1、 胰島素概論胰島素概論 胰島素分泌與血糖的關系胰島素分泌與血糖的關系 胰島素治療的適應證胰島素治療的適應證 胰島素治療的方法胰島素治療的方法 胰島素替代治療注意點胰島素替代治療注意點細胞種類細胞種類( (主要類型主要類型) )約占胰島細胞約占胰島細胞總數的總數的% %分泌物分泌物A A細胞細胞( ( ) )20%20%胰胰高血糖素高血糖素B B細胞細胞( ( ) )75%75%胰島胰島素、素、C C肽及胰島肽及胰島素原素原D D細胞細胞( ( ) )3-5%3-5%生長抑素及小量胃泌生長抑素及小量胃泌素素F F細胞細胞(PP)(PP)2%2%胰多肽胰多肽SSA A鏈鏈B B鏈鏈GLyLIeVa

2、lGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰島素胰島素結構基因結構基因m mRNARNA前前胰島素原胰島素原翻譯翻譯核糖體核糖體胰島素原胰島素原(86(86個氨基酸個氨基酸) )內質網內質網折疊折疊鋅鋅- -胰島素胰島素原六聚體原六聚體鋅鋅- -胰島素六聚體胰島素六聚體C C肽肽(31(31個氨基酸個氨

3、基酸) )酶酶高爾基體高爾基體儲存在同一個分泌顆粒中，儲存在同一個分泌顆粒中，總儲存量為總儲存量為300U300U酶酶葡萄糖葡萄糖葡萄糖轉運蛋白葡萄糖轉運蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶葡萄糖激酶G-6-PG-6-P代謝代謝信號信號ATPATPADPADPK K+ +ATPATP去極化去極化鈣內流鈣內流胰島素分泌胰島素分泌分泌顆粒分泌顆粒鈣內流鈣內流時間時間 ( (分鐘分鐘) )血漿胰島素血漿胰島素 U/LU/L0 020204040606080801001000 0303060609090第一時相第一時相第二時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌早餐午餐晚餐30302

4、02010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m. .p.m.p.m.7575505025250 0基礎胰島素基礎胰島素基礎胰島素基礎胰島素胰島素胰島素(U/mL)(U/mL)血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)時間時間基礎分泌：基礎分泌：24 24 單位單位/ /天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 單位單位/ /天天低血糖時低血糖時 ( (血糖血糖30mg/dl,1.67mmol/L ):30mg/dl,1.67mmol/L ):停止分泌停止分泌內源胰島素先進入肝臟內源胰島素先進入肝臟,50%-6

5、0%,50%-60%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;門脈血胰島素是外周動脈的門脈血胰島素是外周動脈的2-32-3倍倍, ,靜脈的靜脈的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :內源胰島素內源胰島素5 5分鐘分鐘, , 靜脈注射外源胰島素靜脈注射外源胰島素2020分鐘分鐘C C肽肽 :5%:5%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;C C肽半壽期肽半壽期:11.1 :11.1 分鐘分鐘; ; C C肽外周血濃度是胰島素的肽外周血濃度是胰島素的5 5倍倍胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2 2型糖尿病發病機理型糖尿病發病機理 胰島素胰島素 敏感性敏感性 胰島素胰島素 分泌分泌大血管病變大血管病變 30

6、% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低減糖耐量低減 出現胰島出現胰島 素抵抗素抵抗 正常糖代謝正常糖代謝 細胞功能衰竭細胞功能衰竭 細胞功能細胞功能(%)(%)Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-12580 02020404060608080100100- - -12-12- - -10-10- - -8-8- - -6-6- - -4-4- - -

7、2-20 02 24 46 6診斷后年數診斷后年數UKPDSUKPDS單用格列本脲、氯磺丙脲、二甲雙胍單用格列本脲、氯磺丙脲、二甲雙胍( (肥胖肥胖) )HbA1cHbA1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例 3 3年年 半數半數 6 6年年 35-38%35-38% 9 9年年 16-21%16-21%結論：結論： 單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯合治療對單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯合治療對強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關重要強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關重要Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000Matthaei S, et

