1、精品文檔不可忽視的中青年高血壓高血壓患者的發(fā)病年齡近年來明顯提前，因此對于中青年高血壓的正確診斷、評估和治療是臨床醫(yī)生關心的問題。編輯：王雪萍隨著生活方式的改變，生活節(jié)奏的加快，高血壓患者的發(fā)病年齡明顯提前。根據 2010 版中國高血壓防治指南，血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增 長，尤其是中青年，是我國高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數劇增的主要來源。 對于這一特殊的人群， 早期干預就顯得尤為重要，中青年高血壓的正確診斷、評估和治療是臨床醫(yī)生關心的問題。強化危險因素控制，降低高血壓發(fā)病率多種不良生活方式是高血壓發(fā)病的危險因素，改善生活方式是高血壓一級預防的重要措施。其中，精神緊張和超重

2、肥胖是中青年人有別于其他人群，更重要的危險因素。心理壓力大精神緊張.精品文檔在當今社會轉型期，競爭日益激烈，生活、工作方方面面的不穩(wěn)定態(tài)勢， 使得壓力、 焦慮普遍存在于中青年人群中。約旦 18 歲以上成人行為危險因素調查顯示，發(fā)作情緒低落的頻率在高血壓者是無高血壓者的兩倍。在精神壓力的應激反應下，大腦邊緣系統(tǒng)興奮， 植物神經系統(tǒng)處于不平衡狀態(tài)，交感神經系統(tǒng)興奮導致周圍血管阻力增加，心輸出量增加，從而使得血壓升高。這是中青年高血壓最重要的危險因素之一。超重肥胖缺乏活動隨著生活水平的提高和互聯(lián)網的飛速發(fā)展，中青年人的體力活動越來越少， 肥胖超重者越來越多。 Framingham 心臟研究對 520

3、9 人進行 26 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)肥胖是心血管病顯著的獨立危險因素。26 年后，最重的人群（相對體重>130%）與較輕的人群（相對體重尋找繼發(fā)因素高血壓的診斷評估中，繼發(fā)性高血壓的評估是很重要的一環(huán)。理論上所有的高血壓患者在初診時，均要進行繼發(fā)性高血壓的評估。根據其發(fā)病年齡、臨床特點和治療反應等方面來判斷繼發(fā)性高血壓可能性大小，對有相應線索者進行進一步的診斷評估。.精品文檔哪些線索提示要進行繼發(fā)性高血壓的篩查呢？我們可以從以下幾方面考慮：發(fā)病早或發(fā)病晚，如30 歲以前發(fā)病或 50 歲以后發(fā)病；中重度或頑固性高血壓，藥物治療反應差；無高血壓家族史；靶器官損害突出，如合并眼底滲出或出血、腎功能

4、損害、左室肥厚等；合并特殊癥狀、體征及實驗室檢查結果，如伴低血鉀、心悸多汗、夜尿增多、胸 /腹部血管雜音、雙上肢血壓相差大、夜間打鼾等癥狀和體征。這里必須要提到的就是OSAS 合并高血壓。2006 年中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組的調查顯示，我國OSAS 人群中高血壓患病率為46%，是對照組的2.3 倍。頑固性高血壓患者中，OSAS 的檢出率甚至可以達到80%。OSAS 相關高血壓的特點是：血壓晨峰明顯；血壓晝夜節(jié)律紊亂，動態(tài)血壓監(jiān)測可見夜間反復發(fā)作一過性高血壓；單純藥物治療降壓效果較差，持續(xù)氣道正壓通氣治療后可見血壓明顯下降。對于超重、肥胖的中青年高血壓患者，建議進行動態(tài)血壓監(jiān)測，了

5、解血壓的晝夜節(jié)律，如患者合并打鼾、晨起口干、白天嗜睡等特點，則應推薦患者進行睡眠監(jiān)測。重視無癥狀靶器官損害.精品文檔2013 年歐洲高血壓指南提出，高血壓的治療要根據初始的整體心血管風險決定抗高血壓治療策略。但中青年患者即使有其他危險因素，絕對總體風險評分仍較低，如不充分治療，必然會在一定程度上進展到不可逆的高危狀況。因此，年輕人更應該根據心血管相對風險，注重靶器官損害的檢測。2010 年公布的 FEVER 研究亞組分析顯示，不伴心血管疾病的患者降壓獲益大于伴心血管疾病患者，低危患者獲益大于高危患者。從另一個角度也可看出，降壓治療應越早越好，在患者心血管疾病風險較低，尚未出現(xiàn)心血管疾病時開始降

