1、腰椎間盤突出癥診療方案九江市中醫院骨傷科二。八年十一月十四日腰椎間盤突生癥診療方案腰椎間盤突出癥是指由于外傷或退變導致椎間盤纖維環撕裂而出現的髓核膨出、突出或脫出所產生的腰痛伴下肢放射性疼痛的臨床癥候群。腰椎間盤突出癥相當于中醫范疇的“腰腿痛”。【診斷】參照中華人民共和國中醫藥行業標準一中醫骨傷科病證診療療效標準進行診斷。1、多有腰部外傷.慢性勞損或受寒濕史，大部分患者發病前有慢性腰痛史；2、腰痛向愕部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽.打噴嚏）時疼痛加重；3、脊柱側彎，腰生理弧度改變，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限；4、下肢相應神經節段感覺.肌力.反射改變，直腿抬高試驗及加強試驗陽

2、性，仰臥挺腹試驗等多為陽性；5、與臨床檢查一致水平的影像學檢查發現，包括X線.椎管造影、CT或MRI等；6、病史.癥狀.體征.影像學檢查四吻合。【中醫辨證分型分期】中醫分型為寒濕痹阻.濕熱痹阻.氣滯血瘀.肝腎虧虛四型。1 .寒濕痹阻證候：腰部及下肢疼痛，重著麻木，腰部轉側不利，逐漸加重，靜臥不減，遇陰雨天則加重。舌淡，苔白膩，脈沉而遲緩。2 .濕熱痹阻證候：腰腿疼痛，痛處伴有熱感，或見肢節紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，遇熱或雨天痛增，小便短赤，苔黃膩，脈濡數或弦數3 .氣滯血瘀證候：腰部及下肢疼痛如針刺，痛有定處，日輕夜重。證輕者俯臥不便，重則不能轉側，痛處拒按。舌質暗紫或有瘀斑，脈澀。部分病人

3、有外傷史。4 .肝腎虧虛證侯：自感腰膝酸軟疼痛，喜按喜揉，腰膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發作，日久不愈，舌淡、苔白少、脈沉細。分期為發作期.緩解期.恢復期：1. 發作期：有明顯外傷史，腰腿疼痛劇烈，活動受限明顯，肌肉緊張拘攣。2. 緩解期：腰腿疼痛緩解，活動受限好轉，但仍有痹痛，不耐勞。3. 腰腿疼痛基本消失，但仍有腰腿乏力。【中醫治療】主要治療方法：一.中醫分型及方藥1、寒濕痹阻證候：腰部及下肢疼痛，重著麻木，腰部轉側不利，逐漸加重，靜臥不減，遇陰雨天則加重。舌淡，苔白膩，脈沉而遲緩。治法：散寒除濕，通絡止痛方劑：勞著身痛湯秦艽10防風10細辛3當歸10川芎10熟地10白芍10桂枝8獨

4、活15茯苓10桑寄生20炙甘草6黨參10炮山甲6延胡索15白術10川牛膝10杜仲15對痹證疼痛較劇者，可酌加制草烏、白花蛇等以助祛風通絡，活血止痛之效濕邪偏盛者，去熟地，酌加防己、慧葭仁、蒼術以祛濕消腫；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以溫陽散寒；血虛不重者可減熟地、黨參。2、濕熱痹阻證候：腰腿疼痛，痛處伴有熱感，或見肢節紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，遇熱或雨天痛增，小便短赤，苔黃膩，脈濡數或弦數治法：清熱祛濕，舒經通絡慈葭仁15黃苣30木瓜15川茸10方劑：二妙安痛湯蒼術10黃柏10當歸10白芍30靈仙10紅花8牛膝10地龍10甘草6延胡索10腰痛較劇或肌肉痙攣緊張者可加炮山甲，下肢痛劇者可加祈蛇娛

5、蚣，脾虛便潰者加白術3、氣滯血瘀證候：腰部及下肢疼痛如針刺，痛有定處，日輕夜重。證輕者俯臥不便，重則不能轉側，痛處拒按。舌質暗紫或有瘀斑，脈澀。部分病人有外傷史。治法：行氣活血，散瘀定痛方劑：活絡效靈湯桃仁10 紅花8川茸10白芍10桔梗10 牛膝10大黃54、肝腎虧虛當歸10 生地10柴胡10甘草6花粉8炮山甲611證侯：自感腰膝酸軟疼痛，喜按喜揉，腰膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發作，日久不愈，舌淡、苔白少、脈沉細。治法：調補肝腎，壯骨養筋方劑：補腎壯筋湯當歸10熟地10川芎10白芍10山萸肉15枸杞10杜仲15鹿角膠10龜板10附子5肉桂6川牛膝10菟絲子20偏陽虛者，去龜板、川牛膝

