1、順序號 地質災害危險性評估單位資質延續申請表申 請 單 位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）原資質證號 原資質等級 原有效期起 原有效期止 填 報 日 期 中華人民共和國國土資源部制表一 基 本 情 況單位名稱成立時間法人性質注冊資金或開辦資金上級主管單位法定代表人職務/職稱技術負責人職務/職稱單位地址聯系電話技術人員情況單位具有工程地質、水文地質、環境地質、巖土工程等相關專業技術人員 人。其中：從事地質災害調查或者地質災害防治技術工作5年以上（簡稱“A類”）人員中高級職稱 人，中級職稱 人。人員專業高級職稱（人）中級職稱（人）其他（人）合計（人）其中：其中：其中：其中：A類外聘A類外聘A類外聘A

2、類外聘工程地質水文地質環境地質巖土工程其它相關專業合計表二 在職技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業職稱職稱證件號碼所學專業畢業學校及時間從事地質災害調查或者地質災害防治技術工作時間注：請在“專業職稱”欄目填寫技術人員取得職稱證書中專業及職稱。表三 外聘技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業職稱職稱證件號碼所學專業畢業學校及時間從事地質災害調查或者地質災害防治技術工作時間注：請在“專業職稱”欄目填寫技術人員取得職稱證書中專業及職稱。表四 近二年內承擔過的地質災害危險性評估項目序號項目名稱評估級別工程類別工程總投資評估質量國土資源主管部門認定或備案時間123456789101112131415表五

3、 主要技術裝備序號技術裝備名稱型號規格單位數量購置時間備注（一）野外調查設備：12（二）測量定位設備12（三）監測、測試儀器設備：12（四）物探鉆探設備12（四）計算機成圖設備12（五）車輛12順序號 地質災害治理工程勘查單位資質延續申請表申 請 單 位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）原資質證號 原資質等級 原有效期起 原有效期止 填 報 日 期 中華人民共和國國土資源部制表一 基本情況單位名稱成立時間法人性質注冊資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人職務/職稱技術負責人職務/職稱單位地址聯系電話單位簡介單位成立于 年，現有在職職工總數 人，具有各類技術人員 人，其中具有工程地質、水文地質、環境

4、地質專業技術人員總數 人。技術人員中，外聘人員 人，占技術人員總數的 %。單位近三年內承擔過中型（含）以上地質災害勘查項目 項，其中質量優良的 項，質量良好的 項，質量合格的 項。單位具有用于地質災害勘查的鉆探設備 臺（套），物探設備 臺（套），測量設備 臺（套），測試設備 臺（套），計算機及制圖設備 臺（套）。單位具備完善的安全和質量管理體系，技術人員專業名稱高級職稱中級職稱初級職稱及以下小 計工程地質水文地質環境地質巖土工程其他總 計表二 專業技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業職稱職稱證件號碼畢業院校及時間所學專業從事地質災害勘查技術工作時間12356789101112131415161

5、71819注：請在“專業職稱”欄目填寫技術人員取得職稱證書中專業及職稱。表三 單位外聘專業技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業職稱職稱證件號碼畢業院校及時間所學專業從事地質災害勘查技術工作時間1235678910111213141516171819注：請在“專業職稱”欄目填寫技術人員取得職稱證書中專業及職稱。表四 承擔過的主要地質災害勘查項目及質量序號時間 項目名稱工程總投資（萬元）單獨立項勘查經費（萬元）項目質量12345表五 主要技術裝備序號技術裝備名稱型號規格單位數量購置時間備注（一）鉆探設備12（二）物探設備12（三）測量設備12（四）測試設備12（五）計算機及制圖設備12順序號 地質

6、災害治理工程設計單位資質延續申請表申 請 單 位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）原資質證號 原資質等級 原有效期起 原有效期止 填 報 日 期 中華人民共和國國土資源部制表一 基本情況單位名稱成立時間法人性質注冊資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人職務/職稱技術負責人職務/職稱單位地址聯系電話單位簡介單位成立于 年，現有在職職工總數 人，具有各類技術人員 人，其中具有巖土工程設計、結構設計、工程地質專業技術人員總數 人。技術人員中，外聘人員 人，占技術人員總數的 %。單位近三年內承擔過中型（含）以上地質災害治理工程設計項目 項，其中質量優良的 項，質量良好的 項，質量合格的 項。單位具有用于地

