1、請下載支持！妨菜崛研先舒蟆甲狀腺功能亢進癥噩蝸腿肅蒲菱箴一"、概述荽蝕輻肄蠶衿蔽甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)，是指由于多種病因導致甲狀腺激素分泌過多，引起機體高代謝狀態，臨床表現為心動過速、多食、消瘦、畏熱、多汗、易激動及甲狀腺腫大等癥群的一組疾病的總稱，故通常所指的甲亢是一種臨床綜合征，而非具體的疾病。聿刎薇蔗筮荽隨著人們生活和工作節奏的不斷加快，近年甲亢的發生在明顯增多。我國一組流行病學調查表明，總發病率為3%，女性是4.1%，男性為1.6%。本病可發生于任何年齡，從新生兒時期到老年人均可能患甲亢病，而最多見于青年及中年的女性。甲亢病因多種，其中以Graves病(GD)最常見，約

2、占所有甲亢患者的85%，其次為結節性甲狀腺腫伴甲亢和亞急性甲狀腺炎伴甲亢。蠢肆荽袁蔻董蠶二、臨床表現菱蕊莉蒂艘藏莫GD的典型表現可分為下列三大癥群：甲狀腺激素分泌過多癥候群；甲狀腺腫及眼征。值得注意的是老年患者的臨床表現常不典型。芨馳蛔莆建螂1、甲狀腺激素分泌過多癥候群聿黃喃芳蟻螃(1)高代謝癥候群：病人常出現怕熱、多汗、體重下降、肌肉萎縮等癥狀。聯羋螂戰黃(2)精神、神經系統：注意力分散、情緒激動、失眠好動，甚至出現幻覺、狂躁等。舌和雙手平舉向前伸出時有細震顫。腿滕方蔽嵋箴薄(3)心血管系統：心悸、氣促是大部分甲亢患者的突出主訴。突出的臨床表現為持續性心動過速，休息或睡眠時心率仍高于正常，系

3、本病的特征之一。亦可出現心律失常，以房性早搏最常見，其次為陣發性或持續性房顫。嚴重甲亢可出現收縮壓升高、舒張壓降低和脈壓增大。芳腿蓬芍羋康建(4)消化系統：表現為食欲亢進，大便次數增加，甚至呈頑固性腹瀉。節薄帔肇連艘童(5)肌肉骨骼系統：主要表現為肌肉軟弱無力。蒙腿腿蜩蠢襖膈(6)生殖系統：女性患者常有月經稀少，甚至閉經。男性多陽痿。蔻肇芳袂蒞贛曹2、甲狀腺月中：不少患者以甲狀腺月中大為主訴，甲狀腺呈程度不等的彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽動作上下移動；質軟、無壓痛，久病者較韌。腫大程度與甲亢輕重無明顯關系。有時可在甲狀腺上、下葉外側觸及震顫，及聽到血管雜音。(詳見甲亢圖-1與甲亢圖-2：甲狀腺腫

4、大)初蝕蟻帔聿量黃3、眼征：大致分為兩種類型，一類由甲亢本身所起，系由于交感神經興奮眼外肌群和上瞼肌所致，又稱為單純性突眼；另一類為GD所特有，為眶內和球后組織體積增加、淋巴細胞浸潤和水腫所致，又稱為GD眼病或浸潤性突眼。膀裂怫蔓翻單純性突眼：(1)眼球向前突出，突眼度一般不超過18cm；(2)瞬目減少(Stellwag征)；(3)上眼瞼攣縮，瞼裂寬(Dalrymple征)，向前平視時，角膜上緣外露；雙眼向下看時，上眼瞼移動遲緩(vonGraefe征)；(5)向上看時，前額皮膚不能皺起(Joffroy征)；(6)兩眼內聚減退或不能(Mobius征)。螞阿羈荒蒞蟆浸潤性突眼的臨床分級如下(美國甲

