1、患者楊*，男，76歲，以“咳嗽、咳痰4天，加劇伴氣促12小時”為主訴2010年11月29日14時10分平車入院。緣于入院前4天，受涼感冒后出現咳嗽、咳痰，咳中等量黃白色粘痰，尚易咳出，伴有納差、乏力，惡心、嘔吐，無畏冷、發熱，無胸痛、心悸，無咯血，無鼻塞、流涕，無聲嘶、咽痛，自行服用中藥（具體不詳），咳嗽咳痰癥狀較前略有緩解。入院前12小時患者出現咳嗽加劇，咳大量黃粘痰，且伴有發熱，呼吸急促，費力。急診我院，監測生命征：SPO2 50-60%、HR145次/分、BP168/144mmHgT39.0；查血氣：PH 7.38，PaCO2 37.2mmHg,PaO2 42.5mHg,SPO2 68.

2、6%,BE -1.3mmol/ml（FIO2 60%)；血常規：WBC 2.4*109/l,NE 88.6%,HGB 120g/l,PLT215*109/l；予吸氧，吸痰，霧化，倍司特克+諾佳抗感染、改善循環等治療，氣促癥狀未見好轉。5小時前，患者血壓下降至83/40mmHg、HR139次/分、R35次/分、SPO2 74%(雙路給氧FIO2 80%),呼吸仍促，考慮I型呼吸衰竭，予緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，多巴胺升壓、安塞瑪解痙平喘，強心利尿等對癥處理，動脈血氣回報：PH 7.349，PaCO2 40.2mmHg,PaO2 60.6mmHg,SPO2 89.4%,BE -3.5mmol

3、/l（AC模式:VT420ml，f15/次/分，FiO2 100%)。請我科會診，病情較重，擬"肺部感染 I型呼吸衰竭"收住我科。既往"高血壓病"病史10余年，血壓最高180/80mmHg，平素未規則服藥及監測血壓，血壓控制情況不詳；發現"冠心病"3年，未規則服藥，近期無明顯胸悶、心悸等不適；1月前于我院診斷“上消化道出血”，經制酸、止血、保護胃粘膜等治療后，近期無腹部不適，無嘔血、排黑血便。入院查體：T:38.8 BP:90/63mmHg（多巴胺64.8mg/h）P147次/分 SPO2 91%(呼吸機輔助呼吸:SIMV模式，FIO

4、2 100% PEEP2cmH2O f15次/分)，PC、PS均為14cmH2O)。神志淡漠，查體欠合作。頸無抵抗，頸動脈搏動正常，雙側頸靜脈充盈。口唇發紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音，左下肺可聞及支氣管呼吸音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間隙與左鎖骨中線交點內0.5cm,心相對濁音界無擴大或縮小，心率147次/分，律齊，A2>P2,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。橈動脈脈率147次/分，律齊，毛細血管搏動征陰性，無水沖脈、槍擊音。腹平坦，腹肌軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，余腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未捫及，肝上界位于右鎖骨中線第5肋

5、間，肝區、雙腎區無叩痛，肝頸靜脈回流征可疑陽性，腸鳴音12次/分。雙下肢輕度凹陷性浮腫，病理征未引出。輔助檢查見大病歷。入院診斷：肺部感染 急性呼吸窘迫綜合征 膿毒血癥 感染性休克 急性腎功能不全 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能IV級。診斷依據：1）.肺部感染：患者氣促，痰多，雙肺可聞及大量痰鳴音，血象高，胸片提示雙肺多發感染性病變，故可診斷。2）急性呼吸窘迫綜合征：患者急性起病，突發氣促，呼吸困難，病情進展快，結合動脈血氣分析回報（2010.11.29 14：13）:PaO2/Fi02<150mmHg(PEEP2cmH2O)，故可診斷，考慮肺部感染所致ARDS可能性大。3）患者高熱，

6、呼吸急促，心率加快，持續性低血壓，結合血常規血象、降鈣素原、尿素氮、肌酐明顯升高，故膿毒血癥、感染性休克、急性腎功能不全可診斷。鑒別診斷：1）肺栓塞：多見于年齡較大，長期臥床，近期手術史病人，以突發胸痛、呼吸困難、咳血為主要表現，患者無長期臥床、手術史，肺栓塞可能性不大，可查D-D、血氣、肺動脈CTA進一步排除；2)急性心力衰竭：患者老年男性，有“高血壓病 冠心病 心功能IV級”病史，此次突發氣促、呼吸困難，查體見雙側頸靜脈充盈，雙下肢輕度凹陷性浮腫；查BNP6681Pg/ml，故需考慮肺部感染導致心衰急性發作，然患者雙肺未聞及明顯濕性啰音，中心靜脈壓低，予動態監測CTNI、BNP以協助診斷。

7、診療計劃：1.急查床邊心電圖及動脈血氣分析并完善相關常規檢查 2.在治療上予呼吸機輔助呼吸、抗感染，多巴胺升壓、萬汶適當擴容，安塞瑪解痙平喘，碳酸氫鈉糾酸，改善循環、營養心肌等支持對癥處理，2.予行中心靜脈穿刺術，監測中心靜脈壓，指導補液治療。患者病情危重，告知家屬，表示理解。戴*主任醫師：該患者為老年患者，老年人肺部感染常有以下特點：(1)老年人反射能力差，呼吸道保護功能減弱，且年高、體弱、對病毒及細菌侵襲的抵抗力下降，大多患有多種基礎疾病，故易發生肺部感染。而老年人肺部感染起病隱匿，臨床癥狀多樣且不典型，又易被原發病癥狀掩蓋，體征有時不典型，較易延誤診斷及治療。(2)老年人臟器隨著年齡增大

