1、脫花煎協同米非司酮與米索前列醇終止早孕的臨床研究         【摘要】  目的采用前瞻性對照臨床研究方法，通過對兩種方法終止早孕的前瞻性研究比較，探討中西醫結合方法對藥物流產的完全流產率、陰道流血時間和陰道流血量的影響。方法收集 200609200701于廣州中醫藥大學第一附屬醫院一婦科就診的129例要求終止早孕者，按SAS 9.0 系統設置的隨機表隨機分為觀察組62例，對照組67例，采用前瞻性的病例對照研究（case-control study）方法，SPSS11.0軟件包進行統計分析。結果觀察組和

2、對照組從服米索前列醇開始至胎囊排出時間比較有顯著性差異（P0.05）；觀察組和對照組胎囊組織排出時陰道流血量比較有顯著性差異（P0.05）。結論脫花煎協同米非司酮、米索前列醇可縮短藥物流產胎囊排出時間，減少藥物流產胎囊排出時的陰道流血量，該方案優于單純應用米非司酮配伍米索前列醇。 【關鍵詞】  終止早孕 米非司酮 米索前列醇 脫花煎筆者采用前瞻性對照臨床研究方法，將要求終止早孕者隨機分為觀察組和對照組，對照組服用米非司酮配伍米索前列醇，觀察組在對照組的基礎上同時服用古方中藥脫花煎，通過對兩種方法終止早孕的前瞻性研究比較，探討中西醫結合方法對藥物流產的完全流產率、陰道流血時間和陰道流血

3、量的影響，旨在更好地指導臨床治療。1  資料與方法1.1  研究對象來源200609200701于廣州中醫藥大學第一附屬醫院一婦科就診要求終止早孕者。1.2  研究對象選擇1.2.1  研究對象選擇所有研究對象必須嚴格按照下列的診斷標準、納入標準和排除標準進行篩選，按SAS 9.0 系統設置的隨機表隨機分為觀察組62例，對照組67例。1.2.2  診斷標準參照婦產科學1第5版制定：停經49 d，HCG陽性。 B型超聲確診為宮內妊娠。1.2.3  納入標準符合上述診斷標準者。年齡1840歲之間。血分析正常。本人自愿使用藥物終止早期妊娠，

4、簽署知情同意書者。1.2.4  排除標準不符合診斷標準和納入標準者。對米非司酮或米索前列醇過敏者。可疑異位妊娠，妊娠劇吐者。有生殖器官腫瘤或畸形者。合并有心血管、腦血管、糖尿病、甲狀腺病、肝腎和造血系統等嚴重疾病及精神病患者。有肝炎、結核等傳染病者。患者不合作，無法按方案進行者。1.3  用藥方案1.3.1  觀察組(脫花煎+米非司酮+米索前列醇組)口服米非司酮150 mg，服藥前后均空腹2 h。3648 h后口服米索前列醇600 g，服藥前后均空腹2 h。口服米非司酮后2 h，加服中藥脫花煎當歸15 g，川芎10 g，肉桂3 g（焗服）、川牛膝15 g，紅花3

5、g，車前子15 g ，2劑/d，共3 d，水煎服。1.3.2  對照組（米非司酮+米索前列醇組）口服米非司酮、米索前列醇，用藥方法同觀察組。1.4  觀察方法兩組所有觀察對象于口服米索前列醇當日留院觀察6 h，觀察胎囊排出時間（分別觀察從服米非司酮和米索前列醇開始至胎囊排出的時間）、排出物及陰道流血情況，于用藥后7 d和14 d回院隨訪。隨訪期間對流血過多者（流血量多于平時月經量兩倍），或流血不止持續14 d以上，并經B超檢查有宮腔殘留物者行清宮術。1.5  療效判定標準1.5.1  流產情況根據中華婦產科學2中的藥物流產效果評定標準擬定：完全流產：用藥

6、后胎囊自行完整排出，或未見完整排出，但經B超檢查未見妊娠圖像，流血自行停止，尿HCG 陰性，子宮恢復正常大小，月經自然復潮。不完全流產：用藥后胎囊自行排出，但在隨訪過程中，因流血過多或流血時間過長，或2 周后HCG 仍未轉陰或B超示宮內有殘留物而施行刮宮術者。失敗：至用藥第8天仍未見胎囊排出，經B超檢查證實胎囊繼續增大、胎心搏動存在者為繼續妊娠；或胚胎雖停止發育但未能排出，而最終采用負壓吸引術終止妊娠者。1.5.2  陰道流血量及時間陰道流血持續時間：從妊娠組織排出開始至流血完全干凈為止的持續天數；不全流產者計算到清宮術后血停為止。陰道流血量：計算從妊娠組織排出開始1周內,2周內的陰

