1、兒童呼吸衰竭 和心跳驟停結局的比較n嬰兒和兒童心跳驟停很少是突發事件，嬰兒和兒童心跳驟停很少是突發事件，往往是呼吸和循環功能進行性惡化而導往往是呼吸和循環功能進行性惡化而導致的終末結果。無論疾病初發狀況或疾致的終末結果。無論疾病初發狀況或疾病發展過程如何，當疾病惡化時，其最病發展過程如何，當疾病惡化時，其最終的共同路徑是發生心肺衰竭和可能出終的共同路徑是發生心肺衰竭和可能出現心跳呼吸停止。一旦心跳停止、脈搏現心跳呼吸停止。一旦心跳停止、脈搏消失，預后差。若能及時判斷出呼吸衰消失，預后差。若能及時判斷出呼吸衰竭或休克的臨床表現，通常可竭或休克的臨床表現，通常可預防呼吸預防呼吸心跳停止心跳停止的發

2、生。的發生。1導致嬰兒和兒童心肺衰竭的各種疾病途徑導致嬰兒和兒童心肺衰竭的各種疾病途徑各種原因各種原因呼吸衰竭呼吸衰竭休克休克心肺衰竭心肺衰竭死亡死亡循環修復循環修復神經損害神經損害神經功能修復神經功能修復2目標n-進行快速心肺功能評估進行快速心肺功能評估n-識別呼吸功能不全、呼吸衰竭和休克識別呼吸功能不全、呼吸衰竭和休克的表現的表現n-決定呼吸衰竭和休克的優先治療決定呼吸衰竭和休克的優先治療3定義-呼吸衰竭n呼衰：臨床特點是沒有足夠的通氣或氧呼衰：臨床特點是沒有足夠的通氣或氧合。它可以由肺部疾病、氣道病變、氣合。它可以由肺部疾病、氣道病變、氣道阻塞或缺乏足夠的呼吸動力（如呼吸道阻塞或缺乏足夠

3、的呼吸動力（如呼吸暫停或呼吸淺表）等原因引起。暫停或呼吸淺表）等原因引起。4呼吸衰竭n傳統的呼衰：強調動脈血氣分析，包括低氧血傳統的呼衰：強調動脈血氣分析，包括低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、和明顯的肺內分流。癥、高碳酸血癥、酸中毒、和明顯的肺內分流。這種診斷存在一些問題：這種診斷存在一些問題：動脈血氣不能獲得（如轉運途中）或有可能延誤開始治療的時機；動脈血氣不能獲得（如轉運途中）或有可能延誤開始治療的時機；單純血氣分析常常不能幫助診斷，而必須對病人疾病發展趨勢和單純血氣分析常常不能幫助診斷，而必須對病人疾病發展趨勢和對治療的反映做出評估；對治療的反映做出評估；血氣結果的分析需要考慮病人的臨床表

4、現和病人的基礎狀況，例血氣結果的分析需要考慮病人的臨床表現和病人的基礎狀況，例如支氣管發育不良的嬰兒常有低氧血癥和高碳酸血癥。如支氣管發育不良的嬰兒常有低氧血癥和高碳酸血癥。所以診斷其急性呼衰主要根據臨床表現和所以診斷其急性呼衰主要根據臨床表現和PH值進行評估。值進行評估。動脈血氣分析通常用于證實臨床上可疑的呼衰病例或評估患兒對動脈血氣分析通常用于證實臨床上可疑的呼衰病例或評估患兒對治療的反應，并不能發現呼吸窘迫的病例。治療的反應，并不能發現呼吸窘迫的病例。5呼吸衰竭n代償性：增加呼吸頻率（氣促）或呼吸代償性：增加呼吸頻率（氣促）或呼吸深度（呼吸深快）來維持足夠的氣體交深度（呼吸深快）來維持足

5、夠的氣體交換。換。n失代償性：呼吸做功增加，以呼吸困難、失代償性：呼吸做功增加，以呼吸困難、氣促、鼻扇、輔助呼吸肌參與呼吸、吸氣促、鼻扇、輔助呼吸肌參與呼吸、吸氣三凹征和心動過速等臨床體征為特征。氣三凹征和心動過速等臨床體征為特征。6定義-休克n是機體不能輸送足夠的氧和營養物質以是機體不能輸送足夠的氧和營養物質以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合癥，滿足組織代謝需要的一種臨床綜合癥，它引起器官和組織灌注不足與功能不全它引起器官和組織灌注不足與功能不全的臨床表現，如少尿和乳酸酸中毒。的臨床表現，如少尿和乳酸酸中毒。7休克分類n代償性：血壓正常代償性：血壓正常n失代償性（低血壓性）：失代償性（低血壓性

