1、慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 的的 處處 理理引引 言言咳嗽為臨床常見病癥之一?？人詾榕R床常見病癥之一。 為人體重要的防御機制，為人體重要的防御機制， 能將呼吸道內能將呼吸道內分泌物或異物排出體外分泌物或異物排出體外, 具有去除呼吸道具有去除呼吸道刺激因子刺激因子, 抵御感染的作用。抵御感染的作用。另一方面另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內感染分散，并且猛烈和耐久的咳吸道內感染分散，并且猛烈和耐久的咳嗽還可導致各種并發癥。嗽還可導致各種并發癥。未明緣由的慢性咳嗽估計占肺科醫生門未明緣由的慢性咳嗽估計占肺科醫生門診量的診量的1038?？人缘牟∫蚩人缘牟∫?感染要素

2、上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患 急、慢性支氣管炎，支氣管內膜結核，支氣管擴張等。肺、胸膜疾患 傳染病、寄生蟲病?？人缘牟∫蚩人缘牟∫蚶砘乩砘睾粑雷枞粑雷枞?分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫呼吸道受壓迫 縱隔腫瘤或淋巴結腫大，胸骨縱隔腫瘤或淋巴結腫大，胸骨后甲狀腺腫等。后甲狀腺腫等。氣霧刺激氣霧刺激 吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過敏要素過敏要素 過敏性鼻炎，支氣管哮喘等過敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他其他 肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、肝

3、、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結締組織病所致肺浸潤。尿毒癥和結締組織病所致肺浸潤。 咳嗽的發病機制咳嗽的發病機制咳嗽是一種神經反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞附近。當耳、鼻、咽、喉、支氣管、肺、胸膜等器官遭到各種病因的刺激，經過分布于這些器官的迷走神經、三叉神經、舌咽神經的分支，刺激傳送到延髓附近的咳嗽中樞。由傳出纖維經過喉下神經、迷走神經、膈神經及脊神經分別將反響傳到聲門、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快順應“刺激感受器和存在于支氣管和肺泡壁的C纖維感受器?？人詣幼飨仁嵌潭畹奈鼩猓唤又曢T封鎖；繼而膈肌和肋間肌收縮使胸內壓增高；最后聲門忽然開放，膈肌快

4、速收縮將肺內空氣高壓放射而出。 評價咳嗽效率規范最大呼氣口腔壓測定以評價咳嗽強度。最大呼氣口腔壓大于60 cmH20，所產生的氣流足以構成有效咳嗽；最大呼氣口腔壓小于40 cmH20闡明氣道能夠存在過多分泌物，需氣道吸引。缺乏峰流速儀時，咳嗽流速容量曲線可以作為呼氣肌強度的檢測目的?？人圆l癥咳嗽并發癥當猛烈咳嗽時，胸內壓可到達300mmHg，呼氣速度到達2800cm/s。猛烈咳嗽時產生的氣道壓力和氣體流速可有效地去除氣道內過多的分泌物和異物，并有心肺復蘇作用，但也能引起各種并發癥，并直接影響了生活質量?？人圆l癥咳嗽并發癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結膜下、鼻出血等；氣胸、咯血和縱膈氣腫；腹

5、股溝疝、脾破裂等；咳嗽暈厥，癲癇發作：咳嗽暈厥能夠是胸內壓增高使靜脈回流受阻，心排血量下降和腦血流量減少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術傷口裂開、疲勞、聲嘶、失眠、多汗、尿失禁等多種并發癥。診 斷病史與病癥咳嗽性質咳嗽節律咳嗽時間咳嗽音色體位改動年齡，性別環境要素伴發情況，病人的普通安康情況 診斷體 征氣管位置有無上腔靜脈阻塞綜合征肺部羅音肺氣腫淋巴結腫大杵狀指心界大小、瓣膜區有無器質性雜音等心臟體征。 實驗室檢查痰的量和性狀痰找抗酸桿菌、腫瘤細胞、寄生蟲等痰細菌或真菌培育血常規及嗜酸性粒細胞計數。胸部X線檢查X線胸片：可確定肺部病變的部位、范圍與形狀，有時也可一定程度確定其性質。支氣管碘油

6、造影可診斷支氣管擴張。胸部CT、MRI：對于肺深部病變診斷價值較大。CT導向肺穿刺適用于邊緣肺野內較小的腫物。纖維支氣管鏡、縱膈鏡等檢查支氣管內膜結核、支氣管內異物、肺癌特殊檢查咳嗽變異型哮喘支氣管擴張實驗峰流速儀測晝夜PEF的變異率必要時作支氣管激發實驗。過敏原檢查鼻后滴漏所致咳嗽鼻副竇的X片或CT片，過敏原檢查。胃食道返流病應做食道鋇餐，內窺鏡24小時食道PH監測等?？人苑中图毙钥人约毙钥人云胀ɡ^續時間不超越3周除感冒外，急性支氣管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。慢性咳嗽慢性咳嗽常繼續38周甚至更長。慢性咳嗽經?？梢杂梢环N或一種以上情況引起。在不吸煙、不服用ACE

