1、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院北院神經(jīng)內(nèi)科王曉丹脊髓病變的定位診斷：脊髓病變的定位診斷： 以解剖、生理為基礎(chǔ)；以解剖、生理為基礎(chǔ)； 以癥狀、體征為條件以癥狀、體征為條件 必須解決三個(gè)問題：必須解決三個(gè)問題： 縱向定位；縱向定位； 橫向定位；橫向定位； 髓內(nèi)、外定位髓內(nèi)、外定位；5l頸膨大頸膨大55T T2 2(Cervical enlargement)(Cervical enlargement)：發(fā)出支配上肢的纖維發(fā)出支配上肢的纖維l腰膨大腰膨大L L1 1_S_S2 2(Lumbar enlargement)(Lumbar enlargement)：發(fā)出支配發(fā)出支配下肢的纖維下肢的纖維l園錐園錐(

2、 (Conus medularis)Conus medularis)：脊髓的下端，由脊髓的下端，由和尾髓組成和尾髓組成l馬尾馬尾( (Cauda equina)Cauda equina)：在園錐以下的腰骶神經(jīng)在園錐以下的腰骶神經(jīng)根稱為馬尾，由根稱為馬尾，由至尾節(jié)的共至尾節(jié)的共1010對(duì)神經(jīng)根組成。對(duì)神經(jīng)根組成。+ 6成人脊髓短于脊椎成人脊髓短于脊椎，終止于終止于腰椎腰椎1 1下緣或腰下緣或腰椎椎1 12 2交界處。交界處。頸椎頸椎頸髓頸髓1 1 上、中胸椎上、中胸椎上、中胸髓上、中胸髓2 2 下胸椎下胸椎下胸髓下胸髓3 3腰髓腰髓相當(dāng)于胸椎相當(dāng)于胸椎10-1210-12骶髓骶髓相當(dāng)于胸椎相當(dāng)于

3、胸椎1212和腰椎和腰椎1、運(yùn)動(dòng)障礙一、運(yùn)動(dòng)障礙二、感覺障礙二、感覺障礙三、自主神經(jīng)功能障礙三、自主神經(jīng)功能障礙 14運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)傳傳導(dǎo)導(dǎo)系系統(tǒng)統(tǒng)定定位位診診斷斷 15一、刺激性癥狀一、刺激性癥狀 1）感覺過敏 2）感覺倒錯(cuò) 3）感覺過度 4）感覺異常 5）疼痛二、抑制性癥狀二、抑制性癥狀 感覺缺失 1）完全性感覺缺失 2）分離性感覺缺失 1617181920212223241.肩胛肱骨反射C4-52.三角肌反射C5-63.背闊肌反射C6-84.胸肌反射C5-T15.肱二頭肌C5-66.橈骨膜C5-67.肱三頭肌C6-78.旋前肌反射9.伸腕反射C6-810屈腕反射C6-

4、T111.拇指反射12.指屈反射C8-T113.鎖骨反射1. 1.臀反射L5-S22.闊筋膜張肌反射L4-S13.外側(cè)腘繩肌反射S14.內(nèi)側(cè)腘繩肌反射L55.內(nèi)收肌反射 L2-46 6.膝反射 L2-47. 7.踝反射 S18.脛骨后肌反射L5-S19.腓反射L4-S1 10.拇長(zhǎng)伸肌反射L51 1）交感神經(jīng)系統(tǒng)：）交感神經(jīng)系統(tǒng)：集中在C8-L2側(cè)角內(nèi) 皮膚潮紅、發(fā)熱，后期為發(fā)紺或發(fā)冷 立毛肌及汗腺分泌功能障礙2 2）副交感神經(jīng)系統(tǒng)：）副交感神經(jīng)系統(tǒng)：起源于S2-S4脊髓節(jié)段 支配膀胱、直腸和性腺。1) 1)上頸段（頸上頸段（頸1-41-4）損害的癥狀）損害的癥狀 根痛 四肢痙攣性癱瘓 損害平

5、面以下全部感覺障礙 損害平面以下淺反射消失，深反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性 中樞性尿、便功能障礙（尿潴留、間歇性尿失禁） 三叉神經(jīng)脊束（達(dá)頸三叉神經(jīng)脊束（達(dá)頸2 2 髓節(jié)）髓節(jié)） 顏面感覺障礙顏面感覺障礙 副神經(jīng)副神經(jīng)( (達(dá)頸達(dá)頸1-5 1-5 髓節(jié)髓節(jié)) )損害損害 胸鎖乳突肌、胸鎖乳突肌、 斜方肌功能障礙斜方肌功能障礙 膈神經(jīng)（膈神經(jīng)（C3-5C3-5） 呼吸困難，腹式呼吸減弱或消失、咳嗽無力呼吸困難，腹式呼吸減弱或消失、咳嗽無力 延髓下部延髓下部心血管運(yùn)動(dòng)和呼吸中樞，尾組顱神經(jīng)心血管運(yùn)動(dòng)和呼吸中樞，尾組顱神經(jīng) 常伴發(fā)高熱常伴發(fā)高熱2) 2)頸膨大（頸膨大（C5-T2C5-T2）上肢根性疼痛上肢

