1、    作者：陳臨煒洪建軍余可和吳劍彬丁健虞慶【關(guān)鍵詞】  骨折    跟骨骨折是足部的常見損傷,占跗骨骨折的60%65%，所有骨折的2%，而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占所有跟骨骨折的70%。跟骨骨折最常見的致傷原因是高處墜落,常伴有脊柱骨折，近來隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展有升高的趨勢，嚴(yán)重影響生活和工作。跟骨骨折治療方法很多，對于“anders,”型骨折，現(xiàn)多主張采用足跟外側(cè)切口、切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定治療，并取得了滿意的臨床療效。但有部分患者術(shù)后會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中創(chuàng)口邊緣皮膚壞死或繼發(fā)感染導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合是跟骨骨折手術(shù)治療的主要

2、問題。本院于2000年6月至2006年6月6年間共收治跟骨骨折病人302例，其中手術(shù)治療約260例，術(shù)后共發(fā)生創(chuàng)口邊緣皮膚壞死、創(chuàng)口感染導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合22例，發(fā)生率為8.5%。    臨床資料    1.一般資料:本組22例。男16例,女6例；年齡2265歲，平均34歲。其中單側(cè)跟骨骨折18例，雙側(cè)4例，共 26側(cè)。按 Sanders分型，3型18側(cè)，4型8側(cè)。致傷原因：高處墜落傷7例11側(cè)，車禍傷15例15側(cè)。合并傷：胸腰椎骨折4例，脛腓骨骨折13例。開放性10例，閉合性12例。    .術(shù)前準(zhǔn)備:?譹?訛手術(shù)時機：開放性骨折68小

3、時內(nèi)急診清創(chuàng)，傷后平均7天（020天）進行有限內(nèi)固定，軟組織覆蓋充分后再行適當(dāng)內(nèi)固定。軟組織條件較差的只能進行有限內(nèi)固定或不固定（如克氏針，螺釘或鋼絲）；軟組織床破壞嚴(yán)重的骨折應(yīng)行廣泛清創(chuàng)并立即急診或亞急診進行軟組織覆蓋，避免急診骨折復(fù)位鋼板內(nèi)固定，應(yīng)待軟組織大部分存活后根據(jù)骨折固定牢固程度決定進一步治療方案。閉合性骨折早期病人多在傷后3天內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，后期多在充分準(zhǔn)備后在37天腫脹明顯消退后手術(shù)，如果軟組織高度腫脹或出現(xiàn)張力性水泡則延期至714天手術(shù)。?譺?訛術(shù)前用藥：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用甘露醇及地塞米松靜脈滴注，每天次，并于術(shù)前半小時應(yīng)用廣譜抗生素。?譻?訛圍手術(shù)期處理：戒煙，禁酒，抬高患

4、肢減輕腫脹。對糖尿病病人(3例)，病情輕者口服降糖藥，病情重者應(yīng)用胰島素控制血糖。    1.3手術(shù)方法：傷后37天，腫脹消退后，皺紋試驗陰性時手術(shù)。手術(shù)采用延伸的跟骨外側(cè)L形切口，切口的縱向部分起于外踝上5.0cm，位于跟腱的前緣下行至外踝下2cm弧形向前延伸至第5跖骨基底，逐層切開，直到跟骨表面。游離腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱，骨膜下分離切口兩側(cè)皮瓣,把腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱保留在皮瓣內(nèi),皮鉤牽開皮瓣。廣泛骨膜下剝離，直至顯露整個跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)面。骨刀翻開跟骨外側(cè)壁，通過斯氏針牽引暴露距下關(guān)節(jié)，直接觀察到前、中、后關(guān)節(jié)面情況。直視下通過撬撥恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。其中3例跟

5、骨體內(nèi)空隙處用自體髂骨或瑞特人工骨填充并起到支撐已復(fù)位的關(guān)節(jié)面骨折塊的作用。用Styke或AO重建鋼板塑形后突面朝上放在復(fù)位后的跟骨外側(cè)壁上做內(nèi)固定。皮下引流，逐層縫合，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后不用外固定，抬高患肢早期保護下肢功能鍛練，引流皮片一般12天拔除。    .術(shù)后用藥：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素36天，并常規(guī)消腫止血治療34天，糖尿病人繼續(xù)應(yīng)用胰島素直至康復(fù)。術(shù)后注意切口引流通暢,及時清除切口內(nèi)積血,及時更換敷料,保持切口干燥，術(shù)后抬高患肢。練習(xí)活動下肢肌肉,可減輕水腫。應(yīng)用烤燈照射,增加局部溫度,可促進足跟部有效血循環(huán)增加,促進切口愈合，避免早期拆線,先間斷拆線，再拆

