1、第六章第六章水、電解質平衡及其紊亂水、電解質平衡及其紊亂體液及分布體液及分布體液中的電解質體液分布與代謝紊亂的關系表示圖體液分布與代謝紊亂的關系表示圖 日需求量日需求量 1500ml 分析鈉水紊亂病因，從出入途徑入手分析鈉水紊亂病因，從出入途徑入手體鈉分布體鈉分布60mmol/L骨骨 40%ECF 50% 140mmol/L (血鈉血鈉ICF10% 10mmol/L 食鹽食鹽激素激素釋放釋放緣由緣由作用部位作用部位功能功能垂體垂體遠曲小管遠曲小管重吸收水重吸收水 程度衡程度衡腎上腺腎上腺皮質皮質 血容量 血鈉/血鉀遠曲小管遠曲小管重吸鈉重吸鈉,排鉀排鉀 電解質平衡電解質平衡心房肌心房肌急性血容

2、量急性血容量集合管集合管鈉重吸鈉重吸抗醛固酮抗醛固酮抗抗ADH水、電解質代謝的調理水、電解質代謝的調理血漿晶體浸透壓的升高血漿晶體浸透壓的升高 有效血容量的減少有效血容量的減少 血管緊張素血管緊張素II II的增多的增多水、鈉平衡的調理水、鈉平衡的調理抗利尿激素的調理作用抗利尿激素的調理作用醛固酮的調理醛固酮的調理保鈉，保水，保鈉，保水，排鉀，排氫排鉀，排氫 * * * * 水缺乏水缺乏 失水為主失水為主 正常正常 中樞對中樞對Na+Na+閾值閾值 鈉過多鈉過多 鈉潴留鈉潴留 * * * * 鈉缺乏鈉缺乏 失鈉為主失鈉為主 正常正常 ADHADH異常異常 * * 水過多水過多 攝水攝水 排水排

3、水 * * * * 鈉水均缺乏鈉水均缺乏 失水失水失鈉失鈉 * * * * 鈉水均多鈉水均多 鈉貯鈉貯水貯水貯血鈉濃度血鈉濃度 ECFECF量量 鈉水量鈉水量 機機制制一、脫水一、脫水dehydration 概念概念: :體液容量減少體液容量減少(2%)(2%)。 body water deficit body water deficit 分類根據：分類根據： 體液容量體液容量 鈉離子濃度鈉離子濃度 體液浸透壓體液浸透壓低鈉血癥低鈉血癥低容量性低鈉血癥低滲性脫水低容量性低鈉血癥低滲性脫水)高容量性低鈉血癥水中毒高容量性低鈉血癥水中毒等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥ADH分泌異常性綜癥分泌異常性

4、綜癥高鈉血癥高鈉血癥低容量性高鈉血癥高滲性脫水低容量性高鈉血癥高滲性脫水高容量性高鈉血癥鹽中毒高容量性高鈉血癥鹽中毒等容量性高鈉血癥原發性高鈉血癥等容量性高鈉血癥原發性高鈉血癥正常血鈉性脫水正常血鈉性脫水等滲性脫水等滲性脫水正常血鈉性水過多正常血鈉性水過多水腫等滲性水過多水腫等滲性水過多一低容量性高鈉血癥一低容量性高鈉血癥 又稱高滲性脫水又稱高滲性脫水 1.1 特點：失水多于失鈉，特點：失水多于失鈉， 血清血清Na+濃度濃度 150mmol/L, 血漿浸透壓血漿浸透壓310 mmol/L1.2 緣由緣由水源斷絕水源斷絕 進食或飲水困難進食或飲水困難 口渴感妨礙口渴感妨礙經呼吸道：過度通氣經呼吸

