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文檔簡介

1、附件深圳市社會醫療保險定點醫療機構申請書醫療機構名稱經營性質所有制形式服務對象醫療機構類別醫院等級法定代表人聯系電話主要負責人業務用房面積開業時間郵政編碼單位地址醫療保險服務管理部門醫保負責人聯系電話申請事項辦理人聯系電話醫療機構執業許可證號診療科目單位開戶銀行及賬號上年業務收入（萬元）醫療收入（萬元）藥品收入（萬元）上年業務支出（萬元）醫療支出（萬元）藥品支出（萬元）上年門診人次（人）門診次均 費用（元）門診次均藥費（元）上年住院人次（人）住院床日 費用（元）平均住院日（天）儲備藥品種數其中醫療保險藥品種數已開展醫療服務項目數其中醫保范圍內項目數核疋床位數實際開放床位數科室床位數科室床位數科

2、室床位數科室床位數科室床位數科室床位數人員構成總人數高級職稱中級職稱初級職稱其他醫生護士醫技人員藥學人員其他人員合計姓名科室職稱執業證 編碼是否第一 執業地簽名字 樣申請 單位意見自愿承擔深圳市社會醫療保險服務，申請成為社會醫療保 險定點醫療機構，并對以下事項作出承諾：1.承諾所提供的資料真實完整。2.承諾本醫療機構自申請之日起前一年內（不足一年的自 開辦之日起計算）沒有被衛生計生、市場監管等行政部門行政 處罰的記錄。如提供的材料與事實不符，將承擔提供虛假材料 所造成的一切后果。3.承諾簽訂服務協議前按要求完善醫療保險信息系統。4.如簽訂服務協議，承諾嚴格按醫療保險政策和協議要求 規范提供醫療保險服務，如有違規行為，將承擔相應責任。（單位印章）（法人代表印章）經辦人簽字：申請時間：年 月日備注：1、 “醫療保險服務管理部門” 一欄是指醫療機構內部設立或者指 定的負責醫療保險服務管理的部門。2、 配備的醫療保險藥品種數比照深圳市社會醫療保險藥品目錄， 西藥種類按通用名計算、中成藥種類按目錄中的正式名稱計算。 已開 展的醫療服務項目數和已開展醫

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