7、道流血量與自身平素月經量比較，記錄分為多于月經量、等于同月經量，少于月經量3種。1.6  研究和統計方法 采用前瞻性的病例對照研究（case-control study）方法，觀察兩組的完全流產率、陰道流血時間和陰道流血量的差異，用SPSS11.0軟件包進行統計分析，比較用獨立樣本t檢驗，所有數據結果用±s表示。2  結果   本研究共收集129例。觀察組62例，占48.06%；對照組67例，占51.94%。各組研究結果分析見表17。表1  觀察組和對照組一般項目比較（略）從表1中可見，觀察組和對照組在年齡、停經天數、產次、孕次上無顯

8、著性差異（P0.05）。表2  兩組流產效果比較（略）從表2中可見，觀察組和對照組的完全流產率、不全流產率和失敗率無顯著性差異（P0.05）。表3  完全流產者胎囊排出時間比較（略）從表3中可見，觀察組和對照組從服米非司酮開始至胎囊排出時間無顯著性差異（P0.05），但從服米索前列醇開始至胎囊排出時間比較則有顯著性差異（P0.05）。表4  完全流產者胎囊排出時陰道流血量比較（略）從表4中可見，觀察組和對照組中完全流產者胎囊排出時陰道流血量少于月經量比較有非常顯著性差異（P0.01），而等于月經量和多于月經量則無顯著性差異（P0.05）。表5  完全流產

9、者胎囊排出后陰道流血天數比較（略）從表5中可見，觀察組和對照組中完全流產者胎囊排出后陰道流血天數比較無顯著性差異（P0.05）。表6  完全流產者胎囊排出1周內陰道流血量比較（略）從表6中可見，觀察組和對照組中，完全流產者胎囊排出一周內陰道流血量比較無顯著性差異（P0.05）。表7  完全流產者胎囊排出兩周內陰道流血量比較（略）從表7中可見，觀察組和對照組中，完全流產者胎囊排出兩周內陰道流血量比較無顯著性差異（P0.05）。3  討論   米非司酮是一種受體水平的抗孕激素藥物，通過與受體結合，孕酮作用撤退，使蛻膜組織細胞變性、壞死、絨毛繼發受損

10、、內膜剝離出血，并可提高子宮肌壁對前列腺素的敏感性及促宮頸軟化擴張，配合使用米索前列醇刺激子宮收縮，可促使胚胎排出。但米非司酮吸收的個體差異性很大，少數患者可出現蛻膜變性不均勻，剝離不全面，因而導致流產不全，流產后出血多，時間長，而且米非司酮不直接作用胚囊，胚囊可以在受損不全的蛻膜上繼續生長，致使流產不全或失敗3。            脫花煎出自景岳全書·婦人規，由當歸、 川芎、 肉桂、川牛膝、紅花、車前子組成。方中當歸、川芎活血，川芎又能行血中之氣；肉桂溫通血脈；紅花祛淤；牛膝引血

11、下行；車前子軟堅滑利以下胎。合而用之，淤血去而死胎下。具有理氣行血、祛淤下胎的功效4。現代藥理研究表明，方中當歸的興奮成分為水溶性甚高的非揮發性物質，能使子宮收縮加強，大量或多次給藥時，甚至可出現強直性收縮。也有報告，對在體子宮，當歸揮發油及非揮發性成分靜脈注射均出現興奮作用。川芎浸膏能使孕兔離體子宮收縮加強，甚至痙攣；川芎浸膏給妊娠兔或大鼠連續注射，可使胎仔壞死在子宮內，但不墮下，推測胎仔的壞死可能受川芎的作用引起痙攣而影響胎仔營養有關。牛膝具有興奮子宮和抗生育作用，牛膝流浸膏或煎劑對離體子宮家兔不論已孕、未孕均有興奮作用，牛膝總皂苷可使大鼠子宮平滑肌產生濃度依賴性收縮，給小鼠灌胃有顯著的抗