6、；偏陰虛者，去杜仲、附子、肉桂；若陽衰氣虛，加黨參；腰膝酸痛者，加胡桃肉，以補腎助陽，強腰膝。二牽引療法1、持續牽引病人取仰臥位，床腳抬高1015厘米，骨盆牽引帶固定后，使用相當于自身體重1/4的重量持續牽引2周，每天可休息數次，同時禁止坐起及下地活動。2、電動骨盆牽引牽引力一般與病人體重相等，每天23次，每次2030分鐘，采用連續牽引法，病人牽引后回病床臥床休息，禁止彎腰。3、復曲牽引：根據腰曲改變情況采取不同牽引仰臥平牽、俯臥平牽、仰臥懸吊、俯臥懸吊，同時合并側曲旋轉者配合下肢外展牽引。三手法治療腰椎間盤突出癥手法分舒經手法和正骨手法：1、舒經手法：掌揉、潼法、彈拔、肘揉、擦法在正骨手法施

7、行之前及之后使用。目的：疏筋活絡，調理氣血，改善局部軟組織緊張痙攣，松解粘連，理順筋絡。2、正骨手法：分為快速復位法和緩慢復位法（1）快速復位法用于青壯年及健壯的老年患者。（2）緩慢復位法用于兒童及有骨質疏松的老年患者、體質虛弱及急性期疼痛劇烈不能耐受者。3、三維立體正脊治療該療法融中醫牽引、旋轉、側搬、推壓為一體，其目的是松解痙攣的腰肌及粘連的神經根，糾正小關節紊亂，使突出物移位，不再壓迫神經根或使椎間隙產生負壓，有利于突出物的回納。(1)術后處理正脊術后絕對臥硬板床休息3天，術后3天可開始做腰背肌功能鍛煉，以“飛燕點水式”為主。(2)注意事項及禁忌癥采用本法可根據患者的實際情況靈活取舍，正

8、脊力度要適中穩準，切勿粗暴，否則可能導致纖維環碎裂突入椎管，加重肌肉韌帶等軟組織的損傷及致脊柱骨折脫位，甚至產生截癱或馬尾神經損傷等惡劣后果。其手法禁忌癥是：、中央型，游離型的患者；、骨質增生明顯，合并嚴重的腰椎管狹窄，腰椎滑脫或椎板峽部裂者；、年老體弱，骨質疏松，患有嚴重心臟病、高血壓、肝、腎等疾病的患者以及孕婦。四.針灸治療1.平衡電痙攣治療該法是我院自2005年開始使用，其主要機理是經絡陰陽平衡理論和現代醫學的神經節段理論，將傳統中醫針刺治療和現代物理電痙攣療法有機結合，稱為平衡式經絡電痙攣治療法；一方面重視經絡陰陽調節平衡作用，另一方面重視物理的電生理刺激效應，具體操作如下：以陰陽兩經

9、相配取穴，足太陽(陽明)經穴和足少陰(太陰)經穴相配合使用。根據癥候表現，每經各取兩穴：足太陽經以承扶、承筋等穴配對足少陰經以陰谷、太溪等穴；足陽明髀關、足三理等穴配對足太陰經血海、三陰交等穴。毫針刺入肌層后，接通低頻脈沖電療儀，下肢內外兩側各放置一組電極，使下肢肌肉產生有節律性的收縮，以達到陰陽、表里、上下、內外的平衡，運行、調和血氣。主穴之外，尚可選用疼痛點作為輔助穴。2、普通針刺療法取穴：腎俞、氣海俞、腰陽關、環跳、承扶、委中、承山、承筋、昆侖等穴。局部疼痛加阿是穴；下肢乏力加陽陵泉、條口等穴；足下垂加懸鐘、解溪等穴。3、腹針療法主穴：氣海、關元輔穴：水分急性疼痛加人中、印堂等穴；慢性疼

10、痛加氣穴；以腰痛為主者加解陵、氣穴、四滿等穴；以下肢放射痛為主者加氣旁、外陵、下風濕點、下風濕下點等穴。其他治療方法：一中成藥治療1、四生散外敷以蜜和醋調和后外敷痛處。如能配合紅外線或離子導入，效果更佳。2、靜脈制劑中成藥(1)丹參注射液5%GS250ml+丹參注射液20ml,靜脈注射，每日1次，710天為一個療程。具有活血化淤功效，主治各種類型的腰椎間盤突出癥。(2)參附注射液5%GS250ml+參附注射液20ml,靜脈注射，每日1次，710天為一個療程。主治氣血虧虛的各型腰椎間盤突出癥。3、口服中成藥(1)獨一味膠囊3粒口服每日兩次(2)銀杏葉膠囊3粒口服每日兩次二.熏蒸療法方劑如下：制川

