1、左旋氨氯地平對血壓正常冠心病患者血管內皮功能的影響摘要：目的探討左旋氨氯地平對血壓正常冠心病患者內皮功能的影響。方法選擇經血管造影確診的100例血壓正常的穩定性 CAD患者，隨機分為常規組 50例和玄寧組（與左旋氨氯地平的關系應明確化說明）50例，觀察療程共18個月。運用高分辨超聲及實驗室方法，觀察FMD IMT、ET1及CRP等各項試驗指標變化情況，來觀察玄寧對大動脈內皮功能和動脈粥樣硬化指標的影響。結果兩組患者治療前、后血壓均無顯著性差異（P >0.05） ; FMD IMT、ET1及CRP等參數治療前后相比，玄寧組明顯優于常規組（P<0.05 ）。與治療前相比有顯著性差異（P

2、 <0.01）（你所要表達的是同組在治療前后相比，治療組與常規組之間同期相比。而這三句話是 并沒有表達清楚!二 結論 左旋氨氯地平改善血管內皮功能，延緩動脈粥樣（硬化）方面的作用并不完全依賴于血壓的降低，且應用于血壓正常的CAD患者仍是安全的（結論有點大了）。關鍵詞：氨氯地平；冠心病；頸動脈內膜中層厚度；內皮功能廠幾點建意：AO Shu-jianto黃色H有問問題處或刪除或改正紅色：供參考的表述方法"'二二CHD下劃線：表述不確切的語句.Method 100 subjects with normal 丿"esentdIn flue nee of L-Amlod

3、ip ine on the En dothelial Fun cti on of CHD Patie nts with Normal BP andCarotid Arterial In tima-media Thick nessLI Hai-bin, XIAO Wen-liangJIANG Zhi-an,ZHANG Xiao-guang,SU Rui-ying,ZH(Departme ntof Cardiology,the Third Hospital AffiliatedUni versity,ShiJiazhua ng,Heibei)ABSTRACT Obective To in vest

4、igate the in flue nee of L-amlodipi ne on the en dothelialjunCtlP n of CHD patientswith normal BP and carotid arterialintima-mediathickness.BPa nd an giographicallycon firmed stable CHDwere en rolled into the presentstudy and ran domly divideinto two groups, xua nnin g group (n=50) and con trol grou

5、p (n=50).The observati on lasted 18 mon ths. Serial measurements of FMDMT and blood levels of CRPand ET-1 were performed with high-resolution ultrasoundand laboratory methods to assess the effects of xuanning on endothelialfunction and atherosclerosisof large arteries. Result There were no sig ni fi

6、ca nee in blood pressure betwee n two groups throughtreatments(P>0.05).Compared with patients in control group, FMD IMT and serum levels of CRP ET-1 inxuanning group were much better reserved and improved（P<0.05）,and differsignificantlycompared withthem before treatments（P<0.01）.Conclusion

7、The effects that L-amlodipine improve vascular endothelialfunction and delay the progressionof atheroclerosis did not totally depend on the fall of BP level,andit ' s also safe to use L-amlodipine in treatment of CAD patients with normal BP.KEY WORDSAmlodipine ; Coronary atherosclerotic disease;

8、 Carotid arterial intimamediathick ness ; En dothelial function動脈粥樣硬化（atherosclerosis A$是心腦血管疾病的主要病理基礎，防治動脈粥樣硬化是防治心腦血管 疾病的重要措施。大量研究表明，血管內皮功能障礙是AS發生的始發事件，AS的發生為動脈壁對慢性炎癥修復或對損傷的炎癥-纖維增生性反應，亦即AS病變始發于（血管）內皮損傷（應有必要的文獻）。鈣離子通道阻滯劑（calaiumchannal blocker ,CCB類藥物的抗 AS作用及其對血管的保護作用已被多項大型臨床試驗所證實，但均首先將其作為降壓藥物，在控制血壓

9、的同時來減緩血管損傷、延緩器官功能惡化，發揮其減少心血管事件（發生的作用）。對血壓正常的冠心病 （Coronary atherosclerotic disease, CAD）患者服用 CCB類藥物治療后是否也能起到內皮保護作用、延緩AS進展，目前尚未達成共識。（血壓正常的冠心病 （Coronary atherosclerotic disease, CAD患者服用CCB類藥物治療后是否也能起到內皮保護、延緩AS發展的作用，目前尚未達成共識。）本課題由臨床入手，應用超聲技術對內皮依賴性血管舒張功能（endothelium dependent blood flow mediatedvasodilat