6、壓治療可能獲得更大的獲益。這一結果挑戰(zhàn)了既往認知，即降壓治療的絕對獲益與心血管危險程度呈正比。高血壓是血管綜合征，血壓水平可以說是這一綜合征易于測量的評價指標，高血壓患者的血管損害可能在血壓升高之前就已經存在。對 1630 歲有高血壓家族史的 112 例健康男性進行血管功能檢測，發(fā)現(xiàn)有高血壓家族史的年輕人群，其大動脈順應性降低與收縮壓、舒張壓和心率升高相平行，小動脈順應性降低獨立于收縮壓、舒張壓和心率之外。血緣關系越近，高血壓遺傳因素對年輕人血壓和動脈順應性的影響越大。血壓在正常高值階段，同樣也已經存在血管功能的.精品文檔降低。綜上所述，對中青年高血壓患者，我們要盡可能地評估其合并的早期靶器官

7、損害，包括心電圖或超聲心動圖顯示的左室肥厚、頸動脈超聲檢查頸動脈內中膜厚度及斑塊、測定脈搏波傳導速度、測定踝臂指數、測定血肌酐計算肌酐清除率，以及測尿白蛋白肌酐比。發(fā)現(xiàn)早期靶器官損害，及時給予干預，盡量延緩或逆轉靶器官損害，以預防心血管疾病的發(fā)生。中青年高血壓患者降壓藥物治療與所有高血壓患者的藥物治療一樣，中青年高血壓患者的治療同樣要考慮這幾方面，包括何時啟動降壓藥物治療、血壓降低到什么水平以及如何選擇降壓方案？啟動降壓藥物治療降壓藥物治療啟動流程與其他高血壓患者一致，如圖2所示。2013 年歐洲高血壓指南明確提出，年輕人如單純收縮壓升高，不建議啟動降壓藥物治療。這是因為，年輕人單純肱動脈收縮

8、壓升高，常常不合并中心動脈壓升高，并沒.精品文檔有這群人降壓治療獲益的證據，而且一些前瞻性觀察性研究顯示，他們并不一定發(fā)展成為高血壓。因此，不建議開始降壓藥物治療，但給予生活方式指導并密切監(jiān)測血壓變化還是必要的。降壓治療的目標值目標血壓水平是近年來高血壓領域變化最大也是爭議最大的問題。 2013 年以來出臺的高血壓指南不約而同地放寬了血壓目標值，即對大多數高血壓患者降壓治療的目標血壓值為我國高血壓患者最大的并發(fā)疾病是腦血管病，而眾多大型臨床研究中，對卒中的降低并不存在所謂的J 形曲線。因此，我國高血壓指南現(xiàn)階段仍保留原來的降壓目標水平，即普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg 以下；老年

9、（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg 以下；年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg 以下。降壓藥物的選擇使用降壓藥物的基本原則，是選擇對抗患者血壓升高的.精品文檔主要機制，或患者合并的臨床情況有某種藥物的強適應證。如圖 3 所示，交感神經興奮是中青年高血壓患者血壓升高的主要機制，臨床表現(xiàn)為伴心率增快，以舒張壓增高為主的高血壓。同時，中青年人合并代謝紊亂、睡眠呼吸暫停者比例高。因此，中青年高血壓治療的理想藥物要求有這幾個特點，即降低交感神經活性、對代謝不產生不利影響、能夠改善胰島素抵抗、改善血管重構，能夠延緩或逆轉靶器官損害。在五類一線降壓藥物中， 腎素 -血管

10、緊張素系統(tǒng) （ RAAS ）抑制劑，即血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，既能抑制對抗交感神經興奮帶來的 RAAS 激活，又不明顯影響糖脂代謝，是中青年高血壓患者的首選。作為腎上腺素能受體拮抗劑， 受體阻滯劑理應作為高交感活性高血壓患者的首選治療。我國高血壓防治指南提出， 受體阻滯劑尤其適用于合并交感神經系統(tǒng)活性增高以及高動力狀態(tài)的單純高血壓患者。但其對糖代謝的潛在影響，成為臨床中青年高血壓患者應用時的主要顧慮。 受體阻滯劑通過阻斷 受體擴張外周血管，改善周圍組織胰島素敏感性，抑制肝糖原輸出，在降低血壓的同時有益于糖脂代謝。因此，有血管擴張作用的 /受體阻滯劑尤其適用于合并代謝異常的