1、從重癥泌尿系念珠菌感染引發的思考黃英姿東南大學附屬中大醫院重癥醫學科東南大學附屬中大醫院患者72歲女性因“發熱、腰部脹痛三天”入院，5月2日入院三天前出現發熱，體溫最高38.6，伴 雙側腰部脹痛，小便呈膿性，每日尿量約 1000ml，自服退熱藥、消炎藥后無好轉Ø既往有尿路結石病史兩年，反復尿路感染，多次住院及門診抗感染治療Ø一月余前因左側腰部疼痛，CT示右側輸尿管壁內段結石、左側輸尿管中上段 結石，伴雙側輸尿管梗阻部位以上輸尿管及雙側腎盂明顯積水,腎實質變薄, 左 腎盂小結石。行“右輸尿管激光碎石+雙側輸尿管支架置入術”Ø高血壓病史10余年，控制尚可 4.10 C

2、TØ PE：T 38.1，P96次/分，R 18次/分，BP 112/68mmHg。神清，雙肺呼吸音清，未及干、濕羅音。心律齊腹部平軟，無明顯壓痛反跳痛，雙腎區輕度叩痛Ø 實驗室檢查血常規：WBC 11.22×109/L, Hb 106g/L, N% 82.3%尿常規：潛血3+, 尿蛋白3+, RBC 230/HP, WBC 14041/HP血生化：BUN 12.9mmol/L, Cr 74umol/L,ALB 27g/LCASE - 影像學檢查結果Ø 初步診斷u 泌尿系感染u 雙腎積水 左輸尿管 腎盂結石 右輸尿管碎石+雙側輸尿 管支架植入術后u 高血

3、壓病2級（極高危）Ø 處理u 導尿，膀胱沖洗，引流出大量膿尿u 頭孢硫脒 2.0 tid 抗感染Ø治療原則是否正確？Ø經驗性抗感染治療合理嗎？u目標部位感染可能的病原菌？抗感染藥物抗菌 譜能否覆蓋？u局部能否達到合適的藥物濃度？Ø最常見的為G-菌（60-80%）u 大腸埃希菌u 變形桿菌u 產氣桿菌u 克雷白肺炎桿菌u 銅綠假單胞菌Ø其次為G+菌、真菌u 葡萄球菌u 腸球菌u 念珠菌Ø 患者入院后反復有發熱，體溫波動在37.5-39Ø 每日尿量1500-2000ml，膿性，沉渣多Ø 入院第五天（5.6）患者出現體溫

4、增高至39，血壓下降至90/65mmHg，心率約130次/分轉入ICU入ICU時情況Ø T 39.2，P 125次/分，RR 25次/分，BP 88/52mmHg(多巴胺5ug/kg.min)，SpO2 98% (鼻導管吸氧5L/min)Ø 神志淡漠，嗜睡Ø 皮膚濕冷Ø 雙肺聽診呼吸音稍粗，未聞及啰音，心率125次/分，律齊，腹平軟Ø 病理征陰性Ø 血常規: WBC 17.6×109/L, N% 87.4%Ø 尿常規：潛血3+, 尿蛋白2+, 白細胞 3+, RBC1398/HP, WBC 6395/HPØ

5、; 血氣分析：pH 7.465, pCO2 29mmHg, pO2 136.2mmHg, PO2/FiO2469.7mmHg, Lac 3.2mmol/LØ PCT 30.1ng/mlCRP78mg/LØ泌尿系感染 感染性休克Ø雙腎積水 左輸尿管、腎盂結石 右輸尿管碎 石+雙側輸尿管支架植入術后Ø高血壓病2級（極高危）Ø留取尿、血培養Ø液體復蘇Ø升壓藥物Ø抗感染Ø對癥支持處理Crit Care Med 2013; 41:580637Question 如何進行有效的抗感染治療？Ø感染源的控制u感染

6、灶的有效引流u合適的抗感染藥物Ø泌尿系統的有效引流u泌尿外科p無外科手術指征u持續行膀胱沖洗Ø入院后尿培養結果未回（入院后第3天留取）Ø再次經驗性治療抗感染選擇u病原菌u藥物濃度Ø 選擇哌拉西林/他唑巴坦 4.5gq8h ivgttp 循環仍不穩定，需液體正平衡及血管活性藥物維持（去 甲腎上腺素10-15ug/min）p 仍反復有發熱，持續為膿尿，復查PCT 35ng/ml體溫403939.239.139.238.538371234 WBC20181614121017.616.516.815.21234病原學結果Question：銅綠是泌尿系感染的致病菌

7、？Ø病史Ø臨床癥狀、體征Ø實驗室及影像學檢查結果Ø菌落計數：20萬cfu/ml(>105cfu/ml)考慮銅綠假單胞菌是患者泌尿系感染的致病菌Ø引流u反復與泌尿外科溝通，于5.9（入ICU第4天，入 院第8天）行“膀胱鏡下雙側雙J管置換術 ”p置換出原雙J管內少量膿血性沉渣，管腔尚通暢p術后尿管初始引流出膿血性尿，約24h后轉為淡膿性Ø抗生素？Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416治療調整Ø調整抗生素u美羅培南 1.0靜滴 q8h(每次維持3小時)u丁胺卡那 0.4

8、靜推 qd(首劑0.8)Ø繼續沖洗引流Ø加用抗炎、增強免疫藥物Ø營養及對癥支持p5.10-5.12 體溫逐漸下降p尿液逐漸轉清，少量沉渣p5月12日尿常規WBC降至210/HP，真菌 62/HPp復查尿培養pWBC逐漸下降至10.8*109/L，PCT降至1.2ng/mlp循環逐漸易于維持（去甲腎上腺素由35ug/min降至6ug/min 治療需要調整嗎？ 尿常規真菌需要處理嗎？清潔中段尿盡量取晨起第一次尿液棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿導尿管尿液集尿袋內的尿液不能用作培養；導尿管末端的尿液也不能用于培養，因為很難避免沒有尿