7、I藥品、X線胸片正?；蚪咏５穆钥人曰颊咧校琍NDS、哮喘和GERD幾乎占100。 慢性咳嗽常見病因慢性咳嗽常見病因鼻后滴漏 感冒是引起PNDS最常見的緣由各種鼻炎，慢性細菌性鼻竇炎。鼻或鼻竇的分泌物滴至咽喉部引起咳嗽反射。診斷是綜合性病癥，體格檢查，X線發現對特殊治療的良好反響是對診斷有力的支持。第一代抗組織胺類藥物結合血管收縮劑是治療大多數PNDS引起咳嗽病人的有效方案。鼻副竇炎的治療包括有效的抗菌藥物，血管收縮劑或抗組織胺類，經鼻吸入激素。哮 喘 咳嗽可以是哮喘獨一的病癥，即咳嗽變異型哮喘。當慢性咳嗽病人存在有氣道高反響性并用支氣管擴張劑有效，咳嗽變異型哮喘的診斷可以成立。其治療同哮

8、喘一樣如與某種刺激有關，病人應分開這一環境。胃食道返流病當含有酸和蛋白酶、膽酸和胰酶等有毒物質的胃內容物返流時，食道下段粘膜廣泛暴露在返流的胃內容物中經常引起燒心，上腹部或胸骨后不適，長期可致食道炎，食道潰瘍，甚至并發出血或狹窄。由于迷走神經介導的下段食道氣管支氣管返流機制吸入而引起咳嗽。但是，當GERD引起慢性咳嗽時75可以沒有消化道病癥。胃食道返流病 24小時食道PH監測，及測壓和酸灌注實驗，對于估計返流發生的時間和頻率，返流和咳嗽之間的時間關系有意義。 可采用閱歷的抗返流藥物治療。 H2受體拮抗劑:雷尼替丁、法莫替丁等； 胃動力藥：嗎叮啉、西沙比利等； 質子泵阻斷劑：奧美拉唑； 低脂飲食

9、，忌煙酒巧克力食物治療，生活習慣的改動。嚴厲的藥物治療23個月，病癥改善。 對于嚴厲內科治療失敗的病人，可慎重思索采用抗返流手術。慢性支氣管炎 慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降呵斥氣道炎癥，粘液高分泌和粘液纖毛去除功能機制損傷呵斥。咳嗽是主要臨床表現之一。治療目的是減輕氣道炎癥和減少痰液生成首先去除環境刺激，尤其要戒煙。急性發作期抗菌藥物，祛痰，平喘治療，異丙托品可以減輕痰液生成和咳嗽，鎮咳劑應少用。糖皮質激素可減輕急性發作期COPD的咳喘病癥，長期療效不一定。支氣管擴張 慢性咳嗽、咳血、大量粘液膿性痰，并常于晨間或變換體位時咳嗽加劇為其主要病癥。干性支擴以反復咳血為主。診斷需結合病史

10、、固定性濕羅音、杵狀指，胸片，高分辨胸部CT，必要時支氣管碘油造影。急性發作期咳嗽用抗菌藥物和粘液去除治療可以有明顯療效。支氣管肺癌 早期常見病癥為咳嗽和咳血，且常呈刺激性嗆咳，尤其是長期吸煙或職業性接觸刺激性粉塵煙霧者，必需思索肺癌的能夠性，進展胸片，痰癌細胞檢查，纖維支氣管鏡檢查，CT或MRI檢查。藥物性咳嗽 最常見藥物是ACEI。血管緊張素轉化酶抑制劑其發生率高達15%。多為刺激性干咳，咳嗽在服藥后24小時至數月內發作。因缺乏實驗室檢查，在服用ACEI期間出現病癥即應思索，診斷應在停藥后作出，病癥多在停藥后4周內消逝。其他藥物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺內病變和X線異常。慢性間質性肺

11、病 一組包括肺泡和間質水腫，細胞浸潤的彌漫性病變，及特發性肺纖維化。主要臨床表現除咳嗽咳痰，更有進展性氣短、紫紺、杵狀指；肺功能有限制性通氣功能妨礙，彌散減退，低氧血癥。肺活檢可以確定診斷。感染后咳嗽 當病人主訴在一次呼吸道感染之后咳嗽X線胸片正常即應思索；其診斷是排除性的臨床診斷。感染后咳嗽最后總要緩解。有時對口服激素治療有反響，吸入激素或異丙托品可減輕咳嗽。淤血性支氣管炎心源性咳嗽 慢性左心衰竭病人由于支氣管粘膜長期淤血，常有耐久的咳嗽；多在夜間平臥或活動后加劇，兩肺底有彌漫性中小濕羅音。能夠由于自動脈瘤、增大的左心房和擴展的肺脈動壓迫氣管、支氣管或合并支氣管感染，支氣管肺炎等所致。精神性和習慣性咳嗽 是一種清咽嗽咽的聲音，病人常感到咽部不適；診斷主要是排除性診斷；須鑒別由PNDS所致咳嗽。應給于暗示和勸告，短期運用非特異性鎮咳治療。 小兒咳嗽病因哮喘上下呼吸道感染GERD少見緣由先天