1、毛囊腫瘤的分類及病理組織學的觀察附121例臨床病理分析         【摘要】  目的 探討毛囊腫瘤的病理分類與臨床病理特征。方法 根據國際上新近的文獻，尤其是2005年出版的皮膚腫瘤分類，對121例皮膚腫瘤進行分類并探討臨床病理特征。結果 毛母質瘤86例（71.1%）、毛發上皮瘤11例（9.1%）、促結締組織增生性毛發上皮瘤1例、毛母細胞瘤2例、圓錐漏斗狀棘皮瘤與毛鞘棘皮瘤5例、毛囊漏斗腫瘤1例、毛發濾泡瘤（腺瘤）與毛發濾泡癌3例、增生性毛囊囊腫與增生性外毛根鞘瘤3例、毛鞘瘤與毛鞘癌6例。結論 來源于

2、毛囊的腫瘤，以毛母質瘤最多見，一般臨床發病呈慢性經過，惡性腫瘤常好發頭部、腹股溝、外陰、肛門旁與足趾等多毛發皮膚部位且病程長又均為高分化的低度惡性腫瘤。 【關鍵詞】  毛囊腫瘤   毛囊腫瘤以良性腫瘤多見，鈣化上皮瘤幾乎占居全部毛囊腫瘤的71.1%；其次為毛發上皮瘤，約占毛囊腫瘤的9.1%。發生毛囊的其他腫瘤，如外毛根鞘瘤及惡性腫瘤少見。在查閱過去文獻，大多見于個案病例報道，命名頗多，迄今對于有些毛囊腫瘤的命名與分類，如外毛根鞘癌、浸潤性毛母質瘤、Nikolowiski毛發腺瘤、毛發濾泡（腺）瘤等，仍缺乏統一的意見。基于此本研究對既往診斷為毛囊腫瘤的病理資料按最新

3、權威分類進行回顧總結。   1  資料與方法   1.1  一般資料  從19712004年我院經病理組織學觀察診斷的良、惡性毛囊腫瘤121例，其中良性腫瘤112例（毛母質瘤86例，約占全部毛囊腫瘤的71.1%），惡性腫瘤9例，分別各占毛囊腫瘤的92.6%與7.4%。根據國際上新近的文獻，尤其是2005年出版的皮膚腫瘤分類逐例進行復查，重新審定其病理診斷。   1.2  觀察結果  依據病理組織學的觀察，刪去因毛囊發育異常的錯構瘤與瘤樣病變，如毛囊瘤、毛囊周圍纖維瘤及皮脂腺毛囊瘤等。分

4、別診斷毛囊良性腫瘤有：毛母質瘤、毛發上皮瘤、促結締組織增生性毛發上皮瘤、毛母細胞瘤、圓錐漏斗狀棘皮瘤（擴張毛孔）與毛鞘棘皮瘤、毛囊漏斗腫瘤（漏斗瘤）、毛發濾泡瘤（腺瘤）、增生性毛囊囊腫與增生性外毛根鞘瘤及毛鞘瘤。診斷惡性毛囊腫瘤有：毛發上皮癌（或稱為具有毛囊分化性基底細胞癌）、毛發濾泡癌、惡性增生性外根鞘瘤與毛鞘癌，見表1。表1  121例良、惡性毛囊腫瘤統計   2  臨床資料分析及病理組織學觀察   2.1  毛母質瘤（又名鈣化上皮瘤）  最多見。本組病例86例，約占毛囊腫瘤的71.1%。常見發生30歲以下的成

5、年人及青少年，尤其女性多見，男女1.01.7。好發于頭面部，次為手臂、軀干及股部。位于真皮內及皮下單個結節，直徑1.03.0 cm。質實稍硬，輕微壓痛。組織學：常見嗜堿性毛母質細胞及影細胞呈集落性小葉狀生長，伴有合體胞質多核巨細胞與局灶鈣化。腫瘤邊界清楚，有時可見薄層纖維包膜。少數腫瘤可無嗜堿毛母細胞，只有影細胞伴以局灶骨化，偶見腫瘤呈囊狀。查閱文獻，見有個案毛母質癌伴有局部淋巴結轉移的報道。   2.2  毛發上皮瘤與毛發上皮癌  稍常見。好發于40歲左右的成人，偶見發生兒童。本組病例中，毛發上皮瘤11例，約占毛囊腫瘤的9.1%。男6例，女5例。常見好