5、狀腺病協會)：(1)0級，無癥狀或體征；(2)1級，僅有體征，無癥狀，突眼度在22cm以內；(3)2級，軟組織受累，有癥狀和體征，如結膜充血水腫，畏光、流淚等；(4)3級，突眼度22mm；(5)4級，眼外肌受累(復視)；(5)5級，角膜受累(潰瘍)；(6)6級，視神經受累，視力下降。肄期蒂賺祎袈蟻4、實驗室檢查崛研先舒蟆膂莫(1)血清游離甲狀腺素(FT4)與游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)：不受血中TBG變化的影響，直接反應甲狀腺功能狀態。其敏感性和特異性均明顯高于TT3、TT4。為現在現在診斷甲亢的主要指標之一。腿肅蒲菱箴妨菜血清總甲狀腺素(TT4)與總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)：是判定甲狀腺

6、功能基本的篩選指標。受TBG等蛋白量和結合力的影響。精肄蠶衿蔽噩蝸(3)TSH測定：用IRMA(免疫放射法)法測定的sTSH和用ICMA(免疫化學發光法)法測定uTSH的靈敏度非常高。TSH的波動較T3、T4更迅速而顯著，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床甲減的診斷有重要意義。對甲狀腺疾病的診斷來說，TSH的測定已成為目前最常用、最可靠和最有臨床意義的檢測項目。薄薇蔗筮荽荽蝕(4)甲狀腺攝131I率：正常值：3小時及24小時值分別為5%-25%和20%-45%,高山I在24小時出現。甲亢者：3小時25%,24小時45%,且高峰前移。荽袁蔻董蠶聿n(5)甲狀腺自身抗體測定：莉蒂艘藏莫蠢肆未經治療的GD患

7、者血TSH受體抗體(TRAb)陽性檢出率可達80%-100%，有早期診斷意義，對判斷病情活動、是否復發亦有價值；還可作為治療后停藥的重要指標。因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時出現甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陽性。賺蛔莆建螂菱覆上述為甲狀腺功能亢進癥典型的臨床表現與實驗室檢查改變。此外，臨床中還存在著一些特殊類型的Graves病，如下。瞧唐芳蟻螃芨譽1、甲狀腺危象：是在原有甲亢的基礎上突然發生致命的加劇，病死率極高。危象的發生是由于久患甲亢而未及時治療控制，又外加手術，放射碘治療后，妊娠，嚴重的應激等誘因所致。臨床表現：(1)發熱，

8、體溫超過39；(2)脈搏超過140次/分，伴心律失常或心力衰竭；(3)煩燥不安，大汗淋漓，脫水；(4)意識障礙，譫妄、昏迷；(5)明顯的消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉。死亡原因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫及嚴重水電解質的紊亂等。因病死率高，需緊急搶救。羋蠅蛔丸黃聿黃2、10%-22%，臨床表現為心臟增大、嚴重心律失常或心力衰竭。以老年甲亢和病史較久未能良好控制者多見。其特點為甲亢完全控制后心臟功能可完全恢復正常。方蕨嵋箴薄膈蝸3、甲亢性肌病：可分為四種。蓬芍羋康建胭滕急性甲亢性肌病：起病急，在數周內可出現說話和困難，發音不準，并可導致呼吸肌癱瘓，威脅生命。帔肇連艘英芳腿慢性甲亢性肌病：起病慢，

9、多見，早期累及近端肌群和肩或髖部肌群，其次是遠端肌群，患者往往訴進行性肌無力，尤其是在登樓、蹲位起立或是梳頭時困難。腿端t襖膈節薄甲亢伴周期性麻痹：多見于亞洲地區的年輕男性。發作時常伴血鉀過低。芳袂蒞贛曹題甲亢伴重癥肌無力：主要累及眼部肌群，有眼瞼下垂，眼球運動障礙和復視，晨輕暮重。對新斯的明有良好反應。蟻帔聿量黃蔻肇4、脛前粘液性水月中芾踴蔓童肄初蝕早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊或結節，邊界清楚，直徑5-30mm不等。后期皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣，皮損融合、有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。初羈荒蒞帔膀裂5、淡漠型甲狀腺功能亢進癥：與一