6、）：血壓降低血壓降低，通，通常心輸出量降低常心輸出量降低。8快速的心肺功能評估n體格檢查體格檢查觀察一般狀態觀察一般狀態檢查檢查ABCDEn生理狀態的分級生理狀態的分級n確定優先給予的處理確定優先給予的處理9心血管參數之間的關系 n 全身血管阻力 前負荷n 血壓 心搏量 心肌收縮力n 心輸出量 后負荷 n 心率n n 心率n 不足 代償 外周血管阻力 n 可能增加搏出量 1011快速心肺功能評估一般狀態n一般外觀（看上去一般外觀（看上去“好好”或或“不好不好”）n意識水平、對刺激的反應意識水平、對刺激的反應n體位、活躍度、肢體運動、肌張力體位、活躍度、肢體運動、肌張力n瞳孔瞳孔n與年齡相稱的反

7、應性與年齡相稱的反應性12快速心肺功能評估體格檢查-氣道（A）n氣道清潔、位置合適氣道清潔、位置合適n氣道可維持氣道可維持n需氣管插管需氣管插管13快速心肺功能評估體格檢查-呼吸（B）n呼吸頻率、節律呼吸頻率、節律n呼吸費力程度呼吸費力程度/呼吸力學呼吸力學n呼吸音呼吸音/進氣音進氣音/潮氣量潮氣量吸氣性喘鳴-上氣道阻塞呼氣性喘鳴-下呼吸道阻塞n皮膚顏色和血氧飽和度皮膚顏色和血氧飽和度14呼吸頻率呼吸頻率 年齡年齡 呼吸頻率（次呼吸頻率（次/分）分）嬰兒（10歲6010075509028 兒童的心率兒童的心率n 嬰幼兒嬰幼兒n85 220 300n 兒童兒童n 60 180 200 正常正常

8、竇性心動過速竇性心動過速室上速室上速 正常正常 竇性心動過速竇性心動過速室上速室上速29血壓血壓兒童正常血壓兒童正常血壓年齡年齡收縮壓（收縮壓（mmHg）舒張壓（舒張壓（mmHg）新生兒6月8710553666月2歲9510553662歲7歲9711257717歲15歲112128668030血壓血壓n年齡年齡 收縮壓收縮壓 （mmHg) 的第的第5百分位值百分位值n01月月 60n1月月1歲歲 70 1歲歲 70+年齡年齡2n10歲歲 9031總結：休克時的主要體征n早期體征（代償期）早期體征（代償期）心率增快心率增快全身灌注不良全身灌注不良n晚期體征（失代償期）晚期體征（失代償期）中央動脈

9、搏動減弱中央動脈搏動減弱意識改變意識改變尿量減少尿量減少低血壓低血壓32休克病因 n低血容量性休克低血容量性休克n血流異常分布血流異常分布感染性休克感染性休克過敏性休克過敏性休克神經源性休克神經源性休克n心源性休克心源性休克n梗阻性休克（心內、心外）梗阻性休克（心內、心外）33快速心肺功能評估生理狀態的分級：心肺功能衰竭n心肺功能衰竭時有呼吸衰竭和休克的表現心肺功能衰竭時有呼吸衰竭和休克的表現瀕死的呼吸瀕死的呼吸心動過緩心動過緩紫紺和灌注差紫紺和灌注差34特殊情況：創傷n氣道和呼吸的問題比休克更常見氣道和呼吸的問題比休克更常見n應用應用PALS ABC原則外加原則外加氣道氣道+頸椎制動頸椎制動

10、呼吸呼吸+氣胸的處理氣胸的處理循環循環+控制出血控制出血n識別和治療危及生命的損傷識別和治療危及生命的損傷35評估n一般狀態nA-氣道nB-呼吸頻率、節律呼吸作功呼吸音/進氣量/潮氣量皮膚顏色和血氧飽和度nC-循環心率、心律脈搏（中央動脈搏動、外周動脈搏動）、毛細血管充盈時間血壓腦皮膚腎nD-腦功能（AVPU）+瞳孔nE-暴漏、其他36快速心肺功能評估-總結n評估一般狀態評估一般狀態n評估評估ABCDEn生理狀態分級生理狀態分級u穩定穩定u不穩定不穩定呼吸呼吸-呼吸窘迫（呼吸功能不全）呼吸窘迫（呼吸功能不全） -呼吸衰竭呼吸衰竭休克休克-代償性休克代償性休克 -失代償性休克失代償性休克心肺功能

11、衰竭心肺功能衰竭n開始治療：開始治療：ABC功能支持功能支持37快速心肺功能評估評評估估分類分類決策決策行動行動38優先處理！n首先識別，有呼衰處理呼衰，有休克糾首先識別，有呼衰處理呼衰，有休克糾正休克，總體原則就是優先處理最可能正休克，總體原則就是優先處理最可能危及生命的最嚴重的癥狀。危及生命的最嚴重的癥狀。39呼衰的處理nA氣道清潔、位置合適氣道清潔、位置合適氣道可維持氣道可維持需氣管插管需氣管插管nB氣道可維持氣道可維持需氣管插管需氣管插管40休克的處理n復蘇的液體（補充血容量、運輸藥物）復蘇的液體（補充血容量、運輸藥物）n液體選擇（晶體液、膠體液）液體選擇（晶體液、膠體液）質：生理鹽水