5、道：過度通氣 經皮膚：發熱、甲亢、出汗經皮膚：發熱、甲亢、出汗 經腎：中樞性尿崩癥經腎：中樞性尿崩癥 腎性尿崩癥腎性尿崩癥 浸透性利尿浸透性利尿 經胃腸道：腹瀉、嘔吐經胃腸道：腹瀉、嘔吐高滲性脫水高滲性脫水病人雖口渴、卻無病人雖口渴、卻無 水喝或不能喝水水喝或不能喝水1.3 1.3 對機體的影響對機體的影響失水失水失鈉失鈉ECFECF高滲高滲口渴口渴 ADH ADH 少尿，尿比重少尿，尿比重ECFECF減少不明顯減少不明顯早期無休克早期無休克 ALDALD不增多不增多尿鈉尿鈉晚期明顯晚期明顯ALD ALD 尿鈉尿鈉口干 CNS功能妨礙 脫水熱自我輸液自我輸液細胞內脫水細胞內脫水因皮膚蒸發水因皮

6、膚蒸發水減少引起的體減少引起的體溫上升。溫上升。脫水部位：脫水部位： ICF高滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水1.4 1.4 高滲性脫水防治原那么高滲性脫水防治原那么2.1 特點：失特點：失Na+ 多于失水，多于失水， 血清濃度血清濃度130 mmol/L， 血漿浸透壓血漿浸透壓 回回流流v毛細血管流體靜壓增高毛細血管流體靜壓增高v ? V V壓壓：充血性心衰、血栓內塞、腫：充血性心衰、血栓內塞、腫瘤外壓瘤外壓 v ? A A充血：炎性水腫充血：炎性水腫 v血漿膠體浸透壓降低血漿膠體浸透壓降低v ?合成合成：肝硬化、營養不良：肝硬化、營養不良v ? 喪失喪失：腎病綜合癥、燒傷：腎病綜合癥

7、、燒傷 v ? 分解分解：慢性感染、惡性腫瘤：慢性感染、惡性腫瘤v微血管壁通透性添加微血管壁通透性添加v淋巴回流受阻淋巴回流受阻左下肢高度水腫0.50.51 1 999999.599.5 v腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降 v decreased glomerular filtration decreased glomerular filtration raterate 原發性原發性:腎小球病變腎小球病變 繼發性繼發性:有效循環血量減少有效循環血量減少 v腎血流重分布腎血流重分布 皮質腎單位血流皮質腎單位血流 近髓腎單位血流相對近髓腎單位血流相對 腎小球濾過分數腎小球濾過分數filtratio

8、n fractionfiltration fraction添加添加 心房利鈉肽心房利鈉肽ANPANP分泌減少分泌減少 濾過分數腎小球濾過率濾過分數腎小球濾過率/ /腎血漿流量腎血漿流量 ADS分泌增多分泌增多 ADH分泌添加分泌添加 v 心性水腫心性水腫(cardiac edema) 左心衰左心衰心源性肺水腫心源性肺水腫 呼吸困難呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸全身性水腫分布的特點全身性水腫分布的特點下垂性水腫下垂性水腫 靜脈壓升高靜脈壓升高 肝腫大肝腫大 腹水腹水 雙下肢明顯水腫雙下肢明顯水腫 右心衰右心衰心性水腫心性水腫 v 腎性水腫腎性水腫(renal edema) v 腎炎性水腫：早期眼瞼和

9、腎炎性水腫：早期眼瞼和面部水腫面部水腫 v 腎病性水腫：三高一低腎病性水腫：三高一低 v 肝性水腫肝性水腫 v 特點特點:腹水腹水 v 腎排水才干降低，攝水過多使細胞腎排水才干降低，攝水過多使細胞內外液增多且呈低滲形狀。內外液增多且呈低滲形狀。概念概念水中毒緣由水中毒緣由水中毒體液變化表示圖大量飲水大量飲水正常程度正常程度v 預防預防v 限水限水v 排泄：利尿排泄：利尿v 轉移：小劑量高滲鹽水轉移：小劑量高滲鹽水 ( (減輕細胞水腫減輕細胞水腫) )緣由：鹽攝入過多緣由：鹽攝入過多特點：血容量和血鈉均增高特點：血容量和血鈉均增高概念概念1醫源性鹽攝入過多 臨床在治療低滲性或高滲性脫水時，沒有嚴

