1、*市第一人民醫院用藥錯誤報告處理操作程序目 的：制定用藥錯誤報告處理操作程序，保證患者用藥安全，避免醫療安全事件的發生。范 圍：臨床各科室、藥學部、護理部、醫務科等責任人：全體醫務人員1、用藥錯誤的定義：用藥錯誤(ME)是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在的或直接的損害。用藥錯誤可發生于處方(醫囑)開具與傳遞；藥品儲存、調劑與分發；藥品使用與監測；用藥指導及藥品管理、信息技術等多個環節。其發生可能與專業醫療行為、醫療產品(藥品、給藥裝置等)、工作流程與系統有關。用藥錯誤與藥物不良反應(ADR)一樣會導致患者傷害，二者是藥物不良事件的重要組成

2、部分。2、上報程序（1）醫務人員在醫療活動中發生用藥錯誤，或患者對其提出質疑時，無論醫務人員有無過失，都必須耐心聽取患者傾訴，不推諉或逃避患者或家屬的投訴或詢問，并在2小時內報告本科室負責人，否則追究當事人責任。相關負責人指定專人書面報告藥學部、醫務科或護理部，內容應包括：用藥錯誤情況；藥品情況；患者情況等等（詳見用藥錯誤報告表）。（2）接到相關科室報告，醫務科（或護理部）應視造成損害程度逐級上報，藥學部按要求進行網絡直報。3、用藥錯誤的防范措施 （1）醫生醫囑應認真無誤，臨時口頭醫囑須交代清楚；（2）藥師配發藥品須認真審方，四查十對，仔細用藥交代，避免配伍禁忌以及用藥、發藥錯誤；（3）護士嚴

3、格執行操作規程及無菌技術操作原則，嚴格執行查對制度，確保用藥患者、藥物質量、用藥劑量和濃度、用藥途徑和速度、用藥時間和順序準確無誤。在執行給藥時，必須按照書面醫囑執行（除搶救病人外），有疑問的醫囑，須向有關醫生詢問清楚，無誤后方可執行，加強醫、藥、護之間溝通。 （5）藥師、護士對病人提出的疑問，應及時查清，確認無誤后向病人解釋方可執行，必要時與醫生聯系。（6）嚴格執行交接班制度，特別是對轉院、轉科、手術回室的病人所帶來的藥物一定要認真交接，以防用藥遺漏、用藥重復等現象發生。（7）用藥后主要觀察患者反應及病情變化，注重病人主述。 （8）加強重點人群的管理。實習生、新進人員工作經驗少、情緒不穩定、

4、責任心不強，要特別關注，排班時要注意人員的搭配，實習人員必須在帶教老師指導下操作。（9）一旦出現用藥錯誤，啟用用藥錯誤應急預案。4、用藥錯誤應急預案發現用藥錯誤后應立即停止用藥，相關科室應積極應對，妥善處置，努力保障患者的安全，最大限度降低或避免藥物不良事件的發生。醫務科應立即組織相關科室專家對用藥嚴重錯誤進行會診搶救：（1）了解所用藥物劑量、給藥途徑。（2）判斷患者發生的損害為功能性還是病理性的，以及損害嚴重程度。（3）根據臨床表現積極進行對因、對癥以及使藥物盡快清除（排泄/濾過）的治療并做好記錄。對疑似用藥錯誤導致嚴重不良后果的藥品，即由醫患雙方共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物

5、由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由具有法定檢驗資格的檢驗機構進行檢驗。5、根據用藥錯誤的責任，執行醫院有關獎懲條例。會同相關科室醫、藥、護人員分析原因，制定具體的整改措施，并通報警示，防范類似用藥錯誤的發生。附件：用藥錯誤報告表用藥錯誤報告表錯誤發生日期年 月 日 時 分發現錯誤日期年 月 日 時 分錯誤內容適應證 禁忌癥 相互作用 品種 重復給藥 劑型 規格 數量 溶媒 配伍 用量 給藥頻次 給藥途徑 給藥時間 療程 給藥技術 給藥順序 患者身份 漏給藥其他： 錯誤藥品是否發給患者是 否 不詳患者是否使用了錯誤藥品是 否 不詳錯誤分級 A級：客觀環境或條件可能引發錯誤（錯誤隱患） B級：發生

6、錯誤但未發給患者, 或已發給患者但患者未使用 C級：患者已使用，但未造成傷害 D級：患者已使用，需要監測錯誤對患者的后果，并根據后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害 E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施 F級：錯誤對患者的傷害可導致住院或延長住院時間 G級：錯誤導致患者永久性傷害 H級：錯誤導致患者生命垂危 I級：錯誤導致患者死亡患者傷害情況死亡（直接死因）： 死亡時間： 年 月 日搶救（措施）：殘疾（部位、程度）：暫時傷害（部位、程度）：（恢復過程）：住院治療 門診隨訪治療 自行恢復 其它無明顯傷害引發錯誤的因素藥名相似 外觀相似 處方辨認不清 縮寫 貨位相鄰 口口頭醫囑 分裝

7、稀釋 標簽 抄方 多科室就診 環境 疲勞 知識欠缺 培訓不足 技術不熟練 設備故障 其他： 發生錯誤的場所門診診室 病房醫生辦公室 門診藥房 病房藥房 急診藥房 社區衛生站 護士站 患者床邊 門診輸液室/注射室 患者家中 PIVAS 其他_ 引起錯誤的人員初級醫生 中級醫生 高級醫生 實習醫生 進修醫生 初級藥師 中級藥師 高級藥師 實習藥師 進修藥師 初級護士 中級護士 高級護士 實習護士 進修護士 患者或家屬 其他_ _其他與錯誤相關的人員初級醫生 中級醫生 高級醫生 實習醫生 進修醫生 初級藥師 中級藥師 高級藥師 實習藥師 進修藥師 初級護士 中級護士 高級護士實習護士 進修護士 患者或家屬 無 其他_ _發現錯誤的人員初級醫生 中級醫生 高級醫生 實習醫生 進修醫生 初級藥師 中級藥師 高級藥師 實習藥師 進修藥師 初級護士 中級護士 高級護士 實習護士 進修護士 患者或家屬 其他_ 錯誤是如何發現或避免的：患者姓名患者年齡歲體重： kg 診斷患者聯系方式手機號：性別：男 女錯誤相關藥品通用名商品名生產廠家藥品分類劑型規格包裝類型用法用量療程服藥頻次是否能夠