1、醫院質量與安全管理醫院質量與安全管理德江縣民族中醫院德江縣民族中醫院第二部分 醫療安全 什么是醫療安全？ 醫務人員實施醫療行為、提供醫療服務的整個過程，包括檢查、診斷、治療、康復等，凡是涉及患者安全的問題，都是醫療安全問題。不注重醫療安全，很可能對病人造成直接的、無法挽回的后果，甚至危及病人生命。因此，對醫療安全的認識要高于對一般醫療質量的認識，必須從新的高度、新的角度認識醫療安全問題。 一、醫療安全界定和醫療安全管理意義一、醫療安全界定和醫療安全管理意義 （一）、醫療安全和醫療不安全的界定（一）、醫療安全和醫療不安全的界定 1 1、醫療安全的界定、醫療安全的界定 醫療安全是指：醫療安全是指：

2、病人在醫院醫療過程中不發生允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡。 2、醫療不安全的界定、醫療不安全的界定 醫療不安全是指：醫療不安全是指：病人在醫院醫療過程中，凡是由于醫療系統的低能狀態、醫療管理過失或醫務人員醫療不當等原因，而給病人造成允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫療不安全的范疇。 醫療機構在評價醫療安全與不安全時，應不能超越當時所允許的范圍和限度；在制定醫療安全管理標準時，應考慮當時的執業環境及其允許的范圍與限度為依據。 發發生生醫醫患患糾糾紛紛的的違反“醫療質量和醫療安全的核心制度”，如值班制度、病歷書寫管理規定等；責任心不強，服務意識差

3、，工作作風散漫； “三基三嚴”訓練不足，基本功較差；醫患溝通不夠；外科醫生重視手術過程，忽略對手術患者其它疾病的關注。嚴格執行“醫療核心制度”；加強服務意識，改善工作作風，增強責任心，充分履行工作職責；嚴格按照行業規范，規范診療行為; 加強“三基三嚴”訓練；加強醫患溝通；加強外科醫生對手術患者其它疾病的關注；在保證醫療安全的前提下開展新技術新項目。醫療安全意識 所謂醫療安全意識，就是指醫院的每個工作人員從思想深處時時處處都裝著醫療安全這個問題。在這里所說的時時處處，既從時間上做了要求，又從地點上做了強調。即：只要在醫院，只要有病人，就要繃緊醫療安全這根“弦”。持續改進質量保障醫療安全 目前醫療

4、糾紛特點：目前醫療糾紛特點： “ “糾紛多、類型廣、索賠高、處理難糾紛多、類型廣、索賠高、處理難” ” 醫療糾紛產生原因：內因和外因醫療糾紛產生原因：內因和外因 內因：一些醫務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法內因：一些醫務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫療文件書寫，違背診療常規，以及制觀念淡薄，不重視醫療文件書寫，違背診療常規，以及服務態度不好等成為引發爭議的主要問題。服務態度不好等成為引發爭議的主要問題。 外因：患方因素外因：患方因素+ +社會因素社會因素醫護人員集體下跪向死者家屬致歉 陜西橫山縣百信醫院因一閆姓老人食物中毒洗胃后身亡事件，病人突然身亡，家屬情緒激

5、動難以接受，認為醫院洗胃措施不當導致老人死亡。 死者家在當地很有勢力，提出醫院人員在靈堂前致歉懺悔，提出醫院停業整頓，否則支付300萬元。醫院只得被迫接受苛刻條件。 院長披麻戴孝帶領全體醫護人員集體作檢討。醫院引起醫療糾紛常見的原因 工作責任心不強，不認真工作責任心不強，不認真 表現為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫生對在值班過程中發生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫生來了再說；對危重、疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時機以及應急能力不強等。 對疾病的發生、發展過程認

6、識不足，預后對疾病的發生、發展過程認識不足，預后 估計不充分估計不充分 主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛 醫患認識上差異醫患認識上差異 主要表現在對疾病的診治上患方總是抱著一種治 愈的美好愿望，同時期望得到熱情周到的服務，而醫務人員認為疾病產生的原因是復雜的，其診治須按一定的操作規則進行。特別是一些危重患者，情況危急而醫務人員表現出不緊不慢的樣子，不嚴肅，還在說笑，沒有同情心。 不認真執行規章制度不認真執行規章制度 表現為不很好的執行首診負責制度、醫患溝通制度