10、ion,FMD和頸動脈內膜中層厚度（Carotid arterial intimamedia thickness , IMT）檢測，結合 C反應蛋白（CreactiveProtein , CRP）血漿內皮素1（Endothelin-1, ET1）水平等實驗室數據從不同角度評彳（觀察）左旋氨氯地平（應說明它與CCB勺關系！）對血壓正常的CAC患者抗AS作用及其對內皮功能和心血管事件的影響并探討其可能的機制。1資料與方法1.1 病例選擇選擇經血管造影確診（冠狀動脈造影顯示血管狹窄>50%），且血壓在120/80|140/9OmmHg的穩定性CAC患者100例，其中男55例，女45例，年齡46

11、.287.4歲，平均（63.1 ± 18.2 ）歲，全部患者標準 CAD后文對機制的探討交代不足治療（硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑、B受體阻滯劑、調脂藥、抗血小板制劑等）達6周以上，嚴重肝、腎功能不全及心力衰竭、急性冠脈綜合征、腦卒中等除外。1.2 方法100例血壓正常的穩定性 CAD患者隨機分為常規治療組50例和玄寧組50例，常規組指已經應用硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑、3受體阻滯劑、調脂藥、抗血小板制劑等藥物治療，且均已達靶劑量，玄寧組是在常規治療基礎上，加用玄寧（成份為馬來酸左旋氨氯地平，由石藥集團歐意藥業有限公司提供，批號：022060203） 2.55.0mg1/日

12、口服，觀察療程共18個月。研究終點：血壓低于90/60mmHg或出現不能耐受的臨床癥狀；致死性心血管事件（包括急性心肌梗死、惡性室性心律失常、臨床死亡）；非致死性心肌梗死；心臟驟停行心肺復蘇；冠狀動脈血管再通術；因心絞痛、心力衰竭而再次入院；致死和非致死性腦卒中或短暫性腦缺血發 作；新發周圍血管疾病，如動脈硬化性閉塞癥。1.3 觀察指標1.3.1 冠狀動脈造影檢查選擇性冠狀動脈造影術采用標準股動脈途徑Judkins方法進行，設備為德國西門子DSA血管造影機。選擇多體位左、右冠狀動脈造影。冠狀動脈造影由兩位有經驗的心內科及放射科醫師共同進行分析作出判斷。冠狀動脈 狹窄的評價以目測法結合計算機輔助

13、定量測量結果為標準。選擇冠狀動脈造影顯示左冠狀動脈主干、前降支、旋 支及右冠狀動脈中任一支血管狹窄<50%勺患者。1.3.2 內皮依賴性血管舒張功能（FMD）肱動脈舒張功能測定參照Celermajer等1方法，采用美國惠普 HP-2000彩色超聲診斷儀，7.0MHz線陣探頭。患者仰臥休息10分鐘以后，右上肢外展45°充分暴露受檢部位，選肘窩上25 cm范圍內的肱動脈為靶動脈，將血壓計袖帶縛于右臂肘上210cm處探測肱動脈的縱切面，獲得清晰圖像后固定探頭位置不變，在舒張末期測量其內徑，同時記錄肢導聯心電圖，以心電圖R波判斷心動周期的舒張末期。觀測指標取三個心動周期肱動脈 舒張末期

14、縱切面血管內徑的平均值。在測定右肱動脈內徑基礎值（D0）后進行反應性充血試驗：將血壓計袖帶縛于前臂，充氣加壓至 300mmHg持續4分鐘后放氣，放氣后 6090秒內在原標記部位再次測量肱動脈內徑（D 1）；血管內皮舒張功能用每次測量基礎值的百分數表示；以反應性充血前后內徑百分變化率代表內皮依賴性舒張功能（ D），計算方法為 D（%）=（D1-D0）/D0 X 100%1.3.3 .頸動脈內膜中層厚度 （IMT）測定23所有選擇對象行頸動脈超聲檢查，采用應用美國惠普HP-2000超聲診斷儀，7.510MHz高頻探頭檢測。檢查對象取仰臥位，頭轉向檢查者對側，探頭置于下頜角后方，縱行掃查右側頸總動脈

