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湖南省省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 門診特殊病種補助審批 姓名性別年齡身份證號碼照片工作單位申請時間定點醫(yī)院及藥店聯(lián)系電話詳細地址郵 編診斷依據(jù)醫(yī)師簽字： 年 月 日醫(yī)院醫(yī)保辦意見推薦病種并發(fā)癥分型 蓋章 年月日特殊病種鑒定專家意見 1、同意病種并發(fā)癥 分型 2、不同意原因或補資料: 專家簽名： 年 月 日 省醫(yī)保局意見按 納入 分型 經(jīng)辦人簽名： 負責人簽名： 年 月 日湖南省省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 門診特殊病種補助治療計劃表 病種名稱：并發(fā)癥：分型：姓名性別年齡身份證號碼工作單位申請時間定點醫(yī)院及藥店聯(lián)系電話治療方案1、治療計劃：2、主要藥物（腎移植術后、惡性腫瘤化療要明確劑量及用法）醫(yī)師簽字： 年 月 日專家審核意見簽名 年 月 日 省醫(yī)保局意見 蓋章 年 月 日 治療方案修訂治療方案修訂

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