11、烏30g制草烏30g桂枝30g當歸30g雞骨香30g寬筋藤30g透骨草30g用法：34升水煎至2升，置于熏蒸床下，使蒸汽熏蒸腰部三.預防及康復1、平臥硬板床休息2、平時佩帶腰圍保護腰部，防止腰部扭傷3、不宜久坐久站、彎腰搬抬重物4、絕對不能打麻將，因為坐位時對腰部損傷最大，長時間坐位更易致椎間盤突出5、功能鍛煉(1)靜力性功能鍛煉：急性期不增加疼痛的前提下盡早開始，盡量多做腹肌、腰背肌等長收縮練習(2)動力性功能鍛煉：隨癥狀改善活動能力的恢復，逐漸增加強度、前群：直抬腿練習、舉雙腿練習、空中自行車練習、后群：五點支撐練習、飛燕式練習隨訪計劃出院后一個月門診復查，以后可根據病人的情況隨意門診就診

12、。非手術病者隨訪1年，手術患者隨訪2年。隨訪期間，主要指導鍛煉,講述體位及工作是對腰部疾病的影響，根據需要，可予以中成藥如獨一味膠囊或銀杏葉膠囊等口服，也可給予局部理療等門診治療。臨床評價指標1 .療效評估指標采用腰椎JOA評分(日本骨科協會1986)指標1.自覺癥狀(9分 )(1)腰痛A完全無腰痛B有時輕微腰痛C經常腰痛或者有時很嚴重D經常有非常劇烈的腰痛(2)下肢疼痛及麻木A只是下肢痛，沒有麻木感B有時有輕微的下肢痛，有麻木感C經常下肢痛，有麻木感;或有時有較重的下肢痛、麻木0D經常有劇烈的下肢痛、麻木(3) 步行能力A完全正常的步行昭走500米以上會出現疼痛、麻木、C亍走500米以下會出

13、現疼痛、麻木、D亍走100米以下會出現疼痛、麻木、分數（ 29分滿分）321032132102 .體征(6分)(1)直腿抬高試驗(包含加強試驗)A!常2B30-70度C小于30度（2）感覺B有輕度的感覺障礙C有明顯的感覺障礙（3）肌力B輕度肌力減弱（4級）C明顯肌力減弱（3級以下）3.日常生活動作（14分）非常困難輕度困難容易睡覺障礙起立動作洗臉動作欠身姿勢和持續站立長時間坐（1小時）(6)舉重物并保持步行4.膀胱功能（6分）（1）正常（2）輕度排尿困難（尿頻、排尿延遲、殘尿感-3 重度排尿困難（尿失禁、尿閉）-6改善指數=（治療后分數-治療前分數）改善率=（治療后分數-治療前分數）/（29-

14、治療前分數）X100%2、療效評價治愈率85%好轉率95%未愈率5%死亡率：03、住院天數：平均19天。4、中醫治療率：70%以上。5、具體療效評判措施腰椎間盤突出癥治療效果的評判主要是根據患者要及下肢癥狀的緩解來劃分。我科針對有下肢癥狀的神經根受損患者設置平衡電痙攣治療組，另設對照組，治療后期采用平很電痙攣治療，下肢癥狀緩解者達95%，而對照組有效率僅78%，根據一系列數據表明中醫治療方法對腰椎間盤突出癥根性損傷有明顯療效。【中醫治療的難點】（1） 、現狀分析1 、中醫治療療程較長，癥狀消退慢，易復發；2、針對腰椎間盤突出癥急性癥狀的緩解、馬尾神經及神經根損傷的治療方法較少。3、現階段針對腰

15、椎間盤突出癥中醫藥治療方法，臨床上比較混亂，方法眾多，各家意見不統一，且常有互相矛盾之處，沒有一個規范的診療方案，也沒有一個系統的療效制定標準。4、對腰椎間盤突出癥的后續癥狀的中醫藥治療，許多醫院及醫師未引起足夠的重視，處理起來較隨意，選擇的治療方法往往不合適，且無療效確切的治療手段及方法。（2） 、前瞻性研究思路1、開展中醫治療腰椎間盤突出癥的整體治療方案的研究以往中醫治療腰椎間盤突出癥的方法多較雜亂，未能有機的結合，本重點病種協作組因針對各種療法特征，深入研究，最大程度發揮其作用，規范治療手段，將從整體上提高腰椎間盤突出癥的療效，降低復發率，建立和優化的腰椎間盤突出癥中醫藥治療方案。2、開展腰椎間盤突出癥預防方案的研究目前針對的處理多是等到患者出現癥狀才處理，應針對發病機理，在中醫整體觀念、辨證論治原則指導下，針對腰椎間盤突出癥患者早期表