7、質災害治理工程設計的測試設備 臺（套），計算機（含設計軟件）及制圖設備 臺（套）。單位具備完善的安全和質量管理體系，技術人員專業名稱高級職稱中級職稱初級職稱及以下小 計巖土工程設計結構設計工程地質其他總 計表二 單位在職專業技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業職稱職稱證件號碼畢業院校及時間所學專業從事地質災害勘查技術工作時間123567891011121314151617181920注：請在“專業職稱”欄目填寫技術人員取得職稱證書中專業及職稱。表三 單位外聘專業技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業職稱職稱證件號碼畢業院校及時間所學專業從事地質災害勘查技術工作時間1235678910111213

8、14151617181920注：請在“專業職稱”欄目填寫技術人員取得職稱證書中專業及職稱。表四 承擔過的主要地質災害治理工程設計項目及質量序號時間 項目名稱工程總投資（萬元）設計費（萬元）設計質量12345表五 主要技術裝備序號技術裝備名稱型號規格單位數量購置時間備注（一）測試設備12（二）計算機及制圖設備12（三）設計軟件12順序號 地質災害治理工程施工單位資質延續申請表申 請 單 位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）原資質證號 原資質等級 原有效期起 原有效期止 填 報 日 期 中華人民共和國國土資源部制表一 基本情況單位名稱成立時間法人性質注冊資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人職務/職稱

9、技術負責人職務/職稱單位地址聯系電話單位簡介單位成立于 年，現有在職職工總數 人，有各類技術人員 人，其中巖土工程、工程地質、工程測量、工程預算專業技術人員總數 人，項目經理、施工員、安全員、質檢員等管理人員 人。技術人員中，外聘人員 人，占技術人員總數的 %。單位近三年內承擔過中型（含）以上地質災害治理工程施工項目 項，其中質量優良的 項，質量良好的 項，質量合格的 項。單位具有用于地質災害治理工程施工的鉆探設備 臺（套），測量設備 臺（套），測試設備 臺（套），質量檢測設備 臺（套），單位還具備等與地質災害治理工程施工配套的設備 臺（套）。單位具備完善的安全和質量管理體系，技術人員專業名稱

10、高級職稱中級職稱初級職稱及以下小 計工程地質水文地質環境地質巖土工程其他總 計表二 單位在職專業技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業職稱職稱證件號碼畢業院校及時間所學專業從事地質災害勘查技術工作時間123567891011121314151617181920注：請在“專業職稱”欄目填寫技術人員取得職稱證書中專業及職稱。表三 單位外聘專業技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業職稱職稱證件號碼畢業院校及時間所學專業從事地質災害勘查技術工作時間123567891011121314151617181920注：請在“專業職稱”欄目填寫技術人員取得職稱證書中專業及職稱。表四 承擔過的主要地質災害治理工程施工

11、項目及質量序號時間 項目名稱工程總投資（萬元）施工項目合同經費（萬元）項目質量12345表五 主要技術裝備序號技術裝備名稱型號規格單位數量購置時間備注（一）鉆探設備123（二）測量設備123（三）測試設備123（四）其它施工設備（鉆樁、混凝土攪拌、鋼筋制作、吊裝設備等）123順序號 地質災害治理工程監理單位資質延續申請表申 請 單 位 （蓋章）法定代表人 （蓋章）原資質證號 原資質等級 原有效期起 原有效期止 填 報 日 期 中華人民共和國國土資源部制表一 基本情況單位名稱成立時間法人性質注冊資金或開辦資金主管單位名稱法定人代表人職務/職稱技術負責人職務/職稱單位地址聯系電話單位簡介單位成立于

12、 年，現有在職職工總數 人，其中地質災害治理工程監理技術人員總數 人。技術人員中，外聘人員 人，占技術人員總數的 %。單位近三年內承擔過中型（含）以上地質災害治理工程監理項目 項，其中質量優良的 項，質量良好的 項，質量合格的 項。單位具備完善的安全和質量管理體系，技術人員專業名稱高級職稱中級職稱初級職稱及以下地質災害治理工程監理技術人員表二 單位在職地質災害治理工程監理技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業職稱職稱證件號碼畢業院校及時間所學專業從事地質災害勘查技術工作時間123567891011121314151617181920注：請在“專業職稱”欄目填寫技術人員取得職稱證書中專業及職稱。表三 單位外聘地質災害治理工程監理技術人員簡況序號姓 名身份證號碼專業職稱職稱證件號碼畢業院校及時間所學專業從事地質災害勘查技術工作