6、除余線可防止切口裂開。    .結(jié)果：隨訪15年。共22例23側(cè)術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)緣皮膚壞死，出現(xiàn)創(chuàng)口感染者6例。其中10為開發(fā)性損傷。12例閉合性骨折中有7例是受傷后13天內(nèi)手術(shù)的。12例出現(xiàn)創(chuàng)緣皮膚壞死的閉合性骨折其切口上段與下段呈直角，其交角處出現(xiàn)壞死率較高。有5例創(chuàng)口皮膚缺損長度為1cm，直接縫合；4例為12cm左右，中厚皮片植皮獲得愈合；14例大于2cm，12例行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移獲得愈合，2例行股前外側(cè)皮瓣游離植皮獲得愈合。年內(nèi)取出鋼板，行皮瓣整形術(shù)者8例，所有患者骨折愈合良好，足弓恢復(fù)，行走無痛，皮瓣愈合良好感覺恢復(fù)佳，未見潰瘍及壓瘡。    討

7、論    .創(chuàng)口不愈合的原因分析    .1.1與足跟部皮膚軟組織的解剖特點有關(guān)：跟骨外側(cè)軟組織相對較薄，顯微鏡下見足部皮膚血管分布不規(guī)則，分支如樹枝，當(dāng)其接近表面，做斜行或水平方向走行，雖有吻合，但仍明顯保持獨立，血管數(shù)目較足底明顯減少2。跟骨外側(cè)L形切口分部分。遠側(cè)段自第5跖骨基底開始，向后沿足跟厚而堅實的皮膚上緣走行。近側(cè)段在足跟上方從小腿下端后正中線開始縱行向下，在足跟外側(cè)與遠側(cè)臂切口相交，兩者交角約成100°。切口遠側(cè)段上下方皮膚軟組織分屬兩套供血系統(tǒng)，上方由腓動脈穿支及跗外側(cè)動脈供給，下方跖部的皮膚由來自脛后動脈的足底外側(cè)動脈供給。

8、切口部位皮膚軟組織血循環(huán)較差，術(shù)后易引起創(chuàng)口邊緣皮膚壞死或繼發(fā)感染，導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合的發(fā)生。這與筆者觀察到的創(chuàng)口皮膚壞死大部分位于L形切口的交角處及遠側(cè)段相符合。此外，足外側(cè)方血供系由腓動脈及其分支供應(yīng)，此動脈位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并與之有大致相同的走向，外側(cè)入路，上述結(jié)構(gòu)易損傷，出現(xiàn)創(chuàng)口皮緣壞死。    .與手術(shù)時機有關(guān)：跟骨骨折發(fā)生跟骨短縮和高度的降低，跟骨形態(tài)改變，發(fā)生內(nèi)外翻及跟骨體的增寬畸形加上足跟部皮膚軟組織的伸縮性差，在待手術(shù)期中，足跟部皮膚軟組織一直受到骨折后形變的跟骨的壓迫，同時足跟部皮膚軟組織會有不同程度的攣縮，以致骨折復(fù)位后造成相對的皮膚缺損，創(chuàng)口

9、縫合較為困難，甚至發(fā)生創(chuàng)口裂開和感染。俞光榮3等認為，跟骨骨折后腫脹嚴(yán)重,其高峰期在傷后3天左右,極易出現(xiàn)張力性水泡,故其手術(shù)時間應(yīng)在腫脹高峰期前或后,傷后即手術(shù)治療可減少術(shù)后腫脹,創(chuàng)口愈合困難等并發(fā)癥，而且手術(shù)中出血多,皮膚準(zhǔn)備不充分,容易發(fā)生創(chuàng)口感染。在腫脹減退而疤痕組織又未形成前則是較理想的手術(shù)時間,以37天為宜,術(shù)前制動,局部冰敷,使用消腫藥物有利于減輕局部腫脹。如已出現(xiàn)張力性水泡,手術(shù)延遲到傷后1014天。但如果準(zhǔn)備時間超過2周，切口將更長，剝離更廣泛，創(chuàng)口不愈合發(fā)生率將升高。本組病歷中12例閉合性骨折中，有7例是受傷后13天內(nèi)在未作充分術(shù)前準(zhǔn)備的情況下急診手術(shù)的，結(jié)果手術(shù)中出血甚多