15、，尋找最清晰顯影部位，再 用橫截面掃描輔助全面觀察頸動脈內膜中層的形態。選擇右側頸總動脈球部近端2cm處測定頸動脈IMT,連續測定3個心動周期，取其平均值。厚度測量主要在長軸圖像上進行，結合短軸圖像。診斷標準4:將內膜改變分為（1）內膜光滑：IMTv 1.0mm （2）內膜增厚：IMT< 1.3mm （3）斑塊形成：>1.3mm1.3.4 內皮素1（E）、C反應蛋白（CRP）測定ET測定采用放免法測定，藥盒由北京北方生物技術研究所提供，測定范圍201620ng/L，靈敏度10ng/L ,正常參考值（53.14 ± 15.23）ng/L。用免疫濁度法測定CRP試劑盒由福建太

16、陽生物技術公司提供，測定范圍020.8mg/L，正常值范圍 0.15.2mg/L，靈敏度<0.2mg/L。指標測定批間、批內差異均<5%1.4統計學分析計數資料用x 2檢驗，計量資料用均數土標準差，組間比較用t檢驗。同組治療前后均數比較用配對t檢驗，所有數據采用SPSS11.0軟件包處理。P <0.05為統計學有顯著性差異。2結果2.1 兩組研究對象基線參數比較：兩組研究對象的年齡、性別、體重指數、血脂、空腹血糖、纖維蛋白原等參 數無統計學差異（P >0.05）。2.2 兩組患者治療前、后血壓變化：兩組治療前后的收縮壓（SBF）、舒張壓（DBP及治療前組間比較均無顯著性

17、差異（P >0.05）。見表1。2.3 小題目：IMT、ET及CRP等參數治療前后相比，玄寧組有顯著性差異（P <0.01），常規組IMT、ET無統計學差異（P >0.05） , CRP有顯著性差異（P <0.05）;治療前組間比較無顯著性差異（P >0.05）。見表2。IMT、ET及CRP等參數治療前兩組間比較無顯著性差異（P >0.05）;治療前后相比，玄寧組有顯著性差異（P <0.01）,常規組IMT、ETi無統計學差異（P >0.05） , CRP有顯著性差異（P <0.05）。見表2。2.4 內皮依賴性舒張功能（ D）:治療前后相

18、比，兩組均有顯著性差異（全用符號表達一致！P值分別為玄寧組<0.01，常規組<0.05）;治療前組間比較無顯著性差異（P >0.05）。見表3。2.5 玄寧組1例出現血壓降低而不能耐受終止試驗；常規組2例因行冠狀動脈血管再通術終止試驗。表1 兩組治療前后 SBP DBP變化(x ±s ) (mmH) n=?組別例數SBP治療前治療后DBPSBPDBP常規組48 125.07± 6.9174.79± 12.40130.07± 8.95 74.36± 11.43 玄寧組49 118.85± 9.1676.00±

19、 7.67128.85± 9.07 73.71± 7.90 t值1.3871.3021.2921.316P值>0.05>0.05>0.05>0.05注：與本組治療前比較，p >0.05表2 兩組治療前后IMT、ET1及CRP等參數變化（x ±s ）治療前治療后組別例數 IMT(mm)ET1( ng/L)CRP(mg/L) IMT(mm) ET1(n g/L)CRP(mg/L)常規組48 1.24± 0.06 71.79± 8.029.69± 1.53 1.20± 0.08 68.51±

20、 6.40 7.02 ± 1.39 山玄寧組49 1.26± 0.04 74.88± 11.40 9.14± 0.87 1.03± 0.11*51.62± 12.33* 5.66± 1.90*t值1.3091.4211.5021.7841.9111.668P值>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05注：與本組治療前比較, P >0.05 ,P <0.05 ,* P <0.01注意統計學的差異表達方法，只標出差異顯著的！且同一內容相比的結果用同一類符號!

21、表3兩組治療前后內皮依賴性舒張功能（ D）變化（x ±s ）組別例數治療前治療后常規組486.00± 3.049.11± 3.20 玄寧組495.74± 2.8412.00± 1.65*t值1.3201.804P值>0.05<0.05注：與本組治療前比較， P <0.05 , * P <0.01這樣表達不清！請規范統計學表達!3討論CCB類藥物在延緩AS進展方面的良好療效。硝苯地平控釋近些年來發表的多項國際大型臨床試驗均證實了片治療冠心病轉歸評價試驗（A Coro nary disease Trial In vestig

22、ati ng Outcome with Nifedipipi ne GITS,ACTION 5研究結果不但顯示了拜新同在長期使用中卓越的安全性，更表明了該類藥物通過改善和恢復正常的內 皮功能最終起到血管保護作用，從而減少心血管事件發生率。絡活喜（定義在后面）血管作用的前瞻性隨機評價. 6 . 、試驗（ProspectiveRandomized Evaluantion of the Vascular Effects of Norvasc Trial, PREVENT） 試驗亦證實對已接受常規治療的冠心病患者進行為期三年的隨訪與安慰劑組相比，（亦證實）絡活喜顯著延緩頸動脈動脈粥樣硬化的進展，減少心

