1、老年人養(yǎng)老現(xiàn)狀及養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)研問(wèn)卷附錄 ：你好，我是代表XX有限公司針對(duì)社會(huì)養(yǎng)老這一問(wèn)題進(jìn)行調(diào)研的設(shè)計(jì)研究人員，此次調(diào)查是想對(duì)目前老年人的養(yǎng)老現(xiàn)狀情況及養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行了解，希望您能協(xié)助回答以下問(wèn)題。此處調(diào)查結(jié)果僅作為學(xué)術(shù)研究用途，您所提供的信息我們將替你保密，感謝您的參與！問(wèn)卷編號(hào)：調(diào)查員：調(diào)查日期：年月日一、 基本情況1. 您的性別 ：男女2. 您的年齡： 60 歲以下 60-70 歲 70-80 歲 80 歲以上3. 您在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住了多長(zhǎng)時(shí)間？半年以內(nèi)0.5 年1 年12 年23 年35 年 5 年以上4. 您之前的居住方式是怎樣？與配偶同住與子女家庭同住一個(gè)人住其他5. 您選擇居住

2、在這里的最重要理由是什么？（可多選）獨(dú)居老人空巢老人與子女生活習(xí)慣不一致追求獨(dú)立生活享受這里的環(huán)境和設(shè)施其它6. 您退休之前的年收入大致是多少？7. 您目前入住的費(fèi)用是由誰(shuí)幫你支付？自己之前的積蓄使用個(gè)人養(yǎng)老金支付子女幫助支付家里的房產(chǎn)抵押支付單位支付8. 您養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每月支付的費(fèi)用是多少？ 500 元以下 5001000 10001500 15003000 元30005000 5000 元以上9. 您的家人和朋友探望您的次數(shù)？一周一次一周 2 4 次兩周一次一個(gè)月一次很少來(lái)10. 影響他們來(lái)看您的因素是什么？工作太忙路程太遠(yuǎn)交通不便其他11. 您的身體狀況如何？無(wú)病身體好無(wú)大病體質(zhì)較差有病但不

3、影響行動(dòng)病重行動(dòng)不便病重不能自理殘疾不能自理高齡不能自理其他12. 如果您行動(dòng)不便，你更接受哪種生活方式？與配偶居住與兒女一期居住請(qǐng)保姆照顧到養(yǎng)老院其他二、 居住環(huán)境與空間13. 您目前所在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的居住類(lèi)型是什么?獨(dú)棟別墅聯(lián)排別墅老年公寓護(hù)理床位其他14. 如果不考慮經(jīng)濟(jì)條件及可以自由選擇的話，您認(rèn)為以下哪種住宅更適合養(yǎng)老生活：普通居家住宅區(qū)專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年人的新型老年住宅老人公寓或養(yǎng)老院高級(jí)住宅別墅區(qū)原因是： _15. 您在居住問(wèn)題上最關(guān)注的是什么？（按重要性對(duì)以下選項(xiàng)進(jìn)行排序）室內(nèi)環(huán)境安全、安靜、方便房間的日照、通風(fēng)、隔熱保溫、隔音情況醫(yī)療護(hù)理設(shè)備齊全居住環(huán)境舒適宜人室外活動(dòng)場(chǎng)地與活動(dòng)設(shè)施齊