8、 al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育病人教育飲食控制飲食控制鍛煉鍛煉二甲雙胍二甲雙胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲類磺脲類胰島素胰島素80 120 160 80 120 160 200 200空腹血糖空腹血糖 ( (mg/dl)mg/dl)10010080806060404020200 0OGTTOGTT時平均時平均胰島素水平胰島素水平( (mU/l)mU/l)l 對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者達標的患者l 口服降糖藥治療繼發失效，可予胰島素聯合治療口服降糖藥治療繼發失效，可予胰島素聯合治療l 對難以分型的

9、消瘦患者（對難以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/mBMI22次胰島素注射次胰島素注射, , 可考慮停用胰島素促分可考慮停用胰島素促分泌劑泌劑 外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療 先停用口服藥改為先停用口服藥改為INS INS 替代治療替代治療 INSINS替代后，日劑量需求大（替代后，日劑量需求大（IR IR 狀態）再聯合口狀態）再聯合口服藥治療：如增敏劑，服藥治療：如增敏劑，aa糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 替代治療：內生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證替代治療：內生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證 多使用基礎胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島

10、素給藥多使用基礎胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯合聯合 基礎胰島素設定：基礎胰島素設定： NPH:NPH:起效時間起效時間3 3小時，達峰時間小時，達峰時間6 68 8小時，持續時間小時，持續時間14141616小時。小時。 NPHNPH睡前劑量設定要個體化，逐漸調至滿意劑量。睡前劑量設定要個體化，逐漸調至滿意劑量。 基礎量設置過小：餐前血糖下降不滿意基礎量設置過小：餐前血糖下降不滿意 基礎量設置過大：可能造成夜間低血糖基礎量設置過大：可能造成夜間低血糖替代治療要求：替代治療要求：基礎鋪墊好，餐前基礎鋪墊好，餐前R R不應過大不應過大替代治療的胰島素日劑量：應在生理劑量范圍。替代治療的

11、胰島素日劑量：應在生理劑量范圍。過低，不利于血糖控制過低，不利于血糖控制過高，外源性高胰島素血癥，易發生低血糖及體重增加過高，外源性高胰島素血癥，易發生低血糖及體重增加 兩次注射兩次注射/ /日日兩次預混胰島素或自己混合短效兩次預混胰島素或自己混合短效中長效胰島素中長效胰島素 優點：簡單優點：簡單注意點：注意點：1 1）早餐后）早餐后2 2h h血糖滿意時血糖滿意時1111AmAm左右可能發生低血糖左右可能發生低血糖 2 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如 糖糖 苷酶抑制劑或二甲雙胍，苷酶抑制劑或二甲雙胍， 3 3）晚餐前）晚餐前NP

12、HNPH用量過大，可能導致前半夜低血糖用量過大，可能導致前半夜低血糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可導致用量不足，可導致FPGFPG控制不滿意控制不滿意三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R + NPHR R R + NPH接近生理狀態接近生理狀態 注意點：注意點： 量大時量大時 12 12Am-3AmAm-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小時量小時 FBGFBG控制不好控制不好四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前臨床上常使用的方案目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療符合大部分替代治療五次注

13、射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前 兩次兩次NPHNPH占占30305050日劑量，三次日劑量，三次R R占其余部分占其余部分 是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式藥方式胰島素泵治療胰島素泵治療采用連續皮下胰島素輸注方式采用連續皮下胰島素輸注方式符合生理需要符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發生低血糖的患者適用于胰島素敏感，容易發生低血糖的患者多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者費用昂貴費用昂貴 1 1型糖尿病型糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病妊娠合

14、并糖尿病 初發初發2 2型糖尿病型糖尿病, ,血糖較高時血糖較高時, ,短期強化短期強化 在理解力和自覺性高的在理解力和自覺性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人, ,當用當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時, ,可考慮強化治療可考慮強化治療 2 2型糖尿病型糖尿病, ,發生各種應激發生各種應激, ,感染感染, ,手術等手術等, ,血血糖控制不佳時糖控制不佳時1.1.有嚴重低血糖危險增加的病人有嚴重低血糖危險增加的病人 例如例如: : 最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、AddisonAddison氏病、

15、氏病、 阻滯劑治療者、阻滯劑治療者、 垂體功能低下者垂體功能低下者2.2.幼年和高年齡患者幼年和高年齡患者3.3.有糖尿病晚期并發癥者有糖尿病晚期并發癥者( (已行腎移植除外已行腎移植除外) )4.4.有其它縮短預期壽命的疾病或醫療情況有其它縮短預期壽命的疾病或醫療情況5.5.酒精中毒和有藥物成癮者酒精中毒和有藥物成癮者6.6.精神病或精神遲緩者精神病或精神遲緩者 美國美國DCCTDCCT對對14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究,INS,INS強化治療組強化治療組: : 視網脈病變危險視網脈病變危險76%,76%,進展進展54%,54%,增殖性增殖性視網脈病變等視網脈

