1、受理編號：醫師變更執業注冊申請審核表醫師姓名：醫師資格證書編碼：醫師執業證書編碼：河南省衛生和計劃生育委員會河南省中醫管理局填表說明1. 本表供取得醫師執業證書后申請醫師變更執業事項時使用。2. 一律用藍色或黑色水筆填寫，內容完整、真實，字跡清楚。3. 表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4. “申請執業級別”請選填執業醫師或執業助理醫師。5. “申請執業類別”請選填臨床、中醫（包括中醫、民族醫、中西醫結合）、口腔或者公共衛生。6. “學歷”應填寫與申請類別相應的最高學歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。姓名性別民族專業技術職出生日期年月日務任職資格身份證號所學系、專

2、業學歷家庭地址及郵編健康狀況業務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題時間單位技術職務證明人個人工作經歷注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。原執業內容變更后執業內容機構名稱執業類別執業范圍其他變更理由承諾 ：本人沒有醫師執業注冊管理辦法第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，申請人承諾愿意承擔相應的法律責任。申請人簽字：年月日意見：擬執業機構意見負責人：印章年月日執業級別：意見：執業類別：執業范圍：負責人：擬執業機構所在衛生計生行政部門意見執業地點：印章年月日醫師變更執業注冊須提

3、交的材料清單一、變更“執業地點”、變更“主要執業機構”（一）醫師變更執業注冊申請審核表一式2 份；（二）擬執業機構醫療機構執業許可證正本復印件；（三）申請人身份證原件和復印件；（四）醫師資格證書原件和復印件；（五）醫師執業證書原件和復印件；（六）具有體檢資質的醫療機構出具的6 個月內健康體檢表；（七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片3 張；（八）擬執業機構聘用證明（或勞動合同）原件及復印件；（九）集中變更時，醫療機構需出具申請注冊人員情況匯總表；（十）因醫師執業注冊管理辦法第六條規定不予注冊的情形消失的申請者，還需提供相關證明材料。二、變更“執業類別”（一）醫師變更執業注冊申請審核表一式2 份；

4、（二）擬執業機構醫療機構執業許可證正本復印件；（三）申請人身份證原件和復印件；（四）新取得的醫師資格證書原件和復印件；（五）原醫師執業證書原件和復印件（收回）；（六）具有體檢資質的醫療機構出具的6 個月內健康體檢表；（七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片3 張。三、變更“執業范圍”（一）醫師變更執業注冊申請審核表一式2 份；（二）擬執業機構醫療機構執業許可證正本復印件；（三）申請人身份證原件和復印件；（四）醫師資格證書原件和復印件；（五）醫師執業證書原件和復印件；（六）具有體檢資質的醫療機構出具的6 個月內健康體檢表；（七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片2 張；（八）以下材料中的任何一種：1. 同一類別其他專業