1、心房顫動卒中預防操作指南房顫卒中預防房顫卒中預防-薈萃分析薈萃分析Ann Intern Med 2007;146:85764%22%小劑量阿司匹林預防低危房顫卒中小劑量阿司匹林預防低危房顫卒中療效及安全性均不優于對照組療效及安全性均不優于對照組Stroke 2006;37:447 治療組：治療組：426例例 對照組：對照組：445例例 由于兩組主要終由于兩組主要終點事件無差異，點事件無差異，試驗提前結束試驗提前結束Japan AF Stroke Trial阿司匹林預防高危房顫卒中阿司匹林預防高危房顫卒中丹麥隊列研究丹麥隊列研究(n=132,172(n=132,172) )(1.731.90)(

2、1.061.23)(1.781.95)Thromb Haemost 2011; 106: 739地區地區北美北美南美南美西歐西歐東歐東歐中東中東非洲非洲印度印度中國中國亞洲亞洲中心（個）18231922820222011患者（例）18021127197525368961089252019511278全球房顫全球房顫 REGISTRY研究研究47個國家；個國家；163個中心；個中心；15174例患者例患者= 參與的國家2011 ESCESC 2011有房顫史，有房顫史，CHADS2 2 OACCHADS2 2 OAC使用率使用率* P 0.005 vs. 北美北美*全球房顫全球房顫 REGIST

3、RY研究研究不同地區的不同地區的INRINR達標情況達標情況P 0.005 vs. 北美北美*ESC 2011*全球房顫全球房顫 REGISTRY研究研究卒中合并卒中合并AF入院時抗凝率入院時抗凝率（加拿大）加拿大） Stroke 2009; 40:235僅僅39%39%使用華法林，有卒中史者使用華法林，有卒中史者54%54%使用華法林，使用華法林，INRINR控制在治療范圍內低于控制在治療范圍內低于10%10%15%15%Int J Stroke 2011; 10: 1747中國卒中合并中國卒中合并AF抗栓治療現狀抗栓治療現狀ChinaQUEST 研究研究62個中心個中心,4782例卒中例卒

4、中,10%合并合并AF,平均平均72歲歲OAC服用率服用率未卒中未卒中8%卒中住院卒中住院11%出院出院3月月13%出院出院12月月10%目標目標INR日本日本2010指南指南 1個中危因素個中危因素: 華法林華法林房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療2011 ACC/AHA/HRS指南指南房顫卒中危險分層房顫卒中危險分層CHADSCHADS2 2積分積分JAMA 2001; 285:2864 CHADS22需需OAC預防血栓栓塞并發癥預防血栓栓塞并發癥?CHADS2 積分積分治療建議治療建議0不抗栓不抗栓 or ASA1抗凝治療抗凝治療2抗凝治療抗凝治療Chest 2012;141;7S危險因素危險

5、因素CHADS2CHA2DS2VASCCHF/LV功能障礙功能障礙(C)11高血壓（高血壓（H）11年齡年齡75歲（歲（A）12糖尿病（糖尿病（D）11卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）22血管疾病（血管疾病（V）-1年齡年齡65-74（A）-1性別（女性）（性別（女性）（Sc）-1總積分總積分692010 ESC指南指南 OAC應用范圍擴大應用范圍擴大2010 ESC指南指南 OAC應用范圍擴大應用范圍擴大CHADS2-VASc 積分積分抗栓建議抗栓建議2OAC1OAC 或者阿司匹林；或者阿司匹林；首選首選OAC0阿司匹林或不需抗栓；阿司匹林或不需抗栓；首選不需抗栓首選不需抗栓CHADS

6、2和和CHA2DS2-VASc積分積分SPORTIFSPORTIF試驗抗凝治療的試驗抗凝治療的AFAF患者患者7,3297,329例例0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%低危中危高危各危險分層比例各危險分層比例2.0%31.1%66.9%0.0%5.8%94.2%CC-VStroke 2010; 41: 00INR監測頻率：抗血栓治療指南監測頻率：抗血栓治療指南ACCP 8thACCP 9thChest 2012;141;7S華法林過量時的處理ACCP 9抗栓指南uINR4.548h）復律的抗凝治療）復律的抗凝治療p傳統抗凝l前三后四，l電復律前后，未抗凝者栓塞率

7、；抗凝pTEE指導下復律l無血栓 ：復律前普通肝素至華法林達標(INR 2.0-3.0)；復律后繼用華法林至少4周l有血栓：抗凝周后TEE血栓溶解lTEE vs. 前3后4抗凝：卒中率0.81% VS. 0.50%NEJM 2001;344:1411妊娠合并房顫妊娠合并房顫ESC2010ACCF/AHA/HRS 2011推薦推薦證據證據推薦推薦證據證據卒中高危者妊娠期應抗卒中高危者妊娠期應抗凝治療并根據妊娠期選凝治療并根據妊娠期選擇抗凝藥擇抗凝藥CC妊娠妊娠3月后至預產期前月后至預產期前1月服用月服用OACBbC妊娠妊娠3月內或預產期前月內或預產期前1月應用普通肝素月應用普通肝素BbB妊娠妊娠

8、3月內或預產期前月內或預產期前1月應用低分子肝素月應用低分子肝素BbC指南關于指南關于AF復律前的抗栓治療復律前的抗栓治療uAF持續時間48h，復律前應服華法林維持INR至少3w；復律后繼服用至少4w （IB）uAF持續48h之內，復律前抗凝與否應基于患者卒中風險（IIa, C）u復律前食道超聲檢查替代抗凝（IIa,C）,復律后抗凝至少4周（INR達標，LWHF過度）Circulation 2011.123:104 外科圍術期外科圍術期AF抗栓（抗栓（ACCP9）Chest 2012;141;7Su牙科小手術，充分口腔內止血或停用華法林23du皮膚科小手術，充分止血而不用停用華法林；u白內障手