6、發面部、頸部單個扁平丘疹樣皮損，直徑大小常2.0 cm。組織學：見于真皮內，有似原始毛胚樣分化的基底樣細胞，呈條索狀、腺樣及實團狀上皮增生。實團與條索狀周邊細胞大都呈柵欄狀排列。中央細胞形成花邊樣網狀或篩狀結構，或聚集成實質性團塊。伴有不同程度的向毛囊結構發育，毛囊角囊腫及傾向有似毛球與毛乳頭的增生，腫瘤邊界清楚。偶見腫瘤細胞的退行變，胞漿紅染呈細顆粒狀鈣化（圖1）。毛發上皮癌3例，男2例，女1例，分別發生40歲以上中老年人的鼻背部與面部。組織病變可與向毛囊分化的基底細胞癌相同。常見伴有皮膚潰瘍與正常生長期毛囊下部結構，有似毛球與毛乳頭的分化（圖2）。   2.3 

7、; 促結締組織增生性毛發上皮瘤（又名硬化性上皮錯構瘤）  1例，女性，34歲。發現右額部腫塊1年余，直徑約1.0 cm。組織學：真皮內及皮下，瘤細胞胞質少，核呈圓形基底樣細胞，組成狹窄瘤細胞條索，環繞間質增生的纖維細胞，有似毛乳頭增生（圖3）。腫瘤邊界清楚，周邊見有分化成熟皮脂腺小葉并幼稚毛發上皮增生。   2.4  毛源性毛母細胞瘤2例  1例為男性，34歲，左前臂腫塊10余年，直徑約1.0 cm。1例為女性，40歲，頭皮腫塊1年余，大小2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm厘米。組織學：腫瘤位于真皮內及皮下，有似毛母細

8、胞分化基底樣細胞與增生膠原纖維間質構成。腫瘤邊界清楚，常見伴有自原始毛胚至充分發育不同階段的毛囊分化，原始毛胚基底樣細胞，毛囊角囊腫及外根鞘鱗形棘細胞彌漫成片呈小葉狀上皮增生（圖4）。有的瘤團周邊基底樣細胞呈柵欄狀排列。偶見少量核分裂與角囊的崩解壞死，瘤間質內膽固醇肉芽腫增生（圖5）。   2.5  圓錐漏斗狀棘皮瘤（擴張毛孔）與毛鞘棘皮瘤  少見。圓錐漏斗狀棘皮瘤2例：其中1例，男性，54歲，位于右小腿部，另1例女性40歲位于頸部，均為灰褐角質狀痣樣皮損，直徑約1.0 cm。組織學：由相鄰孤立的毛囊漏斗孔開口，呈囊狀、啞鈴狀或盤狀擴張毛孔，伴以周邊毛鞘

9、棘皮細胞的增生。底部邊界清楚，常見真皮淺層輕度炎癥細胞浸潤（圖6）。毛鞘棘皮瘤3例：男1例，女2例。分別于40歲以上中老年患者頭、面部單個扁平丘疹樣皮損，直徑約1.0 cm，病程為16個月。組織病變：有學者認為與擴張毛孔相似。但不同的是擴張的毛囊漏斗孔，呈放射狀不規則分支狀囊腔，襯以囊壁棘層肥厚，主要由向外毛根鞘分化的鱗形棘細胞組成。形成分葉狀團塊增生。常見有腫瘤與間質的透明玻璃膜的間隔。表皮樣角化，繼發性毛囊真性與假性角質囊腫。腫瘤邊界清楚，瘤團周邊基底樣細胞呈柵欄狀排列，真皮淺層程度不同的慢性炎癥細胞浸潤（圖7）。   圖1  退變性毛發上皮瘤（×4

