1、.特種設備使用變更申請表使用單位名稱：設備名稱使用地點使用證號注冊代碼變更項目有關說明安全狀況變化改變用途： 改變介質：改變使用參數： 安全等級變化：停用停用原因：預計停用時間：設備封存情況：移裝新安裝地點：過戶擬過戶單位：報廢重新啟用停用時間：啟用時間：重新檢驗情況：提交的有關資料使用證 檢驗報告 注冊表 其他資料使用單位意見(章)經辦人： 年 月 日登記機構意見(章)經辦人： 年 月 日注：多臺設備可另加附頁特種設備定期檢驗申請表我單位臺在用特種設備的檢驗有效期將于 年 月 日屆滿，根據特種設備安全法第四十條的規定，現申報進行定期檢驗。特種設備定期檢驗計劃明細表（共 頁）序號設備名稱單位內

2、部編號注冊代碼檢驗有效期計劃檢驗日期填報人： 聯系：單位地址： 郵政編碼：*公司（公章）年 月 日. v.*公司特種設備安全管理臺賬單位名稱：地址：安全管理部門：安全管理人員：特種設備：鍋爐臺，壓力容器個，場（廠）內專用機動車輛輛，起重機械臺，電梯臺，壓力管道個單元、條、m 。序號設備注冊代碼使用證編號設備名稱型號單位內部編號制造單位名稱使用狀態設備地點出廠編號檢驗單位檢驗日期/下次檢驗日期安全管理人 員檔案號填表人：_填表時間：_共頁 第頁*公司特種設備作業人員管理臺賬單位名稱：安全管理部門：安全管理人員：序號XX性別XX號所在車間XX號持證項目有效期復審記錄填表人：_ 填表時間：_共頁，第

3、頁安全閥管理臺賬單位名稱：安全管理部門：安全管理人員：序號名稱制造單位出廠編號規格型號公稱壓力安裝位置安裝位置最高工作壓力整定壓力校驗單位校驗日期校驗報告編號下次校驗日期使用狀態填表人： _ 填表時間：_共頁，第頁. v.特種設備安全技術檔案單位名稱：設備名稱：設備型號：注冊代碼：檔案建立日期：歸檔號：建檔人：目 錄序號文 件 名 稱頁碼1隨機資料（由設備制造方和安裝方提供）2特種設備注冊登記表和使用證料（質監局辦理）3特種設備定期檢驗記錄（附表1）4檢驗合格報告（特種設備監督檢驗所出具）5日常使用狀況記錄（企業根據設備情況自行制定）6安全（包括特種設備上的安全閥、壓力表、電梯限速器、力矩限制

4、器等）定期檢驗記錄（附表2）7安全校驗、檢驗報告8保養維修記錄（附表3，電梯的日常維保記錄由維保單位提供，使用單位保存維保記錄）9設備運行故障和事故記錄（附表4）. v.特種設備定期檢驗記錄設備注冊代碼使用證編號設備名稱（型號）出廠編號單位內部編號投用日期安裝地址使用狀態定 期 檢 驗 記 錄檢驗日期下次檢驗日期檢驗情況記錄檢驗報告編號檢驗結論檢驗單位檢驗員備注安全定期檢驗記錄安全名稱型號出廠編號所屬特種設備名稱（型號）所屬特種設備出廠編號安全安裝位置使用狀態定 期 檢 驗 記 錄檢驗日期下次檢驗日期檢驗情況記錄檢（校）驗報告編號檢驗結論檢驗單位檢驗員備注特種設備保養維修記錄設備名稱（型號）：

5、 所在地點：保養日期保養維修內容維修單位維修人員設備管理人員. v.特種設備運行故障和事故記錄設備注冊代碼使用證編號設備名稱（型號）出廠編號單位內部編號投用日期安裝地址使用狀態日 期故障/事故記錄記錄人備注*公司特種設備安全自行檢查表（月份）安全檢查時間： 年 月 日月 日序號檢查項目檢查記錄存在問題（可另附頁）1使用登記在用設備數量臺，已辦理使用登記臺，未登記設備臺。2定期檢驗在檢驗有效期內數量臺，超期未檢數量臺3作業人員持證人員是否滿足要求：是 否；未持證上崗人數人4安全教育是否定期對本單位職工進行安全培訓教育：是 否5管理機構及人員安全管理機構是：。安全管理人員：專職人，兼職人。持證人。

6、6安全技術檔案情況是否逐臺建檔：是 否；是否專人管理：是 否；檔案是否完善：是 否7維護保養按規定維護保養 未按規定維護保養8安全管理責任制度安全管理制度是否建立：已制定 未制定；是否建立特種設備使用安全管理責任體系和崗位安全責任制：是 否9操作規程特種設備操作規程是否上墻懸掛：是 否，10應急預案及演練是否編制了可行的應急預案：是 否；救援裝備是否齊全：齊全 不齊全；是否進行救援演練并有記錄：是 否11安全及安全保護裝置是否能夠安全使用：是 否；鍋爐壓力容器安全閥、壓力表等是否有有效的檢定證書或標記：是 否；相關保護裝置和報警裝置良好：是 否。12現場運行設備運行（水位、壓力、溫度、載荷）是否在許可X圍內：是 否；是否及時真是填寫運行記錄：是 否。13隱患治理對設備定期檢驗、自行檢查、操作保養中發現的問題以及政府有關部門檢查中提出的問題是否全部按規定完成了整改：是 否。14其他檢查情況說明發現問題的整改計劃和措施（可附材料）特種設備安全管理負責人簽名：檢查人員簽名：. v.特種設備隱患管理臺賬單位名稱：安全管理部門：安全管理人員：序號隱患名稱及描述來 源登記時間整改措施及整改時限整改責任人處理情況確認人/時間備注. v.特種設備運行故障和事故記錄單位名稱：管理部門：設備名稱內部編號使用證號