1、 醫療機構傳染病預檢分診、醫療機構綜合監督檢查表醫療機構名稱 醫療機構地址 法定代表人 主要負責人 電話 傳真 郵政編碼 一、醫療機構基本情況所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）分類性質 （1）政府舉辦的非營利性（2）其他非營利性（3）營利性（4）其他 （ ）服務對象 （1）社會 （2）內部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員 （ ）執業范圍診療科目 服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 編制床位數 實際開放床位數 牙科診椅數 職工總數: 其中衛生技術人員數: 其他技術人員數 行政后勤人員數 執業人員情況 二、醫療機構傳染病管理（傳染病報告

2、、消毒隔離、傳染病疫情控制措施）1、是否建立對法定傳染病疫情、發現其他傳染病暴發、流行以及突發原因不明的傳染病時的疫情報告制度； （是、否）現場檢查文件，核實各類機構是否設立傳染病疫情報告管理部門； （是、否）現場檢查人員及疫情報告設備運行情況是否正常使用； （是、否）2、是否建立責任范圍內的突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告制度，包括報告卡和總登記簿、疫情收報和核查、自查、獎懲； （是、否）現場查閱傳染病疫情管理制度及院內傳染病漏報核查記錄 （是、否）3、是否執行首診負責制，嚴格門診工作日志制度以及突發公共衛生事件和疫情報告制度，負責突發公共衛生事件和疫情監測信息報告工作； （是、否）

3、報告登記簿 (齊全、不全、無) 、住院登記簿(齊全、不全、無)、和傳染病疫情登記簿(齊全、不全、無)等。4、是否定期做好消毒監測，保證消毒效果； （是、否）5、病區空氣、地面和物體表面是否定時消毒； （是、否）6、病人的排泄物、分泌物是否及時規范消毒處理； （是、否）7、病人使用的物品是否定時規范消毒； （是、否）8、是否建立了傳染病疫情應急預案； （是、否）三、醫療機構傳染病預檢、分診工作1、感染性疾病科、分診點是否相對獨立，是否具有單獨通道和獨立候診空間； （是、否）2、感染性疾病科、分診點是否在顯著位置設置明顯導診標志； （是、否） 3、感染性疾病科、分診點登記制度、消毒制度等是否到位

4、； （是、否） 4、感染性疾病科、分診點布局是否合理； （是、否） 5、病人就診流程是否合理； （是、否）6、感染性疾病科、分診點是否設專職管理人員； （是、否）7、感染性疾病科、分診點是否配備充足完善的治療、搶救藥品和器械； （是、否）8、感染性疾病科、分診點分診人員是否由經過專門培訓的醫護人員擔任， （是、否） 分診人員是否24小時分診。 （是、否）9、感染性疾病科、分診點醫護人員的個人防護是否到位。 （是、否）10、感染性疾病科、分診點消毒措施到位 （是、否）四、醫療機構院內感染控制1、是否建立了醫院感染管理制度； （是、否）2、是否建立了醫院感染管理責任制； （是、否）3、是否建立了有

5、效的醫院感染監測制度； （是、否）4、是否按照法律法規要求向所在地疾病預防控制機構報告醫院感染情況； （是、否）5、是否對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。 （是、否）五、醫療機構實驗室管理1、有無按照核準登記的診療科目及項目開展臨床檢驗； （有、無）2、專業人員與臨床檢驗工作是否相適應； （是、否）3、實驗室管理制度是否完善； （是、否）4、從事臨床檢驗技術人員是否具有相應資質； （是、否）5、有無專職（或兼職）人員負責日常質量管理、安全管理； （有、無）6、有無使用已停止或未經準入的臨床檢驗項目和方法； （有、無）7、標本采集和管理有

6、無分析前保證措施及實施情況； （有、無）8、檢驗項目是否建立標準操作規程； （是、否）9、室內質控方法是否符合有關標準要求； （是、否）10、工作人員上崗前是否進行安全教育，是否每年進行安全培訓。 （是、否）六、醫療機構執業信息公示1、信息公示是否客觀、準確、公正、適時； （是、否）2、信息公示是否按照醫院等級、規模和類別，實行分級分類公示制度； （是、否）七、依法執業情況（一）機構依法執業 1、醫療機構執業許可證是否在有效期內； （是、否）2、是否按照核準的診療科目開展診療活動； （是、否）3、開展特殊醫療技術項目是否經衛生行政部門批準； （是、否）4、有無大型醫療設備大型醫療設備配置許可證

7、； （有、無）5、是否經相關部門批準，開展義診（含大型會診、普查）活動； （是、否）6、有無雇傭醫托實施不正當行業競爭的行為； （有、無）7、有無出具虛假醫學證明文件，參與虛假醫療廣告宣傳和藥品醫療器械促銷等違規行為； （有、無）8、有無買賣、出借或轉讓標有醫療機構標識的票據和病歷本冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、藥品分裝袋、制劑標簽等違規行為； （有、無）9、醫療廣告發布情況：是否經審批，是否違規發布； （是、否）10、有無出賣、轉讓、出借醫療機構許可證，有無將科室、房屋承包出租給非本醫療機構人員或者其他機構并以本醫療機構名義開展診療活動。 （有、無）（二）執業醫師法、護士管理辦法執

8、行情況1、聘用醫護人員是否及時辦理變更注冊（再注冊）情況； （是、否）2、執業人員是否按照核定執業范圍執業； （是、否）3、是否任用非衛生技術人員從事診療活動； （是、否）4、醫務人員是否戴胸卡上崗； （是、否）5、特殊人員是否持有情況大型醫療設備配置上崗人員技術合格證等證書上崗；（是、否）6、有無各級各類人員崗位職責 （有、無）7、其它 八、醫療機構醫療廢物收集、污水處理情況；1、醫院廢物集中暫存室_m2、室內設置紫外線燈_盞、離地高度_m，集中暫存室有無消毒記錄，現場有無醫用和生活垃圾混放； （有、無）2、醫院有無廢物集中處理交接記錄,分級分類交接記錄, 現場有無將醫用垃圾分類存放；（有、

9、無）3、醫院污水消毒處理站（室）環境衛生是否符合要求； （是、否）4、醫院污水日處理記錄是否規范、齊全； （是、否）5、醫院污水消毒處理設施設備運轉記錄、污水自（托）檢報告是否齊全； （是、否）6、醫院污水消毒處理站專兼職人員是否在崗； （是、否）7、現場污水消毒處理站崗位職責、操作規程、檢驗制度是否齊全（上墻）； （是、否）8、調節、沉淀、消毒池是否定期清污并有記錄； （是、否）9、清理后的污泥消毒處理措施是否落實并有記錄； （是、否）10、液氯使用場所是否配置現場急救和勞保用品氯氣中和、檢測、沖洗、防毒設施；（是、否）11、疾病預防控制中心檢測機構定期檢測糞大腸菌群及腸道致病菌的報告是否齊全；（是、否）12、傳染病房污水處理與排放情況。 九、醫療機構醫療