23、血管事件發生率。但上述試驗納入的臨床觀察對象均為高血壓或臨界高血壓的CAD患者，其抗AS作用與血壓降低密切相關。最新發表的CAMELOT!機對照臨床研究是迄今為止第一個將苯磺酸氨氯地平（商品名：絡活喜）應用于血壓正常的冠心病患者，觀察其抗AS進展的作用及其對心血管事件的影響，結果是肯定的。結果還進一步證明：即使在正常范圍，血壓仍是CAD患者不良心血管事件的持續危險因素。但心血管事件減少是否直接歸功于血壓的再度降低，還是CCB類藥物對血壓正常的CAD患者的內皮功能仍具有保護作用？目前還不十分清楚。本研究經冠脈造影證實（并）選取了 100例血壓正常的確診 CAD患者，運用高分辨超聲及實驗室方法，評

24、價（觀察）玄寧對大動脈內皮功能和動脈粥樣硬化指標的影響。臨床發現，頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化兩者間 存在著明顯的相關性且兩者程度之間也關系密切7 8，并可作為預測冠心病的獨立因素9。血管內皮功能異常是AS的早期病理改變，血管內皮功能減退現已被看作是AS和冠心病的一個重要的危險因素。因此，FMD的測定可作為反映血管內皮功能的重要指標，進而推測AS的進展情況10。至研究重點（實驗過程中），除玄寧組1例出現血壓降低而不能耐受及常規組2例因行冠狀動脈血管再通術而終止試驗外，結果顯示：在治療前后血壓無明顯改變的前提下，玄寧組FMD IMT、ET1及CRP等各項試驗指標較治療前均明顯改變（P <

25、;0.01），在改善血管內皮依廠賴性舒張功能、逆轉頸動脈IMT,延緩動脈粥樣斑塊形成方面作用（沒有做這項）優于常規組（P<0.05 ）。體現了其良好的抗AS及其改善內皮功能作用。玄寧做為氨氯地平的一員，弓I起上述結果的可能機制為11：（1）改變血管平滑肌細胞鈣離子跨膜轉移，減少鈣離子內流。（2）調節血管內皮細胞、平滑肌細胞和巨噬細胞對脂蛋白的攝取，調節細胞膽固醇代謝。（3）抑制生長因子促血管平滑肌細胞增生作用。減慢單核細胞浸潤。（5）減慢血小板聚集。（6）減少單核細胞在內皮的粘附。但不同的是，玄寧作為左旋體，一方面不僅可以提高療效，因為在氨氯地 平中，真正與機體發生藥效作用的是左旋體，右

26、旋體無生理活性且產生毒副作用；另一方面，它還能消除右旋體 引起的肢端水腫、頭痛、頭暈等副作用12 13。同時，結果還顯示，常規組治療前后相比 CRP與 A D均有顯著性差異（P <0.05），可能與常規組應用了硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑、B受體阻滯劑及調脂藥物有關。綜上所述，于血壓正常的CAD患者仍是安全的。（這個結果太大了）但上述益處能否使 CAD患者臨床心腦血管事件發生率明顯 減少，還有待于大規模、長期隨訪臨床試驗證實。參考文獻：1Celermajer DS,Sore nsen KE,Gooch VM, et al.N on in vasive detect ion of en

27、 dothelial dysfu ncti on inchildren and adults at risk of atherosclerosisJ. Lancet,1992,340:1111-1115.2 伍建紅，肖金海 高血壓患者頸動脈內膜中層厚度與腹主動脈彈性的超聲檢測J丨.中國超聲診斷雜志,2004,5:243-245.3 肖金海，伍建紅 糖尿病和高血壓患者頸動脈內膜中層厚度檢測和內皮功能的判斷J丨.臨床超聲醫學雜志,2003,5:260-262.4 Prisant LM,Zemei PC,Nichols FT,et al.Carotid plaque associations amo

28、ng hypertensivepatientsJ.Arch In tern Med, 1993,153:501 506.5Lubsen I,Wagener G,Kirwan BA,et al.Effect of Iong-actingnifedipine on mortality and cardiovascularmorbidity in patients with syptomatic stable angiana and hypertensionJ.Hypertens.2005,23:641-6486 Pitt B,Byi ngton RP,Furberg CD,et al. Effect of amlodipi ne on