8、，其功能已有所下降，多伴有數種基礎疾病，各臟器儲備能力下降，在此基礎上發生肺部感染可使處于功能下降及受損的臟器功能惡化甚至衰竭。(3)肺部感染后易發生低氧血癥及高碳酸血癥，低氧血癥使組織細胞能量缺乏，無法維持正常功能直至衰竭。高碳酸血癥使紅細胞變形，造成循環障礙，加重組織缺氧，細胞內外環境改變，影響臟器功能。肺功能障礙所致的低氧血癥是促發多臟器功能衰竭的重要原因。(4)肺部感染后肺組織的損傷可啟動凝血系統，引起微血栓的形成，也可致多臟器功能衰竭。 (5)肺部感染后老年人免疫功能更加低下，機體清除細菌能量下降，如不能及時控制，會使感染蔓延，加速臟器功能衰竭。隨著患者年齡增大、功能衰竭臟器數目增多

9、死亡率增高，且多數病例首先出現呼吸衰竭。而最終多因肺部感染導致呼吸衰竭、心律失常導致循環衰竭并繼發引起多個臟器功能障礙而死亡。肺臟是多臟器功能衰竭的始動器官。因此，臨床上應嚴密觀察病情盡早發現老年肺部感染，予以妥善處理，積極控制感染，合理使用抗菌素，加強排痰，解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢，及時糾正低氧血癥、組織低灌注、低血容量狀態及水、電解質紊亂，必要時氣管切開采用機械通氣。而此病人肺部感染嚴重，低氧血癥時間稍長，同時心臟功能差，供氧不足，更加加重其心力衰竭導致循環衰竭，后出現尿少、腎功能衰竭、乳酸酸中毒、電解質紊亂等內環境紊亂，最終引起心跳驟停，起搏器無法帶動心律。因此，臨床上應嚴密觀察病

10、情盡早發現老年肺部感染，予以妥善處理，積極控制感染，合理使用抗菌素，加強排痰，解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢，及時糾正低氧血癥、組織低灌注、低血容量狀態及水、電解質紊亂，必要時氣管切開采用機械通氣。該患者入我科后的治療及搶救過程均較及時、有效的，卻搶救成功了一次，但最終因年齡大，加之機體免疫力低下，基礎病多，而最終無法挽回，從中我們也應該多積累經驗加強對老年性肺部感染的控制。林*副主任醫師：該患者有“高血壓”、“糖尿病”等基礎疾病史，且其年齡大，正常情況下隨著年齡的增長, 老年人肺臟的結構和功能將發生相應改變, 主要表現在:(1) 氣管、支氣管黏膜屏障和免疫功能減退, 容易受到內毒素和外界致病

11、源的攻擊和侵害; (2) 肺順應性下降,呼吸系統氣體交換代償能力減退; (3) 呼吸肌功能下降,呼吸儲備功能減退; (4) 呼吸系統對其它器官功能的依賴性增加, 其它器官的功能減退容易損傷肺的抵抗能力和功能代償能力。故老年人肺臟與機體其它器官相比, 更容易受到病原體感染, 而且在感染后具有以下臨床特點: ( 1) 由于合并多種慢性疾病, 使得病情復雜多變; (2) 由于機體反應能力差, 臨床表現常不典型; ( 3) 易引起其它重要器官功能受損,誘發多器官功能衰竭; ( 4) 對抗生素治療不敏感; (5) 易出現耐藥病菌和多重感染。現該患者衰老，體弱，咳嗽無力，易產生墜積性肺炎，且其存在嚴重的慢

12、性肺間質纖維化改變，抵抗力差，最終致呼吸衰竭而死亡。故注意臥床患者護理，積極早期控制老年人肺部感染，保護其它重要臟器功能, 防止多器官功能衰竭應為治療的關鍵所在。楊*醫師：根據既往病史、體征及各種輔助檢查，患者"肺部感染，II型呼吸衰竭，心力衰竭，腎功能衰竭，肺性腦病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能IV級，高血壓病2級（極高危），腔隙性腦梗塞，電解質紊亂，右眼白內障術后，右側股骨頸陳舊性骨折"等診斷可明確。患者存在嚴重心肺腦血管疾病，且患者長期臥床，反復發生肺部感染，呼吸衰竭，肺功能差，二氧化碳潴留并出現肺性腦病，乳酸酸中度，入我科后予積極抗感染、祛痰、氣管插管機械通氣、

13、安裝心臟臨時起搏器，保護其他臟器功能等治療，并予積極搶救，延長了患者生存時間，但由于患者高齡，基礎病多，心肺功能嚴重衰竭邊緣，此次肺部感染無法控制，更加重了呼吸衰竭、心力衰竭，后出現室性心律，最后起搏器無法帶動心跳致心跳驟停而死亡，綜合這些因素考慮肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病為導致患者死亡的主要原因。吳*副主任醫師：該患者有"高血壓"、"冠心病"等基礎疾病史，且其年齡大，正常情況下隨著年齡的增長, 老年人肺臟的結構和功能將發生相應改變, 肺臟與機體其它器官相比, 更容易受到病原體感染。現該患者長期臥床，排痰能力差，肺部感染不易控制，且其存在嚴重的心腦血管基礎疾病，抵抗力差，心肺功能基礎差，最終肺部