7、、會診制度、三級查房制度、查對制度等核心制度。三級查房流于形式、搶收病人以及違反麻醉工作程序等等。錯用藥物、錯誤輸血、錯報病情都是沒有很好執行醫療中各項規章制度的結果。 缺乏團隊精神 表現在做一天和尚撞一天鐘，能推諉給別人，就推諉。說明醫院沒有落實明確的責任制。 專業知識不足 不能用專業知識提供服務。不能深入的與患者就疾病的治療與預后進行有效地溝通。 過度注重經濟效益 表現在對患者的不合理要求，能遷就就遷就，無原則性。害怕患者流失，逞能、拍胸脯，提供的服務與患者的預期失落太大。 大量高額的不必要的醫療費用往往容易使患者產生敵視情緒。 規范醫療行為，預防醫療糾紛！何謂負責任 就是應該自己做的事要

8、做，不讓自己的良心過不去，覺得自己應該要怎么做是關鍵，不能因為一點不愿意就否決自己的責任 百分百負責任是成功人士的必備特質。負責任的人，人格才是健全的，這是社會接納、歡迎他的決定因素。任何一個成功的人，盡管他們性格不一樣，信仰不一樣，國籍不一樣、文化底蘊不一樣，但是他們都有一個共同的特質，那就是“百分百負責任”！ 措施 針對以上糾紛產生的多見原因、檢查存在的問題及安全隱針對以上糾紛產生的多見原因、檢查存在的問題及安全隱患，重申院科二級負責制。患，重申院科二級負責制。 科主任切實抓好醫療質量，一級對一級負責。嚴格執行各科主任切實抓好醫療質量，一級對一級負責。嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制

9、度、醫患溝通制度、三級項醫療制度。特別是首診負責制度、醫患溝通制度、三級醫師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基醫師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規范與管理制度以及請示匯報制度等。本規范與管理制度以及請示匯報制度等。 醫護人員要有良好的職業道德醫護人員要有良好的職業道德, ,誠實守信。認真執行誠實守信。認真執行“合合理檢查、合理用藥、合理治療理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規范。嚴格按照抗三合理規范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。加強醫患溝通是防范事故、減少糾紛的重要加強醫患溝通是防范事故、減少糾紛的

10、重要途徑。途徑。1、耐心聽取患者陳述；2、嚴密觀察患者病情變化及情緒變化；3、及時使用易于理解的語言或文字將患者病 情與發展可能出現的各種情況與家屬、患 者進行溝通；4、盡可能選擇對患者疾病最合適的個體化治 療方案進行治療；5、一旦出現醫療糾紛盡量避免使用易刺激對 方情緒的語氣和言語。 24自自 身身 要要 求求 二個認真自問：二個認真自問： 服務、書寫服務、書寫 二點不要指望：二點不要指望： 患者、家屬（合格患者、家屬（合格?）要點和原則要點和原則 保證真實保證真實 多查多查 詳細記錄詳細記錄 多想多想 隨時記錄隨時記錄 多記多記 隨時交代隨時交代 多談多談 隨時簽字隨時簽字 多簽多簽應特別

11、注意醫療風險的告知 加強業務學習，強化法制觀念加強業務學習，強化法制觀念, ,進一步提高醫務人員的業進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識務水平和自我保護意識. .加強醫患溝通。認真執行我院的加強醫患溝通。認真執行我院的工作流程。工作流程。 講究語言藝術和效果講究語言藝術和效果(1)注意說話方式和態度，不要對患者冰冷或不理睬。(2)不要說不負責的話和不確定的話。(3)手術臺上不要亂說話。(4)搶救患者時注意說話方式。(5)介紹病情時不能用“沒事”“不可能”“一定會”等過于肯定的話。 嚴格按照嚴格按照病歷書寫規范病歷書寫規范和和處方管理辦法處方管理辦法的要求的要求, ,認真書寫醫療文書。病歷

12、內容要真實、完認真書寫醫療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊一律用規范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫生簽名，并注全。藥品要用通用名，涂改要有醫生簽名，并注明時間。不允許超過明時間。不允許超過5 5中藥物，而且要注意配伍禁中藥物，而且要注意配伍禁忌等等。忌等等。提高醫院人員對待病歷的法律意識提高醫院人員對待病歷的法律意識 病歷單純為醫院教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要

13、求不再只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 因此，醫務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據來對待。n舉證不能與敗訴舉證不能與敗訴醫療機構舉證不能的幾種情況1、病歷丟失2、病歷被證明為偽造3、病歷內容有缺陷4、醫療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩妥的辦法就是讓醫療機構舉證時出現第1、2、3種情況 要從以疾病為中心轉向以病人為中心要從以疾病為中心轉向以病人為中心 學會理解病人學會理解病人u溝通要轉變觀念溝通要轉變觀念醫療安全 重點部門檢驗科-病原微生物實驗室生物安全管理

