1、完壁式鼓室成形術治療膽脂瘤型中耳炎的療效觀察【摘要】目的探討完壁式鼓室成形術治療膽脂瘤型中耳炎的臨床效果。方法對膽脂瘤型中耳炎78例行完壁式鼓室成形術，并對手術方法和療效進行分析。結果經l 5年隨訪，移植的顳肌筋膜愈合良好，完全成活70例，占89.74，5耳鼓室腔內膽脂瘤復發致鼓膜穿孔，再次手術痊愈。3耳因移植物供血不良發生穿孔。術后1年純音聽力較術前提高 30 dB的為14例（17.95），20 29 dB的為32例（41.03），10 19 dB的為15例（19.23），聽力無改善者17例（21.79）。膽脂瘤復發5例（6.41）。結論完壁式鼓室成形術在清除中耳病灶和重建聽力的同時，保存了

2、耳部正常形態，提高了患者的生活質量。 【關鍵詞】 完壁式鼓室成形術；膽脂瘤；中耳炎 The curative effect of intact canal wall mastoidectomy and tympanoplasty in the treatment of cholesteatoma SUN Zheng-liang, LIU Yang-yun, FENG Xiu-rong, JIANG Wen, LI Zheng-xian Department of Otolaryngology, No.163 Hospital of PLA, Changsha 410003, China 【Ab

3、stract】 ObjectiveTo explore the curative effect in patients with choleateatoma of the middle ear and the mastoid after intact canal wall mastoidectomy and tympanoplasty MethodsSeventy-eight patients with cholesteatoma underwent intact canal wall mastoidectomy and tympanoplasty from 2000 to 2005. The

4、 follow-up period ranged from 1 to 5 years ResultsThe closure rate of the tympanic membrane perforation was 89.74%. Recurrent perforation occurred in 3 cases postoperatively Cholesteatoma recurred in 5 case The postoperative hearing threshold level improved by 10 19 dB（average air conduction thresho

5、ld） in 15 ears（19.23）, by 20 29 dB in 32 ears （41.03）, by more than 30 dB in 14 ears（17.95） and 17 ears（21.79） had no hearing gain The cholesteatoma recurrent rate was 6.41 ConclusionIntact canal wall technique is successful in treating chronic otitis media with cholesteatoma 【Key Words】Intact canal

6、 wall mastoidectomy and tympanoplasty;Cholesteatoma;Otitis media 傳統上治療膽脂瘤型中耳炎采用經典的乳突根治術或改良乳突根治術，側重于清除病灶，防止顱內并發癥，獲得干耳，不注重提高聽力。隨著耳顯微外科的迅速發展和對膽脂瘤的發病規律及成因認識的逐步深入，以及人們對生存質量要求的不斷提高，膽脂瘤型中耳炎外科治療的新理念 在徹底清除病灶的同時最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理結構和聽覺功能已成共識1。本文報道我科在2000年1月至2005年1月對78例膽脂瘤型中耳炎病人實施完壁式乳突根治-鼓室成形術的體會。 1資料與方法 1.1臨床

7、資料 根據耳鏡、聽功能檢測及術前顳骨高分辨率CT及MRI檢查，符合以下條件者入選本研究：膽脂瘤型中耳炎，病變僅累及上鼓室、鼓竇、乳突；中、下鼓室無不可逆性病變，咽鼓管功能正常；無任何顱內、外并發癥。符合上述條件的研究對象計有78例（78耳），其中2000年1月至2003年1月手術者58例，2003年2月至2005年1月手術者20例。男45例，女33例，年齡11 62歲，平均36歲；病程1 30年，平均7.5年；左側42耳，右側36耳。純音測聽：言語頻率氣導聽閾平均值 30 dB 9例，30 60 dB 59例，61 90 dB 10例，平均54 dB；氣骨導差15 55 dB，平均35 dB。

8、 1.2手術方法 先取2.0 cm 2.0 cm大小的顳肌筋膜備用。耳后切口，作一蒂在前側的“ ”型肌骨膜瓣并牽引向前。分離暴露乳突骨皮質及顴弓根。在距鼓環約0.5 cm處弧形切開外耳道后壁，做殘余鼓膜血管床。篩區入路，開放鼓竇及乳突，使乳突輪廓化。經乳突磨薄外耳道后壁。由鼓竇向前開放上鼓室達鼓室天蓋，向下盡可能磨薄上鼓室外側壁，即將外耳道后壁之“骨橋”向前延伸并由乳突側盡量磨薄，從而有利于經鼓室及乳突兩側同時清除病灶。清除上鼓室病變，暴露錘砧關節。然后經乳突側開放面神經隱窩及后鼓室竇，清除后鼓室病變，暴露砧鐙關節。術腔用抗生素反復沖洗并用激素浸泡后，根據聽骨損失的不同情況采取不同的聽骨鏈重建