9、道菌群污染。留置導管尿液標本常通過專門的采樣端口采集，不能把導尿管與尿袋拔開后收集尿液尿培養標本送檢多次收集或24小時尿不能用作培養室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30min內不能及時培養尿液則必須冷 藏，但也要盡可能及時送檢，不宜超過8h最常見的為念珠菌，主要為白色念珠菌正常人群清潔尿樣念珠菌分離率1%住院人群：5%， 教學醫院：10%抗 更染 尿ICU中念珠菌尿最常見感 換尤其是在留置導尿管和SICU患者治 管 療 22%ICU患者可以從尿液中分離到念珠菌不膿尿對診斷UTI有幫助調整留置導管時敏感性和特異性喪失膿尿時只檢測到念珠菌對診斷有幫助既檢測到念珠菌又檢測到細菌：不易鑒別

10、診斷Sobel JD, et al. Clin Infect Dis 2011 ; 52(Suppl 6):S4336 Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 2003;29:106910765月13日出現體溫升高，至38.5度無畏寒寒戰，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉等RR 22次/分，SpO2 98% (鼻導管吸氧5L/min)循環無明顯變化尿液稍渾濁，少量沉渣Ø 復查血常規: WBC 13.6×109/L, N% 83.2%Ø PCT 1.1ng/mlCRP 59mg/L 感染？感染來源？ 泌尿系？ 肺部？ 導管感染？ 其他？ 少量白

11、粘痰 氧合無變化 胸片無明顯改變基本排除肺部感染 留置導管8天 局部無紅腫和滲出 留取導管血培養 更換導管 5月14日體溫38.3度排除導管感染尿液稍渾濁，少量沉渣Ø尿常規：潛血+，RBC156/HP, WBC 315/HP真菌 110/HP泌尿系感染Question 泌尿系感染至病情反復的原因？ 如何處理？銅綠治療不徹底？并發或出現新的致病菌？泌尿系真菌感染？念珠菌定植或感染：重視基礎疾病1991-1993年，美國一項多中心，前瞻性研究：861例患者中89.1%有潛在基礎疾病，白念珠菌是最常見的分離菌52.339.037.7ü神經源性膀胱12.2%ü前列腺病，結

12、石或其它部位阻塞11.6%ü腎衰竭7.5%ü復發感染3.7%ü內在的腎臟疾病2.7%22.217.010.96.94.33.560患者比例%40200 Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.AgeDiabetesIndwelling medical devices（Gender (Women) Antibiotic long period Genetic inheritance Sex activity MalnutritionImmiunosuppression AIDSPregnanc

13、y Surgeries Hypertension Stone creationCatheter or Prosthesis）Lowlevel individual hygiene Social behaviorsUnsuitable air conditioning Peripheral milieu Surfaces Personnels handsHospitalizationUrinary tract infections and Candida albicans Cent通過念珠菌形態鑒別定植與感染：通過鏡檢觀察有無菌絲判斷感染或定植不足 光滑念珠菌不產生假菌絲 白念珠菌菌絲生長受pH

14、值、營養因素等的影響念珠菌定植或感染：重視全身情況血培養出現念珠菌血癥時80%的患者腎臟被感染常有念珠菌尿的表現 超聲或CT用于鑒別腎盂腎炎或腎周膿腫查看有無眼底改變和皮膚特征性病變患者處理 考慮為合并泌尿系念珠菌感染 留取尿常規、尿鏡檢、尿培養 血培養 抗生素？念珠菌尿路感染的病原菌分布不同地區分布不同白念近平滑熱念 Urinary tract infections and Candida albicans Cent European J Urol. 2015; 68: 96-101尿路感染：念珠菌多數對氟康唑敏感Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 6174疾病一線

15、治療替代治療念珠菌泌尿系統感染無癥狀念珠菌尿通常不予治療，除非是高危 患者或者進行泌尿系統操作 患者(AIII)-有癥狀的膀胱炎氟康唑200 mg/d (3 mg/kg)，治療2周 (A-III) AmB-d 0.30.6 mg/kg/d治療17天(B-III) 氟胞嘧啶25 mg/kg，4次/d，治療 710天(B-III)腎盂腎炎氟康唑200400 mg (36mg/kg) ，治療2周 (B-III) AmB-d 0.50.7 mg/kg/d +/- 5-FC25 mg/kg，4次/d(B-III) ；或 5-FC單用2周(B-III)尿真菌球 強烈推薦外科切除 (B-III) 氟康唑20

16、0400mg/d (36mg/kg/d) 或 AmB-d 0.50.7mg/kg/d +/- 5-FC 25 mg/kg qid (B-III)-IDSA指南(2009)念珠菌尿路感染：抗生素選擇Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 6174AKI：氟康唑劑量調整Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 6174 美羅培南 丁胺卡那 氟康唑 400mg/dv 5月12日尿培養回報為白色念珠菌5.175.16-5.19v 體溫逐漸下降至正常v 逐漸停用血管活性藥物v 尿色無明顯膿性，少量沉渣v 尿常規中WBC降至18/HP, 尿培養陰性v 血象、PCT降至正常范圍5.22v 復查CT雙腎積水較前好轉v 轉出ICUFisher JF, et al. Clin Infect Dis 20 11 ; 52(Suppl 6):S457 66Fisher JF, et al. Clin Infect Dis 20 11 ; 52(Suppl 6):S457 66反 思：questions？&