6、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓損傷平面以下各種感覺障礙上肢反射減弱或消失，下肢反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性尿、便障礙C8 - T1 睫狀神經(jīng)中樞損害 同側(cè)霍納（Horner）氏征（2 2）胸髓（）胸髓（T3-12T3-12） 1)胸、腹部疼痛節(jié)段性、束帶感、根性痛 2)上肢運(yùn)動(dòng)正常，下肢痙攣性截癱 3)損害平面以下各種感覺障礙 4)上肢反射正常，下肢反射亢進(jìn) 5)中樞性尿、便機(jī)能障礙（3 3）腰膨大（）腰膨大（L1-S2L1-S2） 1)下肢根痛 2)雙下肢弛緩癱 3)雙下肢、會(huì)陰部各種感覺障礙 4)下肢反射減弱或消失 5)中樞性尿便障礙（4 4）脊髓圓錐（）脊髓圓錐（S S3-53-5

7、；尾；尾1 1） 鞍區(qū)（會(huì)陰部）根性痛； 肢體無癱瘓； 會(huì)陰部感覺障礙或感覺分離； 下肢無腱反射障礙，肛門反射消失； 排尿障礙。（5 5）馬尾（）馬尾（L2-L2-尾節(jié)神經(jīng)根）尾節(jié)神經(jīng)根） 下肢及會(huì)陰部根痛（早期）； 雙下肢弛緩癱； 下肢及會(huì)陰部各種感覺障礙； 排尿障礙 在每一個(gè)脊髓節(jié)段的橫斷面上，都有灰質(zhì)在每一個(gè)脊髓節(jié)段的橫斷面上，都有灰質(zhì)和白質(zhì)兩部分：和白質(zhì)兩部分： 灰質(zhì)灰質(zhì)節(jié)段性結(jié)構(gòu)節(jié)段性結(jié)構(gòu)節(jié)段性癥狀；節(jié)段性癥狀； 白質(zhì)白質(zhì)傳導(dǎo)性結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)性結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)性癥狀。傳導(dǎo)性癥狀。（1 1）灰質(zhì)病變）灰質(zhì)病變 a. a.前角病變前角病變: : 弛緩性癱弛緩性癱 反射消失反射消失 無明顯感覺障礙無明顯

8、感覺障礙 b. b.脊髓灰質(zhì)前角炎脊髓灰質(zhì)前角炎 進(jìn)行性脊髓性肌萎縮進(jìn)行性脊髓性肌萎縮2 2）后角病變）后角病變 病灶同側(cè)節(jié)段性淺感覺障礙，病灶同側(cè)節(jié)段性淺感覺障礙，觸覺和深感覺正常。受損節(jié)段呈節(jié)段性反射觸覺和深感覺正常。受損節(jié)段呈節(jié)段性反射減弱。減弱。3 3）側(cè)角病變）側(cè)角病變 HornerHorner征征 特發(fā)性直立性低血壓特發(fā)性直立性低血壓 泌汗障礙泌汗障礙 括約肌功能障礙括約肌功能障礙 4 4）灰質(zhì)前聯(lián)合）灰質(zhì)前聯(lián)合 雙側(cè)節(jié)段性痛溫覺障礙而精雙側(cè)節(jié)段性痛溫覺障礙而精細(xì)觸覺及深感覺正常。細(xì)觸覺及深感覺正常。（2 2）白質(zhì)病變）白質(zhì)病變 1 1）后索）后索 : :感覺分離（痛溫覺保存，深感

9、覺障礙）感覺分離（痛溫覺保存，深感覺障礙） 感覺性共濟(jì)失調(diào)感覺性共濟(jì)失調(diào) 根痛癥狀根痛癥狀 2 2）脊髓丘腦側(cè)束）脊髓丘腦側(cè)束 對(duì)側(cè)淺感覺障礙對(duì)側(cè)淺感覺障礙 3 3）皮質(zhì)脊髓側(cè)束）皮質(zhì)脊髓側(cè)束 同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓5 5）側(cè)索后索）側(cè)索后索 深感覺障礙及側(cè)索病變體征。深感覺障礙及側(cè)索病變體征。6 6）皮質(zhì)脊髓側(cè)束脊髓小腦束后索）皮質(zhì)脊髓側(cè)束脊髓小腦束后索 家族遺傳性共濟(jì)失調(diào)家族遺傳性共濟(jì)失調(diào)7 7）前角皮質(zhì)脊髓束）前角皮質(zhì)脊髓束 肌萎縮側(cè)索硬化癥肌萎縮側(cè)索硬化癥8 8）前索側(cè)索）前索側(cè)索 脊髓前動(dòng)脈綜合征脊髓前動(dòng)脈綜合征9 9）脊髓后）脊髓后1/31/3損傷損傷 脊髓后動(dòng)脈綜合征脊髓后動(dòng)脈綜合征1010）脊髓半側(cè)損害）脊髓半側(cè)損害 病灶側(cè)節(jié)段征 感覺障礙 運(yùn)動(dòng)（弛緩性）障礙 植物神經(jīng)功能障礙 節(jié)段水平上位的根痛 病灶側(cè)傳導(dǎo)性癥征同側(cè)損害水平以下痙攣性癱；同側(cè)損害水平以下深感覺障礙；同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào) 病灶對(duì)側(cè)癥征 病灶對(duì)側(cè)以下1-2節(jié)淺感覺障礙1111）脊髓完全橫貫損害）脊髓完全橫貫損害 根性疼痛：為上位水平； 運(yùn)動(dòng)障礙：受損平面以下 的遲緩性