9、術，不需停用華法林u冠心病雙聯抗血小板，CABG術前不需停阿司匹林，術前5天停氯吡格雷uPCI術后二聯抗血小板，外科手術最好在裸支架術后至少6周或藥物支架術后至少6月之后進行；若必須手術者圍術期不停抗血小板外科圍術期外科圍術期AF華法林的應用華法林的應用（ACCP9）血栓栓塞風險 定義術前肝素/低分子肝素過渡術后高危 CHADS2積分5或6; 近3m卒中或TIA; RHD停5d 需要12-24h之后服中危 CHADS23或4分同上 據患者情況同上低危 CHADS20-2分，無卒中或TIA史同上 不需要同上Chest 2012;141;7S新型抗凝藥物新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXI

10、XaVIIIaVaII 纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原TTP889TFPI (tifacogin)NAPc2口服直接口服直接Xa因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射間接注射間接Xa因子抑制劑因子抑制劑磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉Idraparinux達比加群達比加群APCsTM (ART-123)NOAC 與華法林對比研究與華法林對比研究 臨床試驗臨床試驗RELYROCKET-AF ARISTOTLE入選病例入選病例18,11314,26618,201抗凝藥物抗凝藥物達比加群達比加群110/150mg Bid 利伐沙班利伐沙班20mg Qd阿哌沙班阿哌

11、沙班 5mg Bid研究設計研究設計非劣效非劣效非劣效非劣效非劣效非劣效CHADS2121主要終點主要終點卒中和體循環栓塞卒中和體循環栓塞同同RELY同同RELY安全終點安全終點大出血大出血大出血大出血大出血大出血NEJM09; 363:187511; 365: 88311; 365:981RELY: : 達比加群降低栓塞風險達比加群降低栓塞風險NEJM 2010;363:187514.7416.56事件/數量:1754/60151993/60762166/6022達比加群達比加群110 mg BID達比加群達比加群150 mg BID華法林華法林01025總體出血事件總體出血事件 (%/年年

12、)2015518.37RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P0.001 (Sup)RR 0.91 (95% CI: 0.850.96)P=0.002 (Sup)RRR22%RRR9%NEJM 2009;363:1875RELY: : 達比加群降低出血事件達比加群降低出血事件ROCKET-AF: : 利伐沙班利伐沙班降低栓塞風險降低栓塞風險01234560120240360480600720840960No. at risk:利伐沙班利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634華法林華法林 7004 6327 5911 5542

13、 4461 3478 2539 1538 655華法林華法林HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)P（非劣性）天事件發生率事件發生率(%)利伐沙班利伐沙班利伐沙班華法林事件發生率%1.712.16NEJM 2011; 365: 88321% RRRARISTOTLE: : 阿派沙班阿派沙班降低栓塞風險降低栓塞風險阿派沙班 212 pts, 1.27% per year 華法林 265 pts, 1.60% per yearHR 0.79 (95% CI, 0.660.95); P (superiority)=0.011 No. at RiskApixaba 9120 87

14、26 8440 6051 3464 1754Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768P (非劣效非劣效21% RRRNEJM 2011; 365:981Am J Cardiol 2012 EpubNOAC好好華法林好華法林好NOAC vs. 華法林華法林所有卒中所有卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中0369121821ASAApixabanP 0.001月月ASA 2791 2720 2541 2124 1541 626 329Apix 2809 2761 2567 2127 1523 617 353 54%54%AVERROES研究研究阿哌沙班預

15、防栓塞優于阿司匹林阿哌沙班預防栓塞優于阿司匹林NEJM 2011, 364:806 AVERROES研究大出血大出血NEJM 2011; 364:806年致命出血率年致命出血率華法林華法林vs.vs.達比加群達比加群1.NEJM 2011; 364:806 2.NEJM 2009; 360:1; 3.Circulation 2011; 123:2363注意：非華法林、達比加群和阿司匹林之間直接比較注意：非華法林、達比加群和阿司匹林之間直接比較不同不同NOAC間接比較間接比較主要終點：卒中和體循環栓塞主要終點：卒中和體循環栓塞JACC 2012; 59:1413不同不同NOAC間接比較間接比較安

16、全終點：大出血安全終點：大出血JACC 2012; 59:1413在亞洲人群中的應用在亞洲人群中的應用( (亞洲亞洲 vs vs 全球）全球）Thromb Haemost 2012 Epub卒中卒中/外周栓塞外周栓塞出血出血RELY2.28 vs 1.69ROCKET AF5.21 vs 4.3225.67 vs 20.34ARISTOTLE3.1 vs 1.64.1 vs 3.09在亞洲人群中的應用在亞洲人群中的應用 ( (亞洲亞洲 vs vs 全球）全球）Thromb Haemost 2012 Epub卒中卒中/外周栓塞外周栓塞出血出血RELY1.77 vs 1.11ROCKET AF4.27 vs 3.826.43 vs 20.75ARISTOTLE2.1 vs 1.272.1 vs 2.13臨床試驗中臨床試驗中NOAC停藥率依然較高停藥率依然較高達比加群150mg bid華法林1 1年時停年時停藥藥16%16%10%10%2 2年時停年時停藥藥21%21%18%18%消化不良消化不良11.3%11.3%5.8%5.8%利伐沙班 20mg Qd華法林停藥停藥24%24%22%22%阿派沙班 20mg Qd華法林停藥停藥25%25%28%28%Da