10、，視野不清，縫合非常困難，導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合，創(chuàng)緣皮膚壞死。    .選用正確的手術(shù)方法：在大多數(shù)情況下，關(guān)節(jié)面的真正解剖復(fù)位并不有效，仍存在創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)病的可能。拖延手術(shù)時間及過長得暴露創(chuàng)口將會增加創(chuàng)口感染的機會。有限的手術(shù)暴露可使術(shù)后創(chuàng)口不愈合和感染的可能性減少。對特定的骨折類型，如兩部分舌形骨折和兩部分關(guān)節(jié)壓縮型骨折，可用Tornettar所描述的閉合調(diào)整復(fù)位，經(jīng)皮復(fù)位和螺釘固定，即用“微創(chuàng)接骨術(shù)”達到重建的目的。由于外側(cè)切口對組織剝離破壞太大，容易引起皮膚壞死及骨髓炎，可以采用跖側(cè)小切口或者距下關(guān)節(jié)鏡（適用于anders型）復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折，結(jié)合使用Ilizarov外固定

11、固定4。優(yōu)勢在于手術(shù)時間縮短，可早期負重，皮膚壞死并發(fā)癥較少5。    .選擇正確的手術(shù)入路，保護好軟組織血供，切口位置寧低勿高，當(dāng)切口水平段位置偏上時,很容易損傷跟外側(cè)血管及皮神經(jīng),造成跟外側(cè)皮膚血供減少及神經(jīng)營養(yǎng)障礙,使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。另一方面切口位置偏高,在放置和固定鋼板時,跟外側(cè)皮膚必須潛行剝離,并用力向下牽拉,才能暴露跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)。用力過大或牽拉時間過長,易造成皮膚挫傷,甚至壞死,導(dǎo)致切口愈合困難或不愈合,而發(fā)生感染。本組病例中有5例嘗試了高位切口，從外踝下橫行切開，可以直視距下關(guān)節(jié)面，但在放置和固定鋼板時軟組織剝離過多，有3例出現(xiàn)了切口愈合困

12、難。    .選用厚度薄，塑型好的內(nèi)固定材料。當(dāng)跟骨內(nèi)外翻及增寬畸形未矯正，放置較厚的鋼板及鋼板塑行不佳時,常造成切口縫合張力過大。放置較厚的鋼板及鋼板塑形不佳時張力更大,使供血的血管閉塞導(dǎo)致皮膚壞死6。臨床常用的重建鋼板厚度約為2.5mm.較薄的鋼板，如樹葉形跟骨鋼板厚度約1mm。如病人經(jīng)濟狀況允許,應(yīng)選用較薄的鋼板。本組病例全部采用Styke或AO重建鋼板，在縫合深筋膜試圖覆蓋鋼板時很困難，導(dǎo)致鋼板直接位于皮膚縫和口下，增加了切口愈合困難。    .手術(shù)操作技術(shù)不當(dāng)：手術(shù)操作不仔細，動作粗魯，損傷或加重原有的組織損傷；逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，導(dǎo)

13、致皮膚與皮下組織分離，皮膚失去血供；骨折復(fù)位后跟骨的形態(tài)未恢復(fù)，特別是跟骨的內(nèi)外翻畸形及跟骨的增寬未恢復(fù)，內(nèi)固定物植入后，使創(chuàng)口張力較高，勉強縫合或縫合過緊，都可導(dǎo)致創(chuàng)緣皮膚壞死，創(chuàng)口不愈合的發(fā)生；過多使用電刀燒灼及過度損傷軟組織容易導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)口脂肪液化性壞死；傷口皮下組織縫合不緊密，關(guān)節(jié)液的滲漏也可引起創(chuàng)口不愈合。因此，術(shù)中應(yīng)保護皮膚及皮下組織，暴露跟骨時，皮膚及皮下軟組織應(yīng)連同骨膜做全層剝離。不用鑷子夾持，而用絲線牽引或用克氏針固定來顯露切口，減少對組織的手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)中除了注意距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，還應(yīng)注意盡可能對跟骨內(nèi)外翻及增寬畸形進行矯形，并盡量恢復(fù)bohler角。本組病例過分重視距下關(guān)

14、節(jié)面的復(fù)位，而忽視了跟骨內(nèi)外翻及增寬畸形的矯正，切開時采用了逐層切開，這些都增加了切口愈合困難。    .植入物的反應(yīng)：筆者所在單位所用植骨材料是自固化磷酸鈣人工骨，3例患者對其產(chǎn)生反應(yīng)，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)創(chuàng)口滲液、紅腫加上跟骨為松質(zhì)骨。骨折后出血較多，術(shù)后易引起血腫，引流不充分，可致創(chuàng)口皮膚壞死感染，導(dǎo)致不愈合發(fā)生。因此最好選用自體髂骨，取骨量一般都可滿足植骨需要。目前國外已有混合了萬古霉素的脫鈣骨基質(zhì)硫酸鈣（DBM CaSO4）,對伴有骨缺損的跟骨骨折是安全的7。    .神經(jīng)損傷：近年研究表明,創(chuàng)傷愈合時,支配受損組織的周圍神經(jīng)通過釋放包括神經(jīng)肽(neu