16、病變等47%;47%; 尿蛋白尿蛋白40mg/24h40mg/24h風險風險39%,39%,尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/24h風險風險54%;54%; 臨床神經病變發生率臨床神經病變發生率60%60%日本熊本（日本熊本（KumamotoKumamoto）110110例例2 2型型DM 6DM 6年研究年研究,INS,INS強化強化治療治療: : 強化組強化組 對照組對照組 p p視網脈病變發生視網脈病變發生 7.7% 32% 0.0397.7% 32% 0.039視網脈病變惡化視網脈病變惡化 19.2% 44% 0.04919.2% 44% 0.049DMDM腎病發生腎病發生 7

17、.7% 28% 0.037.7% 28% 0.03原原DMDM腎病加重腎病加重 11.5% 32% 0.04411.5% 32% 0.04451025102例例DM2DM2治療研究治療研究, , 強化治療可使強化治療可使: : DMDM任何并發癥發生任何并發癥發生 25%25% 微血管病變微血管病變 25% P = 0.009925% P = 0.0099 心肌梗塞心肌梗塞 16% P = 0.05216% P = 0.052 白內障摘除白內障摘除 24% P = 0.04624% P = 0.046 視網膜病變視網膜病變 21% P = 0.01521% P = 0.015 白蛋白尿白蛋白尿

18、 33% P = 0.000633% P = 0.0006 胰島素強化治療常見方案胰島素強化治療常見方案類型類型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰島素注射胰島素方案方案1 RI RI RI NPH1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RI2 RI RI RIULUL方案方案3 RI3 RIUL RI RIUL RI RIULUL方案方案4 RI RI RI UL4 RI RI RI UL方案方案5 RI5 RINPH NPH / /RI RI NPHRI RI NPHCSII RI RI RI CSII RI RI RI 按病情輕重估計按病情輕重估計: :

19、全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要4040- -5050單位；單位；多數病人可從每日多數病人可從每日1818- -2424單位開始單位開始國外主張國外主張 1 1型病人按型病人按0.50.5- -0.8u/Kg0.8u/Kg體重體重, ,不超過不超過1.0u/Kg1.0u/Kg體重體重. .2 2型初始劑量按型初始劑量按0.30.3- -0.8u/Kg0.8u/Kg體重體重, ,最大劑量可超過最大劑量可超過1.0u/Kg1.0u/Kg體重體重. .早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 25RI 25 30% RI1530% RI15 20% RI 2020% RI

20、20 25% NPH20%25% NPH20% 胰島素泵（胰島素泵（CSIICSII） 基礎胰島素（基礎胰島素（Basal） 基礎胰島素用來調整兩餐間和夜間的肝糖原輸出。基礎胰島素用來調整兩餐間和夜間的肝糖原輸出。 餐前大劑量（餐前大劑量（Bolus） 用來處理食物中的葡萄糖使其進入肝臟、骨骼肌等用來處理食物中的葡萄糖使其進入肝臟、骨骼肌等的胰島素的胰島素每日胰島素總量每日胰島素總量 根據體重計算（尚未使用胰島素）根據體重計算（尚未使用胰島素）一日總量體重一日總量體重0.440.44（0.3-1.0U0.3-1.0U） 根據用泵前的用量計算（血糖控制尚可）根據用泵前的用量計算（血糖控制尚可） 一日總量用泵前胰島素用量一日總量用泵前胰島素用量(75%-80(75%-80%)%) 根據胰島素總量計算根據胰島素總量計算起始基礎量一日總量起始基礎量一日總量5050注意：注意：1 1）一般個人用戶可從單一基礎率開始，將基礎率總量）一般個人用戶可從單一基礎率開始，將基礎率總量平均分配到平均分配到2424小時內，根據次日一天的血糖監測結果小時內，根據次日一天的血糖監測結果判斷是否要增加第二個基礎率。判斷是否要增加第二個基礎率。2 2）臨床一般分三至五段：）臨床一般分三至五段：0 0：