1、    內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術(shù)體會作者：毛以成,陳新生作者單位：安慶 安徽醫(yī)科大學附屬安慶市立醫(yī)院神經(jīng)外科【摘要】 目的 探討內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的手術(shù)療法。方法 回顧性分析應用顯微神經(jīng)外科技術(shù)治療12例內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的資料。結(jié)果 所有病例通過顯微手術(shù)的方法切除。Simpson1、級切除8例、級切除4例、死亡1例。結(jié)論 充分利用顯微技術(shù)辨別腫瘤與周圍血管、神經(jīng)的關(guān)系，注意保護穿通動脈，酌情處理腫瘤與重要結(jié)構(gòu)的粘連，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】 內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤;顯微外科技術(shù)Microsurgical treatment of medial

2、sphenoid ridge meningioma. Mao Yicheng，Chen Xinsheng Department of Neurosurgery,Affiliated Anqing Hospital of Anhui medical University, Anqing 246003Abstract Objective To investigate the resource and technique of microsurgical treatment of medial sphenoid ridge meningioma.Methods Twelve patients wit

3、h medial sphenoid ridge meningioma treated by microsurgical techniques were analyzed retrospectively.Results All patients were treated with the microsurgical treatment. The tumors were totally removed in eight cases (Simpson , grade). Subtotal removed in four cases. (Simpson grade). One case was die

4、d.Conclusion Making full use of microsurgical techniques in identification and preservation of the important artery and cranial nervers during operation could improve the prognosis.Key words Medial sphenoid ridge meningioma; Microsurgical我院自2001年1月至2009年8月手術(shù)治療12例內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤患者，總結(jié)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組1

5、2例，男性7例，女性5例;年齡2763歲，平均47.3歲;病程15 d4年。1.2 臨床表現(xiàn)頭痛9例,視力下降7例，面部麻木1例，精神癥狀3例、癲癎3例、輕偏癱2例、視神經(jīng)乳頭水腫5例。1.3 影像學資料所有病例均行頭顱CT及MRI掃描。CT顯示:腫瘤位于鞍旁區(qū)呈類圓形占位，增強明顯;主體于前顱窩8例，于中顱窩4例。MRI檢查病變呈等T1或略長T1,長T2信號，增強明顯強化;腫瘤累及頸內(nèi)動脈及其分支4例，累及視神經(jīng)5例，累及海綿竇2例。有3例行MRA檢查，供血動脈為眼動脈分支和/或腦膜中動脈。腫瘤體積按國際標準分型2，小型腫瘤(直徑<2.5 cm)2例，大型腫瘤(2.55.0 cm)8例

6、，巨大型腫瘤(5.17.5 cm)2例。1.4 病理學特征內(nèi)皮型5例、纖維型5例、砂粒型1例、混合型1例。1.5 手術(shù)方法所有患者采用改良翼點入路顯微手術(shù)切除腫瘤。手術(shù)中盡量磨除蝶骨嵴，低骨窗。打開側(cè)裂池，放出腦脊液，以充分顯露出腫瘤。對于直徑<2.5 cm的腫瘤，多推擠開周邊的頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)，其間有明顯的蛛網(wǎng)膜相隔。在顯微鏡下，可直接鏟除其基底部斷除血供，切除腫瘤。較大的腫瘤，術(shù)野不能顯露腫瘤全貌，須先燒灼瘤包膜，然后行包膜內(nèi)分塊切除，直至瘤體明顯縮小后，再鏟除其基底部，斷其血供。注意分清頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，然后再分塊切除腫瘤。對與頸內(nèi)動脈粘連、難以分離腫瘤組織，不應強行切除

7、，以免出現(xiàn)嚴重后果。2 結(jié)果本組患者肉眼下腫瘤全切(Simpson、級)8例，行大部分切除(Simpson級)4例。術(shù)后總體神經(jīng)功能改善10例，包括頭痛消失、高顱壓癥狀及輕偏癱均得到明顯改善或恢復正常。視力視野改善6例，1例術(shù)后視力較差。動眼神經(jīng)麻痹2例，偏癱1例，病死1例。隨訪1個月8年，3例患者不同程度復發(fā)，2例行r-刀治療。1例予以觀察，余患者保持穩(wěn)定。3 討論內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤是指起源于前床突和蝶骨小翼內(nèi)側(cè)的腦膜瘤。手術(shù)治療難度大、致殘率、病死率及復發(fā)率較高3。3.1 分型國內(nèi)孫紅衛(wèi)等4根據(jù)術(shù)前腫瘤主體位置將其分為三型：型(顱前窩型)，腫瘤主體位于顱前窩;型(顱中窩型)，腫瘤主體位于顱

8、中窩;型(混合型)，顱前窩及顱中窩腫瘤體積相近。本組12例按此分型，8例為型，2例為型，2例為型，其中型8例均獲全切，、型均未能全切。其中1例分離與頸內(nèi)動脈粘連的少許殘留過度，致術(shù)后頸內(nèi)動脈痙攣、梗死，致患者死亡。因此，我們認為該分型更有助于術(shù)前判斷腫瘤切除的難易程度及預后。3.2 手術(shù)入路均采用改良翼點入路，低骨窗，磨除蝶骨嵴，經(jīng)額葉眶面和額葉前內(nèi)側(cè)所形成的錐形空間到達鞍區(qū)，不僅視野開闊，而且從骨窗到達蝶鞍的距離與其他入路相比最短，可有效地顯露腫瘤基底部5，而且通過對側(cè)裂池的解剖，對腦組織的牽拉較小，借助手術(shù)顯微鏡可獲得滿意顯露。3.3 腫瘤基底的處理按腫瘤大小決定基底的處理方法。對于小型腫