12、生育作用，其作用隨劑量的增大而增強。懷牛膝苯和氯仿提取物均有明顯的抗生育和抗早孕作用，前者尚有明顯的抗著床作用。紅花煎劑對小鼠、狗等動物在體或離體子宮均有不同程度的興奮作用，小劑量可使子宮緊張性或節律性收縮，大劑量可使子宮緊張性與興奮性升高，子宮收縮，甚至痙攣，此作用對已孕子宮較未孕子宮更為明顯5。   根據表2，在本研究中，其完全流產率為58.14%，比文獻中報道的85%98.9%要低，其原因可能是在部分患者服藥后留觀68 h，若未見明顯妊娠組織物排出，第2日經B超檢查有宮腔殘留物者，則按孕者要求行清宮術或服藥物治療，這部分患者即被判定藥流失敗。而中華婦產科學藥物流產效果

13、評定標準中藥流失敗的定義為：至用藥第8天未見胎囊排出，經B超檢查證實胎囊繼續增大、胎心搏動存在者為繼續妊娠；胚胎停止發育最終采用負壓吸引術終止妊娠者。因為這部分孕者可能會在8 d內排出妊娠組織，而我們在服用米索前列醇第2天未見胎囊排出即按孕者要求行清宮術，這可能是導致成功率的較低的原因。觀察組和對照組完全流產率為分別為58.0%和58.2%；不全流產分別為分別為21.0%和23.9%，失敗率為分別為21.0%和17.9%；兩組療效比較均無顯著性差異（P0.05），說明配伍脫花煎同服3 d，對流產效果無影響。   根據表3，觀察組和對照組從服米非司酮開始至胚囊胎囊排出時間分別

14、為（46.66±3.61）h和（47.6±7.90）h，兩組比較無顯著性差異（P0.05）。由于各個孕者在服用米非司酮3648 h后才服用米索前列醇，所以孕者從服用米非司酮到米索前列醇之間的時間存在數小時差異，所以兩組的可比性有所下降。但從服用米索前列醇開始至胚囊排出時間分別為（2.43±0.98）h和（3.17±1.71）h，兩組比較則有顯著性差異（P0.05）。說明配伍脫花煎同服3 d，可縮短流產時間。   流產后流血量以平時月經量比較按主訴分為三類：多于月經量、等于月經量，少于月經量3種。從表4中可見，觀察組和對照組排出胎囊時流

15、血量少于平時月經量分別為50.0%和17.9%，兩組比較有非常顯著性差異（P0.01）；流血等于月經量分別為13.9%和25.7%，多于月經量分別為36.1%和56.4%。兩組比較均無顯著性差異（P0.05）。說明配伍脫花煎同服3 d，可明顯減少胎囊組織排出時的流血量。   根據表5，胎囊排出后陰道流血天數，觀察組和對照組平均流血天數分別為（13.89±7.87） d和（14.10±8.6） d，觀察組的流血天數少于對照組，但兩組比較無顯著性差異（P0.05），說明配伍脫花煎同服3 d，對陰道流血天數無明顯影響。另外有部分孕者藥流后復查尿HCG、B超等均

16、提示完全流產，但陰道仍有咖啡色分泌物流出一直持續到月經復潮，在統計中這部分亦納入陰道流血天數統計范圍，所以流血天數比文獻報道中的長。   從表6中可見，觀察組和對照組胎囊排出后1周內流血量少于平時月經量分別為58.4%和46.2%，流血等于月經量分別為22.2%和33.3%，多于月經量分別為19.4%和20.5%，兩組比較均無顯著性差異（P0.05）；說明配伍中藥脫花煎同服3 d，對胎囊排出后1周內流血量無影響。   從表7中可見，觀察組和對照組胎囊排出兩周內流血量少于平時月經量分別為94.4%和97.4%，流血等于月經量分別為5.6%和2.6%，少于月

17、經量分別為0和0。兩組比較均無顯著性差異（P0.05）。說明配伍中藥脫花煎同服3 d，對胎囊排出后兩周內流血量無影響。   胎囊排出時我們會仔細詢問觀察流血情況。而在比較1周內和兩周內的流血量都是通過電話隨訪和復診詢問時回憶的，部分研究對象對流血量的描述較模糊，這導致在比較兩組的差異時可能會存在一定的偏倚。本研究通過對200609200701于廣州中醫藥大學第一附屬醫院一婦科要求終止早孕者，按照設計的診斷標準、納入標準和排除標準進行篩選，按SAS 9.0 系統設置的隨機表隨機分為觀察組和對照組進行前瞻性對照臨床研究，初步得出以下結論：脫花煎協同米非司酮、米索前列醇可縮短藥物流產的胎囊排出時間。脫花煎協同米非司酮、米索前列醇可減少藥物流產時胎囊排出時