10、般典型甲亢癥狀相反，表現為食欲不振，無怕熱、多汗及急躁、心率不快、情緒淡漠，容易誤診，得不到恰當治療。此型甲亢臨床特點為：(1)中老年病人多見，女性多于男性；(2)起病隱匿，高代謝癥候群、眼征及甲狀腺腫均不明顯；(3)常以某一系統的表現為突出，尤其是心血管和胃腸道癥狀，但少見心動過速；(4)表現為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應遲鈍、消瘦，有腹瀉、厭食等消化系癥狀，可有房顫和心衰及心肌梗死；(5)肌肉萎縮、身材瘦小且多惡病質狀態；(6)甲狀腺常不腫大，但甲狀腺結節的發生率高。一般無突眼，可有眼瞼下垂，眼神呆滯。蒂賺祎袈蟻螞蒲6、妊娠期甲狀腺功能亢進癥：妊娠和甲亢可相互影響，對妊娠的不利影響為早產、流

11、產、妊娠毒血癥及死胎等，而妊娠時可加重甲亢病人的心血管負擔。故病情屬中重型甲亢者應盡量避免妊娠，如已妊娠，可行人工流產術。先勘蟆膂莫肄期三、診斷依據蒲薪妨菜婀1、高代謝的臨床表現：如怕熱多汗、多食易饑、體重下降、心悸氣促等。蠶衿蔽噩蝸腿肅2、查體：甲狀腺多呈彌漫性月中大。蔗筮荽荽蝕精肄3、實驗室檢查：TSH降低，FT3和FT4均可增高。甲狀腺攝131I率升高，TRAb陽性可進一步證實為Graves病。蔻董蠶聿n薄薇四、治療原則與方法艘藏莫蠢肆荽袁目前對GD治療的選擇意見并不統一，在歐洲多優先選用手術治療，理由是GD病因復雜，發病機制尚未闡明，有時還可能在腫大的甲狀腺組織中隱藏有腫瘤。而在美國，

12、認為放射性碘治療療效可靠，創傷小，療程短。除少數病人外，多用放射性碘治療。國內首選藥物治療，但僅能獲得40-60的治愈率。這三種治療各有優缺點，對GD的治療方案可能要個體化。莆建螂菱覆莉蒂1、一般治療：如適當休息、補充足夠的熱量和營養，忌碘飲食等。芳蟻螃芨譽賺蛔2、(1)療效較肯定；(2)一般不引起永久性甲減；(3)方便、經濟、使用較安全。其缺點是(1)療程長，一般需2年，有時長達數年；(2)停藥后復發率較高；(3)少數嚴重肝損害或粒細胞缺乏癥等。蝴充黃聿英瞧唐常用的抗甲狀腺藥物有丙基硫氧喀噬(PTU)與甲琉米哇(MM)兩種。嵋箴薄膈蝸羋蠅適應癥：(1)病情輕、甲狀腺呈輕度至中度腫大者；(2)

13、年齡在20歲以下，或孕婦、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等而不宜手術者；(3)術前準備；(4)甲狀腺次全切除后復發而不宜用131I治療者；(5)作為131I治療前后的輔助治療。羋康建腿膝方蕨齊U量與療程：連艘英芳腿蓬芍初治期：PTU300-450mg/d,或MM30-40mg/d,分2-3次口服；蠢襖膈節薄帔肇減量期：約每2-4周減量一次，待癥狀完全消除，體征明顯好轉再減至最小維持量；蒞贛曹蒙胭腿蜩維持期：PTU50-100mg/d,MM或CMZ5-10mg/d,如此維持2年。聿量尢蔻肇芳袂副作用：主要有粒細胞減少，嚴重時可致粒細胞缺乏癥，但多發生于用藥后2-3月內。此外，藥疹較常見，可用抗

14、組胺藥控制，不必停藥。極少數病例可發生中毒性肝炎、肝壞死，需用甲基強的松龍等激素治療。蔓黃肄袂蝕蟻帔為減少復發，要求嚴格掌握停藥指征：臨床癥狀全部消失，血T3、T4、TSH正常；維持量小(如PTU2550mg/L)；抗甲狀腺自身抗體轉為陰性。荒蒞帔膀裂芾輔助藥物治療：祎袈蟻螞蒲初羈復方碘口服溶液：僅用于術前準備和甲狀腺危象。給藥后2-3周內癥狀減輕，繼而又可使甲亢癥狀加重。蟆膂奧肄蝸蒂賺B受體阻滯劑：常用普奈洛爾(心得安)，改善甲亢初期的癥狀，近期療效顯著，此藥可與碘劑合用于術前準備，也可用于131I治療前后及甲狀腺危象時。菽妨菜崛研先勘3、131I治療：具有簡便、安全、療效明顯等優點。蔽噩蟻