10、0）  圖2  毛發上皮癌（或稱向毛囊分化的基底細胞癌）（×200）  圖3  促結締組織增生性毛發上皮瘤（×100）  圖4  毛源性毛母細胞瘤（×100）  圖5  毛源性毛母細胞瘤并瘤間質膽固醇肉芽腫增生（×100）  圖6  圓錐漏斗狀棘皮瘤（擴張毛孔）（×40）  圖7  毛鞘棘皮瘤（×100）  圖8  毛囊漏斗瘤（×40）  圖9  毛發濾泡瘤（腺瘤）（

11、×100）  圖10  毛發濾泡瘤（×100）  圖11  增生性毛囊囊腫（×100）  圖12  色素性增生性外毛根瘤（×100）   2.6  毛囊漏斗腫瘤（漏斗瘤）  1例，男性，23歲。發現右額部疣狀皮損10余年，表面附有褐色角痂。直徑約1.5 cm。鏡檢：病變中央毛囊漏斗擴張并不全角化，襯以周邊外毛根鞘鱗形棘細胞與胞質呈透明空泡狀基底樣細胞，有似花蕾狀增生（圖8）。瘤團周邊基底樣細胞呈柵欄狀排列，底部見有真皮乳頭樣凹陷。腫瘤邊緣皮膚呈外毛根鞘過度

12、角化及疣狀上皮增生。   2.7  毛發濾泡瘤（腺瘤）與毛發濾泡癌  少見。本組病例中，毛發濾泡瘤2例：1例，男，30歲，自訴病程30年；另一例為女性，68歲，病程1年。分別見于左顳部及外陰皮膚乳頭瘤樣增生，伴有流黃水、滲液，腫塊大小為3.04.0 cm。組織學：向外毛根鞘分化，胞漿略嗜堿性或嗜酸性鱗形棘細胞，于真皮內皮下呈島嶼狀聚集，細胞間橋少，多見發育成熟的毛囊濾泡，中央為排列疏松的板層角化中心，周圍環繞鱗形棘細胞共同組成。常見角化中心與周圍鱗形棘細胞之間含有薄層顆粒狀上皮細胞（圖9）。毛發濾泡癌1例，女，54歲。發現左顳部腫塊20年，迅速增大3年，

13、大小12.0 cm×8.0 cm×6.0 cm。組織學：與毛發濾泡瘤病變相似。不見有角化中心與鱗形棘細胞之間的顆粒狀上皮細胞。常見瘤組織的明顯出血壞死，有似濾泡角化性鱗癌增生（圖10）。            2.8  增生性毛囊囊腫與良性及惡性增生性外毛根鞘瘤  少見，分別見1例男性，49歲。右膝下部增生性毛囊囊腫1例。病程1年，直徑約1 cm。組織學：由相當于正常生長的毛囊峽部，胞漿嗜酸性基底樣細胞呈分葉狀的囊性增生，瘤細胞排列緊密，無細胞間橋，伴以上

14、皮內灶性表皮樣角化，鱗形棘細胞增生并鈣化。周邊基底樣細胞呈柵欄狀排列，外周包繞有厚的透明纖維膜（圖11）。另1例女性，46歲。右額部色素性增生性外毛根鞘瘤1例。病程2年，表面著青紫色。大小5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm。組織學：由正常生長毛囊峽部近于退化期，向外毛根鞘分化，胞漿嗜酸性或略嗜堿性、淡染透明梭形鱗形棘細胞及基底樣細胞呈片團狀分葉狀上皮增生（圖12）。瘤間質有纖維血管玻璃樣變，吞噬黑素巨噬細胞增生并明顯黑素沉著。常見伴有由外毛根鞘細胞增生形成的鱗狀漩渦，表皮樣角化，有似薄壁血管增生形成的囊狀擴張。腫瘤邊界清楚，易于帶皮連同整體腫塊切除。 

15、60; 另見右腹股溝腫塊11年，迅速增大3年，惡性增生性外毛根鞘瘤1例，女，66歲。腫塊大小12.0 cm×10.0 cm×4.5 cm。組織學：與上述色素性增生性外毛根鞘瘤基本相同。除不見吞噬黑色素細胞增生及黑色素沉著，常見腫瘤細胞的輕至中度異型增生。瘤組織出血壞死，胞核增大、核仁清楚，但核分裂少見（圖13）。   2.9  毛鞘瘤與毛鞘癌  亦較少見。毛鞘瘤2例，男性，年齡分別為78歲、79歲。分別見一右腹股溝腫塊3年，大小4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。另一小趾腫塊8個月，伴有表面皮膚潰爛3個月，直