15、ropeptide)在內(nèi)的介質(zhì),參與傷口愈合調(diào)控。神經(jīng)肽在神經(jīng)系統(tǒng)與損傷組織之間起著重要信號介導(dǎo)作用,它承擔(dān)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞感覺信息,同時在機械以及化學(xué)損傷、鉀離子、低pH以及炎癥介質(zhì)(5-羥色胺、激肽、組織胺、花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物)等刺激周圍神經(jīng)時,神經(jīng)肽由感覺神經(jīng)釋放,參與對炎細胞與修復(fù)細胞增殖、遷移、分化的調(diào)控，參與細胞增殖分化調(diào)節(jié)的神經(jīng)肽主要有P物質(zhì)(SP)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)，血管活性腸肽(VIP)，生長抑素(SOM)等,它們作用于毛細血管后微靜脈引起血管擴張、通透性增加、血漿外滲和水腫等炎性反應(yīng)。神經(jīng)肽還可通過影響免疫細胞的生成、活化、遷移以及生長因子的釋放,參與對傷

16、口愈合的調(diào)節(jié)。因此，外側(cè)切口一旦損傷腓腸神經(jīng)，將會增加創(chuàng)口不愈合的可能性。術(shù)中應(yīng)注意保護將神經(jīng)游離出來加以保護，或不游離而將神經(jīng)留在軟組織內(nèi)以克氏針牽開保護。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，則應(yīng)加強神經(jīng)營養(yǎng)治療。    .關(guān)于開發(fā)性跟骨骨折，急診清創(chuàng)，傷后平均7天（020天）進行有限內(nèi)固定，軟組織覆蓋充分后再行適當(dāng)內(nèi)固定8。足內(nèi)側(cè)Gustilo12型骨折可行切復(fù)內(nèi)固定，其余部位的2型骨折只能進行有限內(nèi)固定或不固定，3型特別是3B型骨折應(yīng)行廣泛情創(chuàng)并立即進行軟組織覆蓋，避免急診內(nèi)固定9。本組開放性骨折病例多數(shù)采用了鋼板內(nèi)固定，結(jié)果增加了軟組織覆蓋的難度及創(chuàng)面感染的機會。  &

17、#160; 筆者認為，對于嚴(yán)重的跟骨骨折，應(yīng)該進行手術(shù)治療，但圍手術(shù)期應(yīng)作好充分的準(zhǔn)備。對閉合性骨折，術(shù)前戒煙，控制血糖，術(shù)前應(yīng)用甘露醇等藥物35天消除足部腫脹，待全身情況好轉(zhuǎn)尤其逐步腫脹明顯消退后最適宜手術(shù)，此時出血少，視野清晰，閉合創(chuàng)口容易。但等待時間不宜超過2周。手術(shù)應(yīng)采用微創(chuàng)技術(shù)，對于anders,可結(jié)合使用C臂透視及內(nèi)窺鏡技術(shù)，可以在C臂透視用施氏針牽拉恢復(fù)bohler角達40°，擠壓法恢復(fù)跟骨寬度，進而在內(nèi)窺鏡直視下以特殊工具撬撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，結(jié)合使用Ilizarov外固定固定骨折。對于以上方法難以治療的骨折，則可進行傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。但應(yīng)注意手術(shù)時機應(yīng)在腫脹有

18、明顯消退后，切口上段與下段應(yīng)呈弧形，角度在120130°之間，切開時不應(yīng)逐層剝離，保護腓腸神經(jīng)的完整性，應(yīng)當(dāng)盡量恢復(fù)跟骨解剖外形，選用較薄的鋼板，根據(jù)復(fù)位后跟骨外形塑形。對骨缺損可以采用自體髂骨或脫鈣骨基質(zhì)硫酸鈣。開放性跟骨骨折應(yīng)首先覆蓋軟組織，進行有限內(nèi)固定，后期處理骨折。【參考文獻】  Lim EVA, Leary JPF. Complications of intra-articular calcaneal fractureJ. Clin orthop，2001，391,7-16.郭世拔.骨科臨床解剖學(xué)M.濟南:山東科學(xué)技術(shù)社,2001，1035.3俞光榮,

19、梅炯,蔡宣松,等.重建鋼板治療跟骨骨折36例報告J.中國矯形外科雜志，2000,7:755-757.4Zgnonis T, Roukis TS, Polyzois VD. The use of Ilizarov technique and other types of external fixation for the treatment of intra-articular calcaneal fracturesJ.Clin Podiatr Med Surg，2006，23(2):343-353.5McGarvey WT, Burris MW .Calcaneal Fractures:indirection and external fixationJ. Fo