10、厲控制高滲溶液的輸入，導致醫源性鹽攝人過多。2原發性鈉潴留 在醛固酮繼續超凡分泌如原發性醛固酮增多癥和Cushing綜合征等時，使遠曲小管對鈉、水的重吸收添加，體內鈉總量和血鈉含量添加，同時伴細胞外液量的添加。4.1 4.1 鹽中毒的緣由和機制鹽中毒的緣由和機制4.2 4.2 鹽中毒對機體的影響鹽中毒對機體的影響ECFICF?細胞脫水細胞脫水 細胞外液高滲使液體由細胞內向細胞外轉移，細胞外液高滲使液體由細胞內向細胞外轉移，導致細胞脫水導致細胞脫水?嚴重者引起中樞神經系統的功能妨礙。嚴重者引起中樞神經系統的功能妨礙。?概述?低鉀血癥?高鉀血癥鉀的生理功能、鉀平衡及其調理鉀的生理功能、鉀平衡及其調

11、理 ( (一一) ) 鉀的生理功能鉀的生理功能 v維持細胞新陳代謝，參與糖原、維持細胞新陳代謝，參與糖原、 v 蛋白質合成蛋白質合成 v堅持細胞靜息膜電位，參與動作堅持細胞靜息膜電位，參與動作 v 電位的構成電位的構成 v調理浸透壓、酸堿平衡調理浸透壓、酸堿平衡 攝入攝入(intake)(intake)：食物：食物 吸收吸收(absorption): 腸道腸道 細胞內細胞內98% 98% (150mmol(150mmol/L)/L)二鉀的平衡二鉀的平衡跨細胞轉移跨細胞轉移腎調理腎調理攝入：攝入：70-100mmol細胞外液鉀量細胞外液鉀量50mmol三鉀平衡的調理三鉀平衡的調理v 激素：胰島素

12、，兒茶酚胺激素：胰島素，兒茶酚胺 v 細胞外液的細胞外液的K+濃度濃度 v 酸堿平衡酸堿平衡1. 攝入缺乏攝入缺乏:長期不能進食長期不能進食 鉀來源減少鉀來源減少不吃也排不吃也排(10mmol)低鉀血癥低鉀血癥 HypokalemiaHypokalemia一緣由和機制一緣由和機制 v經胃腸道失鉀經胃腸道失鉀2 2鉀喪失過多鉀喪失過多低鉀血癥型周期性麻木低鉀血癥型周期性麻木 糖原合成加強糖原合成加強-腎上腺素受體活性加強腎上腺素受體活性加強 鋇中毒鋇中毒 急性堿中毒急性堿中毒 3 3鉀進入細胞內過多鉀進入細胞內過多 對肌肉組織的影響對肌肉組織的影響 肌肉組織興奮性降低肌肉組織興奮性降低 (dec

13、reased muscular (decreased muscular excitability) excitability) 橫紋肌溶解橫紋肌溶解二對機體的影響二對機體的影響骨骨 骼骼 肌肌 興興 奮奮 性性1 1肌無力肌無力緩和性麻木緩和性麻木 1 1血清鉀濃度為血清鉀濃度為2.52.53.5mmol/L 3.5mmol/L 時時 四肢脆弱無力四肢脆弱無力2血清鉀濃度血清鉀濃度 5.5mmol/L 1. 1. 腎排鉀減少腎排鉀減少GFRGFR減少減少 醛固酮醛固酮 Addison Addison 病病 潴鉀類利尿劑潴鉀類利尿劑酸中毒酸中毒 缺氧缺氧 組織分解：溶血、擠壓綜合征組織分解：溶血、擠壓綜合征 高鉀血癥型周期性麻木高鉀血癥型周期性麻木3. 3. 鉀攝入過多鉀