9、方式：一般采用自體砧骨或錘骨頭經塑形后重建聽骨鏈；如聽骨鏈中斷系由膽脂瘤破壞引起，則改為同種異體聽骨、鈦質或生物陶瓷TORP或PORP重建聽骨鏈。顳肌筋膜修補鼓膜。耳后肌骨膜瓣乳突側貼附外耳道上后壁，耳道內填塞浸有強的松龍的明膠海綿及抗生素紗條，縫合耳后皮膚切口，加壓包扎。 術后靜脈用抗生素10天，每天更換耳部敷料。術后2周去除外耳道填塞紗條，用75 酒精棉球置于外耳道口，每天更換。1周到醫院復診1次， 直至創面愈合。若有上鼓室、下鼓室及中鼓室后部黏膜病變嚴重，肉芽組織廣泛上皮化及硬化，兒童膽脂瘤及中耳急性炎癥等情況者，行二期鼓室成形術或改為開放術式。 2結果 出院時觀察移植顳筋膜色澤紅潤，平

10、坦，出院后3個月內繼續每周或隔周在門診隨訪。以后每年至少隨訪1次，在1年以后做高分辨率CT或MRI檢查。隨訪1 5年，平均1.8年。移植的顳肌筋膜愈合良好，完全成活70例，占89.74，5耳鼓室腔內膽脂瘤復發致鼓膜穿孔，均發生于2003年前的手術患者，再次手術痊愈；而2003年2月至2005年1月的20例患者無一例復發（x2 = 1.842，P = 0.320）。3耳因移植物供血不良發生穿孔。術后1年純音聽力較術前提高 30 dB者14例(17.95)，20 29 dB者32例（41.03），10 19 dB者15例（19.23），聽力無改善者17例（21.79）。膽脂瘤復發5例（6.41）。

11、 3討論 對于膽脂瘤型中耳炎的外科治療，在徹底清除病灶的同時最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理結構和聽覺功能已成共識1。開放式乳突根治并鼓室成形術是目前廣泛采用的一種術式24，但由于術后殘留較大的乳突腔和較淺的新鼓室而造成許多不利：（1）術后殘留較大的乳突腔，需要終生定期清理痂皮，以防膽脂瘤復發或感染；（2）由于各半規管通過術腔和外耳道與外界相通，所以當溫度與體溫不同的氣體或液體進入時易發生眩暈，極易造成意外；（3）由于外耳道與乳突腔形成一個大腔，經外耳道傳人的聲波擴散，使聽力不可能恢復到正常水平；（4）由于新鼓室較淺，故聽力也不可能恢復到正常水平。以上這些都降低了患者的生活質量。 完壁式

12、乳突根治-鼓室成形術基本上保留了生理性中耳腔及外耳道結構，既清除了病灶，也提高了聽力。本組病例中，79.21的患者術后1年純音聽力均較術前提高，其中提高30 dB的占17.95，20 dB的占41.03，10 dB的占19.23，這充分說明完壁式乳突根治-鼓室成形術對提高聽力，改善患者的生存質量具有重要意義。我們認為，與開放式鼓室成形術相比，完壁式手術具有以下優點：術后愈合時間短，干耳快，外耳道皮膚自凈作用正常；保留完整的外耳道后壁，術后沒有開放的乳突術腔，形成乳突“再氣化”和通氣的鼓室，接近正常鼓室的傳音結構；患者外耳道感染的機會減小，可放心參加水上運動，同時還減少了因佩帶助聽器而發生的外耳