16、徑約1 cm。組織學：分別于腹股溝皮膚毛囊漏斗孔呈圓柱狀并囊狀擴張，明顯不全角化。襯以胞漿淡染透明外毛根鞘鱗形棘細胞及嗜堿性基底樣細胞，向表皮外、真皮內及皮下呈乳頭瘤狀增生（圖14）。足趾的真皮內及皮下，毛囊的囊狀擴張并周圍外毛根鞘鱗形棘細胞呈放射狀不規則小葉狀增生，伴有間質內灶性幼稚毛囊上皮及有似毛乳頭樣增生（圖15）。周邊基底樣細胞呈柵欄狀排列。瘤間質膠原纖維增生，輕度炎癥細胞浸潤。毛鞘癌4例：男1例，女3例。發生頭部3例，肛門旁1例。年齡均為45歲以上的中老年人。病程分別為3年、8年、20年和40年各1例，其中1例發生肛門旁腫塊40年，于手術切除1年后復發。腫塊大小分別為3.010.0

17、cm，大都5.0 cm。組織學:除發生頭部呈透明細胞毛鞘癌伴有頓挫型毛乳頭局灶鈣化1例（圖16），女56歲，病程3年，腫塊大小3.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，余3例均為向外毛根鞘分化，胞漿淡染或透明狀外毛根鞘鱗形棘細胞及嗜堿性基底樣細胞，于真皮內及皮下呈巢狀浸潤性生長（圖17）。常見腫瘤內伴有發育成熟程度不同的毛囊角囊腫，有似毛球與毛乳頭的分化，少數核分裂及瘤間質的輕度炎癥細胞浸潤，多核異物巨細胞性肉芽腫及明顯膠原纖維間質增生。   3  討論   由于毛囊自身結構復雜，從毛胚芽到發育成熟毛囊的過程中，可發生各種不

18、同類型的毛囊腫瘤、錯構瘤和瘤樣病變。因發生毛囊腫瘤，多見毛母質瘤，而發生毛囊的其他腫瘤少見。查閱過去文獻，大都見于個案病例的報道，因此，對于有些腫瘤的命名分類，缺乏統一的意見。如Nikolowski毛發腺瘤1與毛發濾泡瘤（腺瘤）2，按病理組織細胞類型與形態的描述，毛發濾泡瘤又稱毛發腺瘤，而Nikolowski毛發腺瘤則多可能發生毛發上皮瘤的一個特殊亞型（囊性腺樣上皮瘤）。發生毛囊腫瘤的所謂“浸潤性毛母質瘤”3，我們認為大都可同于本組所見毛鞘癌的病理改變。因此，有關毛囊腫瘤的分類，按其組織起源及所見細胞類型的不同，可分為:（1）起源原始毛胚與毛母細胞的毛母質瘤與癌，毛發上皮瘤（良性和/或低度惡性）與毛母細胞瘤；（2）起源毛囊漏斗部的毛囊漏斗腫瘤（漏斗瘤）、圓錐漏斗狀棘皮瘤（擴張毛孔）與毛鞘棘皮瘤，毛發濾泡瘤（腺瘤）與毛發濾泡癌；（3）起源外毛根鞘的增生性毛囊囊腫，良性與惡性增生性外毛根鞘瘤，毛鞘瘤與毛鞘癌；（4）未定類：促結締組織增生性毛發上皮瘤等。臨床病理特征與預后：發生良、惡性毛囊腫瘤，除毛鞘棘皮瘤病程短，一般臨床發病呈慢性經過。發生毛囊的惡性腫瘤，常好發頭部、腹股溝、外陰、肛門旁及足趾等多毛發皮膚部位。病程可長達數年，甚至數十年。在本組病例中，僅1例肛門旁毛鞘瘤，于手術切除1年后復發