9、瘤，切開硬膜顯露腫瘤后，沿蝶骨小翼燒灼分離腫瘤基底與硬膜的粘連，使腫瘤切除時出血減少6。對于大和巨大型腫瘤，術(shù)中應盡量切除蝶骨嵴，仔細燒灼以蝶骨嵴為中心的顱底硬膜，弧形切開硬膜翻向顱底，腦壓板沿蝶骨嵴輕柔牽拉額葉，靠額葉側(cè)盡可能多些打開側(cè)裂池，釋放更多的腦脊液，以利顯露腫瘤基底，切斷位于腫瘤表面引向蝶頂竇的側(cè)裂靜脈，由淺入深沿腫瘤附著硬膜的基底部電灼切斷腫瘤供血，直至頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)。此時腫瘤供血明顯減少，再分塊切除腫瘤。腫瘤巨大時可邊少許分塊切除，邊處理腫瘤附著硬膜。反復上述動作，可獲同樣效果。3.4 神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)的保護內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤，與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和視神經(jīng)、下丘腦等聯(lián)系密

10、切，術(shù)中正確處理好神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)是手術(shù)成功的重中之重。對于視力下降的病例，手術(shù)中要盡量避免機械牽拉，要在高倍顯微鏡下仔細辨認腫瘤與視神經(jīng)的關(guān)系。腫瘤切除的過程中，應充分行瘤內(nèi)減壓后才分離與視神經(jīng)的粘連。一般腫瘤與視神經(jīng)之間有蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，可小心分離，切忌強行牽拉鈍性分離，并注意保護視神經(jīng)、視交叉的小動脈，以免術(shù)后發(fā)生視神經(jīng)缺血性退行性改變7。在顯露手術(shù)野時，盡量減少牽拉周圍的腦組織，在分離、切除腫瘤內(nèi)側(cè)時，應特別注意保護下丘腦，避免損傷。注意腫瘤周圍神經(jīng)和穿支血管的保護，避免過度牽拉和刺激，可以減少病殘及功能缺失，改善患者預后8。大多數(shù)情況下腫瘤呈球形生長，將頸內(nèi)動脈推向內(nèi)側(cè)，一般兩者之間有

11、明顯的蛛網(wǎng)膜間隙;少數(shù)情況下頸內(nèi)動脈被腫瘤包裹，血管的處理可分為逆行法和順行法。在腫瘤的內(nèi)后側(cè)先找到大腦中動脈分支或主干，再向血管近端追蹤，直至顯露頸內(nèi)動脈，此為逆行法。對于較大的腫瘤，腫瘤與動脈粘連緊密或包繞動脈時，可先在前床突內(nèi)側(cè)，相當于鞍上池處找到頸內(nèi)動脈，然后逐漸向遠端分離，此為順行法。在手術(shù)顯微鏡下，先行腫瘤內(nèi)充分切除，使術(shù)野有足夠的空間，再將瘤壁向一方輕拉，找到頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)，經(jīng)小心分離，多能將腫瘤與血管神經(jīng)成功分離。如分離十分困難，不可勉強。手術(shù)的難點在于重要的穿支血管的保護。由大腦前動脈和大腦中動脈發(fā)出的穿支細血管被拉長，并附著于腫瘤的表面，需在高倍顯微鏡下仔細辨認，分離并保

12、留9。3.5 累及海綿竇內(nèi)處理早在1980年，Bonnal10指出：當腫瘤侵犯海綿竇時，海綿竇內(nèi)有重要的腦神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，腫瘤常與這些結(jié)構(gòu)粘連很嚴重。如強行切除腫瘤則神經(jīng)功能喪失嚴重，得不償失。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，已能做到全切除侵犯海綿竇的腫瘤11。分離腫瘤時，注意辨認和保護第、腦神經(jīng)，出血可用明膠海綿、止血紗布等材料壓迫。3.6 殘余腫瘤的處理對于與頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)粘連緊密的腫瘤，術(shù)中為追求全切容易造成血管、神經(jīng)的損傷，必要時可予以殘留。未能全切者，應予術(shù)后放療。羅斌等12對腦膜瘤行r-刀治療，控制率達96.8%，無嚴重并發(fā)癥，此為不能全切除者的一大補充。【參考文獻】1Simps

13、on D.The recurrence of intracranial meningioma after surgical treatment. Neurosurg phychiatry,1957，20：22.2Richard KE.Praceedings meningiomas of the left temporal region eatamnes postoperative follow up.Acta Neurochin,1975,31:282-283.3余新光，周定標，張紀,等.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科治療.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14：84-86.4孫紅衛(wèi)，宋來君，張志強,

14、等.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤分型及治療.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22：396-397.5岑波，朱賢立，趙甲山，等.經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)切除內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤.中華臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9(3)：167-169.6黃雪欽，徐聲亮，林運全，等.治療內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微神經(jīng)外科技術(shù).海南醫(yī)學，2006，17(5)：43-44.7Demonte F.Surgical treatment of anterior basal meningioma.Neurooncol,1996，29(3)：239-248.8李英斌.顯微手術(shù)治療41例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤的療效觀察.臨床神經(jīng)病學雜志，2002，15(5)

15、：311-312.9丁錫平，袁賢瑞.顯微外科技術(shù)切除蝶鞍及其鄰近區(qū)域腦膜瘤.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，1999，5(3)：135-138.10Bonnal J，Thibaut A,Borothi J,et al.Invading meningioma of the sphenoid ridge.Neurosurgery，1980，53(5)：587-599.11Day JD.Cranial base surgial techniques for large sphenocavernous meningioma.Neurosurg 2000，46(3)：754-760.12羅斌，劉阿力，王忠誠,

16、等.顱底腦膜瘤的伽馬刀治療.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21：297-299.                    考試寶典-高分練兵場                揭秘論文“低價”根源         &