14、條例、醫療機構臨床試驗室管理辦法血液透析室-血液透析器復用操作規范、醫療機構血液透析室建設與管理指南ICU-重癥監護病房中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南內鏡室-內鏡（胃鏡及腸鏡）清洗消毒符合規 范醫療安全 重點部門 手術室-醫院手術部（室）管理規范（試行） 急診科-急診科建設與管理指南 病理科- 病理科建設與管理指南 影像科-放射診療管理規定 供應室-醫院消毒供應中心管理規范醫療安全關鍵環節和薄弱環節急診救治工作重癥監護病人轉科、病人交接核對病理標本處理流程及臨床輸血管理周末、節日、中午、夜班等事故易發時間段等醫療安全 中華人民共和國侵權責任法 （2009年12月26日第十一屆全國

15、人民代表大會常務委員會第十二次會議通過） 第二條 侵害民事權益，應當依照本法承擔侵權責任。本法所稱民事權益，包括生命權、健康權、姓名權、名譽權、榮譽權、肖像權、隱私權、婚姻自主權、監護權、所有權、用益物權、擔保物權、著作權、專利權、商標專用權、發現權、股權、繼承權等人身、財產權益。醫療安全管理臨床臨床醫技醫技后勤后勤定期檢查專項檢查醫療安全檢查內容核心制度 三級醫師查房制度 首診負責制 會診制度 危重患者搶救制度 病歷討論制度 手術分級管理制度 術前討論制度 病歷質量管理制度 醫師值班及交接班制度 新技術準入及臨床應用管理制度 臨床輸血管理制度 查對制度 分級護理制度醫療安全檢查內容專項檢查危

16、急值壓瘡發生防止跌倒手衛生設備、設施安全情況醫療質量與安全持續改進 1、有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。 2、建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。 3、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。 4、建立醫療風險防范確保患者安全的體制，按照規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。 5、醫院、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。 6、定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高

17、全員醫療質量管理與改進的參與能力。 7、建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。患者十大安全目標一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝 通的程序、步驟三、嚴格執行手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 四、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求五、規范特殊藥物的管理，提高用藥安全六、建立臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生八、防范與減少患者壓瘡發生九、妥善處理醫療安全（不良）事件十、鼓勵患者參與醫療安全活動臨床科室的醫療安全科主任要做好科室醫師資格準入、臨床崗

18、位準入考核 。組織本科室人員學習有關規章制度、流程、診療和技術操作規范，進行全員質量與安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力，減少醫療安全（不良）事件的發生； 科室的質量與安全核心制度的檢查，包括建立13本質量記錄本，要有完整記錄；科主任負責每月組織會議討論科室質量管理中存在的問題，提出質量持續改進的辦法、措施；科主任每月組織醫療安全檢查，并有記錄。認真落實患者安全目標；科主任負責組織本科室各類醫務人員的“三基、三嚴” （基本理論、基本知識、基本技能、嚴格要求、嚴謹態度、嚴肅作風）訓練，科室計劃和個人計劃，每季度有具體的繼續教育培訓安排和考核記錄？科主任每月

19、必須組織開展一次運行病歷質量檢查，至少抽取2-3份運行病歷檢查，并有完整記錄其他科室的醫療安全其余科室醫療質量管理實施方案檢驗科病理科輸血科藥劑科等特檢科放射科非醫療安全 設備安全 消防安全 治安安全 基礎設施安全 有毒及危險化學品安全 信息安全非醫療安全文字資料準備1.工作制度2.崗位職責3.工作計劃：月/季度/年4.檢查記錄（1）日常巡查（2）定期檢查（電梯、鍋爐、用電等定期的維護保養登記、壓力容器檢查、消防設施檢查等）5.管理物品定期更換記錄（如滅火器等）6.反饋、通報7.季度、年總結8.改進措施設備安全 相關法律法規 設備管理委員會人員、職責 設備配置規劃 大型設備許可證 醫療設備及用

20、品維修保養、定期巡查、更新報廢等制度 急救設備臨時調用應急預案 醫療器械不良事件報告制度 設備現狀目錄、計量設備目錄及科室分布 院級、設備科、及各科室培訓計劃、記錄 供貨商有關證件 診療器械登記本 設備科檢查記錄 科室自查記錄 保衛科定期安全巡查記錄 設備科：月、季、年總結 科室：月、季、年總結：反饋意見 設備科獎懲措施消防安全有消防安全保障 建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。 設置專門的儲藏室、儲藏柜。 指定專門人員負責實驗室的消防安全。 定期檢查滅火器的有效期。 保持安全通道暢通 消防預警及供電系統安全有效？ 特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產、安裝合格證明以及根據規定必備的許可證