12、、乳酸林格氏液質：生理鹽水、乳酸林格氏液量：第一小時，量：第一小時，20-60ml/Kg，（分批給，需反復評，（分批給，需反復評估）估）速度：第一步，速度：第一步，10-15分鐘，靜脈注射分鐘，靜脈注射41擴容用含糖液的危害n高血糖使滲透壓增高，可致腦損傷高血糖使滲透壓增高，可致腦損傷n滲透性利尿滲透性利尿n擴容時盡量避免使用含糖液去補充血容擴容時盡量避免使用含糖液去補充血容量。量。n含糖液僅用于低血糖：每次含糖液僅用于低血糖：每次0.5-1.0g/Kg，25%的糖水的糖水2-4ml/Kg。42血糖n正常血糖值：正常血糖值：80-120mg/l43病例n女，女，15月，腹瀉、嘔吐月，腹瀉、嘔吐

13、3天，今晨拒奶，天，今晨拒奶，今日起反應差、嗜睡。皮膚黏膜干燥，今日起反應差、嗜睡。皮膚黏膜干燥，T38.0，P180次次/分，分，R45次次/分，分，BP 90mmHg，雙肺呼吸音清，外周動，雙肺呼吸音清，外周動脈搏動減弱，四肢涼，皮膚發花。脈搏動減弱，四肢涼，皮膚發花。44病例n首先首先：初級評估：按初級評估：按ABCDE順序快速評估心、順序快速評估心、肺和神經系統功能，還包括評估生命體肺和神經系統功能，還包括評估生命體征和經皮血氧飽和度。征和經皮血氧飽和度。45病例n判斷：生理狀態分級判斷：生理狀態分級穩定？穩定？不穩定？不穩定？46病例n不穩定不穩定:呼吸？（呼吸窘迫、呼吸衰竭）呼吸？

14、（呼吸窘迫、呼吸衰竭）循環？（代償性、失代償性）循環？（代償性、失代償性）心肺功能衰竭？心肺功能衰竭？47病例n優先處理：優先處理：-休克休克48病例n處理：處理：吸氧吸氧-高濃度氧（高濃度氧（10L/min）監護監護-血氧飽和度、心率血氧飽和度、心率建立血管通路（休克病人最好有建立血管通路（休克病人最好有2條靜脈條靜脈通路）通路）49給藥途徑n外周靜脈外周靜脈n骨髓腔骨髓腔n中心靜脈中心靜脈n氣管內給藥氣管內給藥50病例n休克時血管通路的建立：休克時血管通路的建立：對于失代償性休克，限定操作時間對于失代償性休克，限定操作時間90秒以內，秒以內，或限定操作次數或限定操作次數3次以內。次以內。嘗

15、試骨髓腔穿刺嘗試骨髓腔穿刺若有熟練操作者，可以中心靜脈置管或靜脈切若有熟練操作者，可以中心靜脈置管或靜脈切開開51病例n骨髓穿刺的優點：骨髓穿刺的優點：技術容易掌握技術容易掌握靜脈所用的液體和藥物均可通過骨髓腔輸入靜脈所用的液體和藥物均可通過骨髓腔輸入通過骨髓腔給予的液體和藥物比經皮下或直腸通過骨髓腔給予的液體和藥物比經皮下或直腸途徑更容易進入血液循環途徑更容易進入血液循環也能通過骨髓腔獲得血液標本也能通過骨髓腔獲得血液標本52病例n骨髓穿刺的適應癥：骨髓穿刺的適應癥：心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停休克休克難治性驚厥難治性驚厥53病例n骨髓穿刺的禁忌癥：骨髓穿刺的禁忌癥：局部感染局部感染骨盆骨折骨盆

16、骨折穿刺部位肢體近端或穿刺點有骨折穿刺部位肢體近端或穿刺點有骨折54病例n骨髓穿刺的并發癥：骨髓穿刺的并發癥：脛骨骨折脛骨骨折皮膚壞死和骨髓炎皮膚壞死和骨髓炎腔隙綜合征腔隙綜合征n注：骨內輸注的并發癥低于注：骨內輸注的并發癥低于1%，但其后果較周圍靜，但其后果較周圍靜脈輸注的并發癥嚴重，雖然并發癥不常見，但一旦發脈輸注的并發癥嚴重，雖然并發癥不常見，但一旦發生是較嚴重的，因此，骨內注射只應用于危重兒童，生是較嚴重的，因此，骨內注射只應用于危重兒童，作為暫時性措施直至建立其他靜脈通路為止，通常建作為暫時性措施直至建立其他靜脈通路為止，通常建議放置的時間小于議放置的時間小于24小時。小時。 55病例n骨髓穿刺的部位：骨髓穿刺的部位：脛骨前正中、脛骨粗隆下脛骨前正中、脛骨粗隆下13cm較平坦處是較平坦處是理想的穿刺部位，因為此處骨髓腔很大，而且理想的穿刺部位，因為此處骨髓腔很