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文檔簡介

1、醫師執業注冊申請審核表姓 名: 與身份證一致醫 師 資 格 級別: 請填執業醫師（或執業助理醫師）類別: 請選填臨床或中醫、公共衛生、口腔醫師資格證書編碼: 按醫師資格證書上的號碼正確填寫醫師執業證書編碼: 暫不填填表時間: XXXX年 XXXX 月 XXXX 日（日期一律用公歷阿拉伯數字填寫）中華人民共和國衛生部監制填 表 說 明1、本表供取得醫師資格證書后申請醫師執業注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關部門填寫，封面的醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5、申請執業級

2、別請選填執業醫師或執業助理醫師。6、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得醫師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。10、如填寫內容較多，可另加附頁。姓 名XXXX性 別 X出生年月XXXX民 族 XXXX學 歷應填寫與申請類別相應的最高學歷所學系、專業 XXXX家庭地址及郵政編碼XXXX專業技術職務任職資格請填醫師、主治醫師、副主任醫師或主任醫師若為教學系列，如講師、副教授、教授，請填相應的主治醫師、副主任醫師或主任醫師

3、。身份證號碼 XXXXXXXX申請執業機構名稱及登記號XXXX醫院/中心 登記號：XXXXX申請執業機構地址XXXXXX 郵政編碼XXX申請執業類別臨床或中醫、公衛、口腔獲得執業助理醫師資格的時間按執業助理醫師資格證上的時間填寫。如是執業醫師，此項不填。獲得執業醫師資格的時間按執業醫師資格證上的時間填寫。如是執業助理醫師，此項不填。何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 可不填個 人 工 作 經 歷（填寫參加工作以來的經歷）時 間單 位技術職務證 明 人XXXXXXXX可不填XXXX身體和健康狀況按醫師注冊健康檢查表上的結果填寫，如：良好業 務 水 平考 核 機 構或 組 織 的名 稱 和 培訓 時 間 及考 核 結 果不填其他要說明的問題 可不填申請人簽字： XXX XXX年 XXX 月XXX 日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果）印 章 負責人： 年 月 日執業機構意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日執業機構上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日衛生行政部門審批意見執業機構及登記

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