1、臺北市西藥代理商業同業公會Taipei Pharmaceutical Agents and Distributors AssociationTPADA建議全民健康保險法修正草案條文對照表現行條文行政院版修正條文TPADA建議條文TPADA說明第三十一條保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。第一項藥品之交付，依藥事法第一百零二條之規定辦理。第三十八條被保險人發生疾病、傷害或生育事故時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第二項訂定之醫療辦法、第

2、三十九條第一項、第二項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。前項被保險人就醫程序、就醫輔導、保險醫療服務提供方式及其他醫療服務必要事項之醫療辦法，由主管機關定之。藥價基準改為藥物給付項目及支付標準，成為藥價政策改革的開端(CAPA)現行條文行政院版修正條文TPADA建議條文TPADA說明第五十一條 （第二項）前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。第四十條 醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之

3、。前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同。醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。第四十條 醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得考量人體健康及醫

4、療倫理；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同。醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。HTA初期僅為參數，待大環境改善、醫療費用占GDP達7.5%且配套完成後再全盤實施(CAPA)現行條文行政院版修正條文TPADA建議條文TPADA說明第四十三條 同有效成分或同功能類別之藥物，保險人得以同一價格支付；新增列之藥物，保險人得訂定給付上限。前項藥物，被保險人得選用高於保險人支付之同一價格或給付上限者，並自付

5、其差額。前項負擔差額之品項及實施日期，由保險人送監理會討論後，報主管機關核定公告。TPADA反對差額負擔。建議刪除本條文。建議本條刪除。建議刪除之理由：1.對健保體制之衝擊太大，其不確定性更難預測。2.差額負擔對最需要健保照顧之基層民眾形同剝奪其就醫用藥之權益。3.有違全民健保為社會保險之公平正義。4.增加民眾就醫負擔，很難被社會大眾認同(如病友團體、醫改會、督保盟、消基會等)。5.在目前藥價差沒有解決之前，差額負擔的實施將造成病人自付額不公的問題。6.醫療院所有品項限制。7.有礙新藥引進，扼殺政府生技產業二兆雙星政策。8.醫藥分業尚未落實9.沒有實施Direct-To-Consumer Ad

6、vertisement，民眾對醫藥品認知有困難。10.沒有再保(商業保險)11.日本、德國等醫藥先進國家推動藥品差額負擔均告失敗。*應先漸進式從啟動藥品費用支出目標開始、再建立廠牌別支付上限價、才進入成份別之付上限價。貿然實施恐造成民眾用藥權益之疑慮(CAPA)現行條文行政院版修正條文TPADA建議條文TPADA說明四十九條 醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。前

7、項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。第二項所稱地區之範圍，由主管機關定之。第五十八條 監理會應於各年度開始三個月前，在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報主管機關核定；不能於期限內協議訂定時，由主管機關決定。前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比率。前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比率及醫藥分帳制度。藥品及其他計價藥物依成本給付。第一項醫

8、療給付費用總額訂定後，保險人應遴聘保險付費者代表及保險醫事服務機構代表，研商及推動總額支付制度。第二項所稱地區之範圍由保險人擬訂，報請主管機關核定發布。第五十八條 監理會應於各年度開始三個月前，在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報主管機關核定；不能於期限內協議訂定時，由主管機關決定。前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比率。前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比率及醫藥分帳制度。藥品及其他計價藥物依其藥費佔率，設定藥品費用支出目標。藥品及其他計價藥物依成本

9、給付。第一項醫療給付費用總額訂定後，保險人應遴聘保險付費者代表保險醫事服務機構代表及藥物提供者代表，研商及推動總額支付制度。第二項所稱地區之範圍由保險人擬訂，報請主管機關核定發布。修正條文第58條：成本應予以定義：=採購價+管銷費用+議價獎勵(CAPA)新增條文第49條之1：前條第三項所稱之成本，係指下列各款費用之總和：一、保險醫事服務機構藥品或藥材採購實際交易價格。二、前款藥品或藥材保險人給付之價格與保險醫事服務機構採購實際交易價格間價差之一定比例獎勵金。三、其他保險醫事服務機構管理藥品或藥材之必要支出。前項第二款一定比例獎勵金之比例，及第三款必要支出，由主管機關定之。(CAPA)一、 條次

10、變更。二、 配合全民健康保險監理委員會與醫療費用協定委員會之合併與修正條文第四條有關監理會之職掌，及相關條文條次變更酌修第一項。另為建立收支連動機制，監理會有關協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式時，當得併同考量保險給付範圍，並落實由保險醫事服務提供者代表，藥物提供者代表與付費者代表協商之精神。三、 第二項及第三項酌作文字修正。四、 為周延現行總額執行之協商機制及利於各地區保險醫事服務機構辦理醫療給付費用總額之協定事項，增列第四項。原第四項移列為第五項，並酌作修正。1.將所謂成本依照管理學及會計學原理，明訂為實際交易成本、議價後之獎勵金及管理藥品藥材必要支出三者之總和。2.本條修正僅及

11、於藥價支付之用，並不涉及核價問題，也不涉及調價問題，故可避開藥界各公協會尚無法解決之專利/逾專利或原開發廠/學名藥廠之爭議。3.醫院合理藥價差之取得，且醫院收取價差的前提是成功替民眾壓抑藥費，此時價差成為正向回饋，而非偷偷摸摸的藥價黑洞。(CAPA)現行條文行政院版修正條文TPADA建議條文TPADA說明第五十條 保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付

12、之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。第五十九條 保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內為之。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數

13、，核付其費用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比率應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於次一年度修正藥物給付項目及支付標準。前項扣除比率，由監理會協議定之；不能於期限內協議訂定時，由主管機關決定。第五十九條 保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內為之。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務

14、總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用支出目標時，其總超出支出目標部份的一定比率設定為下一次調整藥價之額度，並於下一次修正藥物給付項目及支付標準。前項扣除比率，由行政院定之；不能於期限內協議訂定時，由主管機關決定。建議修改：門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；保險人應依前條之藥品費用分配比率，設定藥品費用年度目標。保險人年度實際支付藥品費用超過設定之藥品費用年度目標時，得於下年度調整藥物給付項目及支付標準。前項藥物給付項目及支標準之調整，以年度實際支付藥品費用與依前項設定之藥品費用年度目標之差額，作為藥物給付項目及支付標準調整金額之上限(IRPMA)現行條文行政院版修正條文TPADA建議條文TPADA說明第七十條 保險人及保險醫事服務機構應定期公開與本保險有關之醫療品質資訊。前項醫療品質資訊之範圍內容、公開方式及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。第七十一條保險醫事服務機