13、道感染；沒有開放式乳突腔帶來的美容的缺陷；沒有開放式手術所帶來溫度和氣流變化刺激半規管引起眩暈的缺點；克服了開放術式破壞性大、術后鼓室窄小、乳突腔常有上皮脫落物堆積等缺點。 對于完壁式鼓室成形術質疑最多的是術后膽脂瘤的復發問題，文獻報道膽脂瘤的復發在5 501， 5， 6，但榮寶剛等7報道49例閉合式鼓室成形術中沒有一例膽脂瘤復發，他認為徹底清除病變是手術成功的關鍵所在，觀察膽脂瘤是否復發只要在術后1 2年行CT檢查即可。本研究中所有病例均于術后1 3年間行CT或MRI檢查，發現5例膽脂瘤復發（6.41），復發部位均在后鼓室及上鼓室前端。分析膽脂瘤的復發的原因有以下幾方面：上鼓室開放不足，重新

14、形成鱗狀上皮內陷袋；炎癥、膽脂瘤未徹底清除；鼓室外壁缺損者用人工陶瓷修后病灶清除不徹底等。值得關注的是本研究中膽脂脂瘤復發者均是2003年以前的患者，自2003年至2005年期間所做的21列患者，沒有一例復發。盡管可能由于例數過少，未能顯示出明顯的統計學意義，但膽脂瘤的復發有降低的趨勢，這可能與術者所用的顯微鏡的更新及手術者技巧的提高有關。 為提高療效，改善聽力，降低膽脂瘤術后復發，必須重視手術適應證的選擇。我們的體會是：術前高分辨率CT（HRCT）及MRI的應用，能清晰地顯示顳骨的精細結構及聽骨鏈的病理改變，并能準確地顯示中耳乳突內病變的部位、性質，為明確診斷、術式的選擇及術后療效的觀察提供

15、了可靠的依據；Sheehy8認為上鼓室、中鼓室后部黏膜病變嚴重、肉芽組織廣泛上皮化及硬化，兒童膽脂瘤及中耳急性炎癥等應行二期鼓室成形術，這一原則應被遵循；中、下鼓室的殘余黏膜若是不可逆的，或改為開放術式或放置隔離物后二期行鼓室成形術；施行完壁式手術時，咽鼓管功能必須正常 雖然術前檢查顯示咽鼓管功能不良者不一定為鼓室成形術的禁忌癥，但對于咽鼓管鼓室口黏膜腫脹嚴重，或肉芽組織阻塞，清除肉芽或行咽鼓管置管術仍不能保證其通暢者，應二期鼓室成形；若膽脂瘤充滿前庭窗、圓窗，或與面神經粘連，或伴迷路瘺管，過分清理會造成內耳、神經的損傷，或乳突氣化良好膽脂瘤不易徹底清除者，均可考慮分期手術；聽骨鏈受膽脂瘤侵蝕

16、時，應徹底清除，術后根據具體情況采用人工鐙骨或自體骨重建聽骨鏈。徹底清除病變是手術成功的關鍵，乳突腔在徹底清除病變后，必須用電鉆磨光；鼓室病變必須在直視下清除，尤其是后鼓室和面隱窩，術中必須將其徹底開放。 榮寶剛等7認為閉合式鼓室成形術之所以在過去未能成為主流手術的原因在于術中未能徹底清除病變，在比較82例開放式與49例閉合式鼓室成形術的療效時發現，前者沒有一例術后聽力提高15 dB以上,而后者有31例（63.3%）術后提高15 dB以上。他們認為閉合式手術的優點較多，能夠徹底清除病變，術后恢復快，聽力改善較好，并克服了開放術式的不利因素，可獲得滿意的效果，提高了患者的生活質量，如果設備和技術

17、條件具備，病變范圍允許，應優先選擇閉合式手術。我們也認為隨著設備和技術的進步，既往所擔心的膽脂瘤的高復發率有望進一步降低，只要條件許可，有理由選擇閉合式鼓室成形術。【參考文獻】 1韓德旭， 馮勃，韓東一. 完壁式乳突根治-鼓室成形術. 中華耳科學雜志， 2004， 2(4)： 289-291.2李正賢， 李學佩，宋為明. 開放式鼓室成形術治療膽脂瘤型中耳炎療效觀察. 中華耳科學雜志， 2004， 2(4)： 254-256.3黃琦， 吳皓， 陳向平，等. 開放式鼓室成形術或乳突根治術中切除乳突尖的優點. 臨床耳鼻咽喉科雜志， 2004， 18(1): 12-134余力生， 韓朝剛. 中耳手術的一些基本概念中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2005， 40(1)： 74-765楊茂， 蔡潤茁，吳丹. 完壁式乳突根治-鼓室成形術療效探討. 中國現代醫學雜志， 2006， 16(17)： 265