21、明。 特殊裝備操作人員經過培訓，具有相應的上崗資格。 消防安全消防安全管理 有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。 有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。 消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。 每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展年度檢查、季節性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。 消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區域隔離符合規范要求。 加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管，有監管記錄 。 一、四懂一、四懂 1.1.懂本崗位生產過程中火災的危險懂本崗位生產過程中火災的危險性；性； 2

22、.2.懂本崗位生產過程中的預防措施；懂本崗位生產過程中的預防措施； 3.3.懂本崗位生產過程中滅火方法；懂本崗位生產過程中滅火方法； 4.4.懂組織疏散逃生方法。懂組織疏散逃生方法。 二、四會二、四會 1.1.會報火警；會報火警； 2.2.會使用消防器材；會使用消防器材； 3.3.會撲救初起火災；會撲救初起火災； 4.4.會自救逃生。會自救逃生。 報警方法：首先要撥打火警電話號碼報警方法：首先要撥打火警電話號碼119119，講明起，講明起火的單位及所屬的區域街道，如果是小區要講清火的單位及所屬的區域街道，如果是小區要講清幾號樓幾單元幾層，左右方向，燃燒的物質類型、幾號樓幾單元幾層，左右方向，燃

23、燒的物質類型、火勢的大小火勢的大小( (初起、發展、猛烈燃燒、下降、熄初起、發展、猛烈燃燒、下降、熄滅滅) )，報警人的姓名和報警電話。如大火發生在晚，報警人的姓名和報警電話。如大火發生在晚上，報警的同時，還要派人到大門口或十字路口上，報警的同時，還要派人到大門口或十字路口迎接消防車，與此同時進行自救滅火和疏散迎接消防車，與此同時進行自救滅火和疏散。消防安全 加強特種設備管理 有管理制度和管理人員崗位職責。 有操作規程，專人負責，作業人員持證上崗，有相關操作記錄。 有維護、維修、驗收記錄。 年檢合格，并公示年檢標簽。 治安安全安全保衛組織健全，制度完善；保衛科人員配備結構合理,崗位職責明確。

24、安全保衛組織健全。 有全院安全保衛部署方案和管理制度。 保衛人員配備結構合理,崗位職責明確。 保衛人員知曉相關制度和崗位職責有應急預案，定期組織演練。 有安全保衛應急預案。 相關人員知曉安全保衛應急預案的相關內容和要求。 治安安全安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。 各種安全保衛設備設施配置完好，滿足管理要求。 有完整的全院安全網絡信息庫和設備設施清單。 有視頻監控系統應用解決方案，在重點環境、重點部位（如財務、倉庫、檔案室、計算機中心等）安裝視頻監控設施，有完善的防盜監控系統。 視頻監控室符合相關標準，有嚴格管理制度。 視頻監控系統的技術要求應符合公

25、安部“視頻安防監控系統技術要求”。 治安安全合理使用視頻監控資源。 有視頻監控資源使用有制度與程序。 有明確的隱私保護規定。 進行24小時圖像記錄，保存時間至少不少于30天。 系統應具有時間、日期的顯示、記錄和調整功能，時間誤差應在30秒以內。 基礎設施安全水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。具體可行的措施與控制指標。 有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。 水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原

26、理圖，作業人員 24 小時值班制。 有日常運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。 有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。 有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。 有完善的物流供應系統，有完善的物流供應系統，物資供應滿物資供應滿足醫院需要足醫院需要 物流系統完善，有專職部門負責。 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。 有適宜的存量管理及應急物資采購預案。 有有專職部門或專人專職部門或專人負責負責醫院膳食服務醫院膳食服務，并建立健全各項食品衛生安全管理制并建立健全各項食品衛生安全管理制度和崗位責任度

27、和崗位責任 根據醫院規模，有專職部門和人員負責醫院膳食服務。 有各項食品衛生安全管理制度和崗位責任。 膳食服務外包的，醫院需確認供應商生產、運輸及院內分送場所的設施與衛生條件符合國家食品衛生法規要求。 相關人員應知曉食品安全相關法律法規和食品衛生知識。 食品原料采購、倉儲和食品加工規范，符合衛生管理要求食品原料采購、倉儲和食品加工規范，符合衛生管理要求有食品原料采購、倉儲、加工的衛生管理相關制度和規范，符合衛生管理要求。有食品留樣相關制度。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 有突發食品安全事件應急預案有突發食品安全事件應急預案有根據相關法律法規制定的突發食品安全事件應急預案。相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。 建立健全醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責建立健全醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責有醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。污水處理系統符合相關法律法規的要求。有專人負責醫療廢物和污水處理工作，上崗前經過相關知識培訓合格。 環境