有能繼續進行隨訪和評估；第二個病人發生輕度輕度的足下垂的腓神經損傷，這個損傷在開始發現的4個月后消失痊愈；第三個病人在術后觀察的24小時內出現惡心。其余的6個病人中，3個服用非類固

12、醇消炎治療病人訴說腹部不適，其它病人沒有任何并發癥或不適。所報導的全部患有子宮纖維瘤病人其癥狀，無論是異常出血還是腹部腫塊治療后都有明顯改善。然而，2個原先患盆腔腫塊的病人在 IMRI 引導下的經皮冷凍手術后有子宮出血，看來似乎象是月經過多。這2個病人中的1個（8）冷凍治療后進行了子宮粘膜下菜花狀肌瘤的子宮鏡切除術，已經終止出血；其它一個子宮出血病人（9），冷凍消融治療后3個月出血終止。在我們早期采用 MRI 治療的患有一個大子宮肌瘤的病人（2），最后其瘤體明顯萎縮，但這個病人的第二個大纖維瘤由于沒有進行治療而繼續長大。最終在第一個纖維瘤MRI 冷凍治療后大約10個月時，選擇了子宮切除手術。結

13、 論當前，有一系列在MRI 引導下經皮穿刺進行子宮纖維瘤消融治療的病例報導9 。在這一系列消融治療技術報導中有一個是，報導了12個病人在計劃進行子宮切除前、用多根裸露的KPT 激光纖維直接置入纖維瘤的中心進行激光消融治療。12 周后子宮纖維瘤范圍縮小25 至49，其中12個病人中的8個她們的生命質量已經有某些改善，于是她們停止了子宮切除的計劃。我們的結果與另外采用腹腔鏡引導作子宮纖維瘤的冷凍消融治療系列病例相比，是獨特的。我們觀察到：在一個很短的時間內子宮纖維瘤的體積明顯縮小。然后 Zreik 等人觀察14個腹腔鏡引導下的子宮纖維瘤治療結果，腫瘤縮小僅為10 至12。我們只能假設與腹腔鏡引導相

14、比MRI 能夠提供更高質量的治療目標圖象，而腹腔鏡只能提供關于治療區域不確定的、非完整的子宮纖維瘤圖象信息。如圖1 和 3 所示，MRI引導下的 冷凍消融手術監視提供清晰的治療區觀察圖象。結冰和沒有結冰組織之間戲劇性的信號反差、清晰地勾畫了治療和非治療組織之間的邊界。依據這個清晰的邊界可以精確地辨別目標需要治療的目標組織，從而將潛在的并發癥減少到最小、并達到最大成功。 MRI 連同它所特有的對溫度敏感性和多面成像能力，在冷熱消融治療過程中對生命監控提供了一個有效、精確的圖像監視模式。現在，冷凍消融治療已被發展應用為通過腹腔鏡、或經皮冷凍消融治療肝臟、前列腺、腎臟和子宮組織病變。我們所采用的Cr

15、yo-Hit 冷凍治療系統所能達到的冰球核心最低溫度為 180°C，冷凍時間將影響冰球的直徑。在最近的研究中11，用鼠子宮纖維瘤的培養細胞（ELT-3）對冷凍損傷后的解凍制熱破壞作了評估，這些動物資料4個測試參數中的2個顯示：冷凍治療結束時的溫度和冷凍持續時間，是冷凍療效的重要調節因數，制冷速度和制熱速度所起作用最小。結合這些對在Cryo-Hit 冷凍治療后眾所周知的冷凍損傷生理反應的處理、對治療過程的視覺監護等，可以對治療進行精確控制、以及避開非目標組織。我們的結果提示：這個在MRI引導下的經皮微創介入冷凍消融治療、對伴有癥狀的子宮纖維瘤病人能夠提供一個子宮手術切除非常現實的替代治

16、療方法。而且這個治療過程幾乎沒有疼痛、創傷極小，但卻能夠達到極佳的治療結果。持續的隨訪觀察將能進一步確定子宮纖維瘤冷凍消融的并發癥發生率和適應癥。參考文獻1. Wilcox LS, Loonin LM, Pokras R, Strauss LT, Xia Z, Peterson HB. Hysterectomy in the United States, 1988-1990. Obstet Gynecol 1994;83:549-55.2. Goldfarb HA. Combining myoma coagulation with endometrial ablation/resection

17、reduces subsequent surgery rates. Soc Laparoendosc Surgeons 1999;3:253-60.3. Nowak RA. Fibroids: pathophysiology and current medical treatment. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 1999; 13:223-38. 4. Tulandi T, al-Took S. Endoscopic myomectomy: laparoscopy and hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North

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