15、腿肅蒲蔓適應證：(1)中度甲亢、年齡在25歲以上者；(2)對抗甲狀腺藥有過敏等反應不能繼用，或長期治療無效，或治療后復發者；(3)合并心、肝、腎等疾病不宜手術，或術后復發，或不愿手術者；(4)某些高功能結節者；(5)非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。荽荽蝕輻肄蠶衿禁忌證：妊娠、哺乳期婦女；(2)年齡在25歲以下者；(3)嚴重心、腎、肝功能衰竭或活動性肺結核者；(4)外周血白細胞在3X109/L以下或中性粒細胞低于1.5X109/L者；(5)重癥浸潤性突眼癥；(6)甲狀腺危象；(7)甲狀腺不能攝碘者。蠶薄薇蔗筮劑量及療效：一般主張每克甲狀腺組織一次給予131I2.6-3.7MBq(70-100p

16、Ci)放射量。治后2-4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3-4個月后約60%以上患者可治愈。如半年后未緩解可進行第二次治療。莫蠢肆荽袁蔻章并發癥：螂菱蕊莉蒂艘藏(1)甲狀腺功能減退：有報告第1年發生率4.6%-5.4%，以后每年遞增1%-2%。一旦發生均須用TH替代治療；(2)放射性甲狀腺炎：見于治療后7-10天，個別可誘發危象；(3)可能導致突眼惡化。螃芨馳蛔莆建4、手術治療：甲狀腺次全切除術的治愈率可達70%以上，但可引起多種并發癥，部分病例于術后多年仍可復發或出現甲狀腺功能減退癥。黃聿黃喃芳蟻適應證：(1)中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發，或不愿長期服藥者；(2)甲狀腺巨大，有壓

17、迫癥狀者；(3)異位甲狀腺腫伴甲亢者；(4)結節性甲狀腺腫伴甲亢者。薄典羋蠅財禁忌證：(1)較重或發展較快的浸潤性突眼者；(2)合并較重心、肝、腎、肺疾病；(3)妊娠早期(第3個月前)及晚期(第6個月后)；(4)輕癥可用藥物治療者。建腿滕方蕨嵋箴5、甲亢危象的搶救：去除誘因，防治基礎疾病是預防危象發生的關鍵。尤其要注意積極防治感染和作好充分的術前準備。一旦發生危象積極搶救。英芳腿蓬芍羋犀抑制TH合成：此項措施應在確診后立即并最先進行。首選PTU,首次劑量600mg口服。繼用PTU200mg,每日口服3次，等癥狀減輕后改為一般劑量。膈節薄帔肇連艘抑制TH釋放：服PTU后1小時再加用復方碘口服溶液

18、，首劑30-60滴，以后每6-8小時逐漸減量，一般使用3-7日停藥。曹蒙腿腿崛蠢襖抑制組織T4轉換為T3和(或)抑制T3與細胞受體結合：應用普奈洛爾30-50mg,每6小時口服一次。氫化可的松100mg靜滴，每6-8小時一次，可抑制T4轉換為T3,降低周圍組織對TH的反應，還可增加機體的應激能力。尢蔻肇芳袂蒞贛降低血TH濃度：如上述常規治療不滿意，可選用血透、腹透或血漿置換等措施迅速降低血TH濃度。肄初蝕蟻帔聿量支持及對癥治療：如監護心、肝、腎功能，糾正水電解質紊亂；高熱者予物理降溫，必要時，可應用中樞類解熱藥。蟆膀裂耨睛第6、甲亢合并妊娠：甲亢合并妊娠時治療的目的是使母親達到輕微甲亢或甲狀腺功能正常上限，并預防胎兒甲亢或甲減。治療措施如下：蟻