4、全交流空間場(chǎng)所交通便捷其他16. . 您認(rèn)為老年人需要的居住條件是什么？（按重要性對(duì)以下選項(xiàng)進(jìn)行排序）與人溝通方便活動(dòng)場(chǎng)所寬闊醫(yī)療設(shè)施齊備家政服務(wù)到位交通、購(gòu)物方便裝修高檔安靜整潔的環(huán)境其他17. 關(guān)于社區(qū)配套公共設(shè)施，您認(rèn)為最需要的是：（可多選）醫(yī)療功能的保健站生活服務(wù)功能的家政服務(wù)食堂，送餐服務(wù)托老所與小旅館教育功能的圖書(shū)館與老年大學(xué)娛樂(lè)功能的老年活動(dòng)室（注明具體活動(dòng)）戶外活動(dòng)場(chǎng)地（注明具體活動(dòng)）釣魚(yú)池18. 您認(rèn)為托老所或老人住宅與幼兒園建在一起是否合適？合適不合適無(wú)所謂19. 您認(rèn)為以下哪種情況會(huì)對(duì)您的日常戶外活動(dòng)帶來(lái)不便？（可多選） 人車(chē)混行，步行不安全 休息娛樂(lè)場(chǎng)所不夠多 休息設(shè)施

5、不夠完善，比如 小區(qū)的標(biāo)識(shí)模糊可識(shí)別性差，容易迷路 景觀綠化環(huán)境較差 無(wú)障礙設(shè)計(jì)不好 休息場(chǎng)所不夠高檔 其他20. 您認(rèn)為在無(wú)障礙設(shè)計(jì)及輔助設(shè)施方面以下哪些是必不可少？（可多選） 無(wú)障礙電梯、可進(jìn)擔(dān)架 地面防滑處理 公共空間扶手設(shè)置 入口坡道設(shè)計(jì) 墻體轉(zhuǎn)角處理 取消地面高差 增加門(mén)寬 衛(wèi)生間、廚房設(shè)計(jì)上細(xì)節(jié)處理 報(bào)警及緊急呼叫等安全裝置 其它21. 您對(duì)所在社區(qū)老年人設(shè)施設(shè)置還有哪些建議？22. 您是否愿意和子女同住？愿意不愿意都可以23. 若和子女同住，你希望以下哪種方式？住在一個(gè)房子內(nèi) 同樓同層相鄰而住 同樓不同層 同一個(gè)小區(qū)不同樓24. 您喜歡住在哪一層？出入方便的低層視野開(kāi)闊的高層只要

6、有電梯無(wú)所謂哪一層首層25. 您認(rèn)為適合養(yǎng)老生活的房間戶型是：一室一廳兩室一廳三室或更大與人合住單獨(dú)用臥室26. 與其他老人合住，你希望幾人一間？ 2 人間3人間4人間4人以上27. 您從入住以來(lái)有沒(méi)有發(fā)生過(guò)意外事故？如果有，在哪？（可多選）樓梯衛(wèi)生間起居室室外活動(dòng)空間走道其他28. 您目前上衛(wèi)生間最大的困難和不便是什么？（可多選）沒(méi)有扶手地面太滑洗腳不方便通風(fēng)差光線不好其他29. 您對(duì)哪個(gè)房間的采光要求更高？ 臥室起居室?guī)鶑N房其他30. 請(qǐng)?jiān)谙卤碇袠?biāo)出您現(xiàn)有室內(nèi)空間的面積及期望空間的面積：（現(xiàn)有面積用“ ” 表示 ，期望面積用“”表示）無(wú)5 以下5-1011-1516-2021-2526-3030以上臥室起居室餐廳書(shū)房廚房衛(wèi)生間陽(yáng)臺(tái)娛樂(lè)室31. 請(qǐng)?jiān)诒砀裰泄催x出您現(xiàn)在平時(shí)的日常活動(dòng)：日常活動(dòng)清 晨上午（時(shí)中午（時(shí)（時(shí)間） 間）下午（時(shí)間）傍晚（時(shí)間）晚上（時(shí)間）間）睡眠小憩靜坐養(yǎng)神看電視聽(tīng)音樂(lè)聊天健身運(yùn)動(dòng)養(yǎng)花鳥(niǎo)讀書(shū)報(bào)書(shū)畫(huà)棋藝散步就餐打電話會(huì)友上網(wǎng)縫紉手工其他32. 您在這里的日常生活與入住前有什么不同？（填表題）時(shí)間入住以后