1、報告編號:壓力管道定期檢驗報告（年度檢查、全面檢驗、合于使用評價）使用單位: 設備類別: 設備品種: 使用登記證號： 壓力管道代碼： 檢驗類別: 檢驗日期:陜西城市燃氣產業發展有限公司公用管道年度檢查報告目錄報告編號:序號檢驗項目頁碼附頁、附圖1公用管道年度檢查結論報告2資料審查報告3宏觀檢查報告4防腐（保溫）層檢查報告5電性能測試報告6陰極保護系統測試報告7壁厚測定報告8介質腐蝕性調查報告9安全保護裝置檢驗報告1011121314151617公用管道年度檢查結論報告報告編號:使用單位單位地址安全管理人員聯系電話郵政編碼壓力管道代碼管道名稱使用登記證編號投用日期性能 參數管道長度km管道規格設

2、計壓力MPa設計溫度設計介質管道材質操作壓力MPa操作溫度主要依據壓力管道定期檢驗規則一公用管道問題與 處理意 見注明檢查發現的缺陷位置、程度、性質及其處理意見（必要時附圖或者附頁），不印制檢杳 結論允許使用進行全面檢杳許用 參數壓力：MPa溫度：C介質：其他：檢查：日期：（分公司）年 月日審批：日期：公用管道年度檢查報告附頁報告編號:序 號檢查項目及其內容檢查結果備注1(1)安全 管理資料使用登記證2安全管理規章制度與安全操作規程3作業人員上崗持證情況41資料 審查(2)技術定期檢驗報告5檔案資料設計和安裝、改造、維修等施工、竣工驗收資 料6日常運行維護記錄7(3)運行隱患排查治理記錄8狀況

3、資料改造、維修資料9故障與事故記錄10(1)地面泄露情況11(2)位置與走向管道位置12管道埋深13管道走向142(3)地面標志15宏觀(4)管道沿線地表環境16檢杳(5)跨越管段17(6)穿越管段18(7)凝水缸19(8)閥門、法蘭、補償節等管道元件20(9)其他213防腐(保溫)層224電性能 測試(1)電絕緣裝置23(2)電連續性能報告編號:序 號檢查項目及其內容檢查結果備注24252627282930315陰極 保護 系統 測試(1)保護電位(2)犧牲陽極輸出電流、開路電位(3)管內電流(4)輔助陽極床和犧牲陽極接地電阻(5)陰極保 護運行狀況保護率運行率排流效果陰極保護系統設備和排流

4、設施326壁厚測定337介質腐蝕性調查348安全保護裝置檢驗35363738說明：檢查：日期：審核：日期：共頁 第頁(注：沒有或者未進行的檢查項目在檢查結果欄打“一”；無問題或者合格的檢查項目在檢查結果欄打“ 丁 ；有問題或者不合格的檢查項目在檢查結果欄打“乂，并且在備注欄中說明。)附件2報告編號:壓力管道定期檢驗報告（年度檢查、全面檢驗、合于使用評價）使用單位: 設備類別: 設備品種: 使用登記證號： 壓力管道代碼： 檢驗類別: 檢驗日期:陜西城市燃氣產業發展有限公司長輸（油氣）管道年度檢查報告目錄報告編號:序號檢驗項目頁碼附頁、附圖1長輸（油氣）管道年度檢查結論報告2資料審查報告3宏觀檢查

5、報告4防腐（保溫）層檢查報告5電性能測試報告6陰極保護系統測試報告7壁厚測定報告8地質條件調查報告9安全保護裝置檢驗報告1011121314151617長輸（油氣）管道年度檢查結論報告報告編號:使用單位單位地址安全管理人員聯系電話郵政編碼壓力管道代碼管道名稱使用登記證編號投用日期性能 參數管道長度km管道規格設計壓力MPa設計溫度設計介質管道材質操作壓力MPa操作溫度主要依據壓力管道定期檢驗規則長輸（油氣）管道問題與 處理意 見說明檢查發現的問題及其缺陷位置、程度、性質及其處理意見（必要時附圖或者附頁），不 印制檢杳 結論允許使用進行全面檢杳許用 參數壓力：MPa溫度：C介質：其他：檢查：日期

6、：（分公司）年 月日審批：日期：長輸(油氣)管道年度檢查報告附頁報告編號:序 號檢查項目及其內容檢查結果備注1(1)安全 管理資料使用登記證2安全管理規章制度與安全操作規程3作業人員上崗持證情況41資料 審查(2)技術定期檢驗報告5檔案資料設計和安裝、改造、維修等施工、竣工驗收資 料6日常運行維護記錄7(3)運行隱患排查治理記錄8狀況資料改造、維修資料9故障與事故記錄10管道位置11(1)位置管道埋深12管道走向13(2)地面裝置三樁一牌14錨固礅152宏觀檢杳圍欄16(3)防護帶17(4)地面泄露情況18(5)跨越段19(6)穿越段20(7)水工保護設施21(8)其他223防腐(保溫)層報告編號:序 號檢查項目及其內容檢查結果備注234電性能測試(1)電絕緣裝置24(2)電連續性能25(1)保護電位26(2)犧牲陽極輸出電流、開路電位275(3)管內電流28陰極 保護 系統(4)輔助陽極床和犧牲陽極接地電阻29保護率30測試(5)陰極保運行率31護運行狀況排流效果32陰極保護系統設備和排流設施336壁厚測定347地質條件調查358安全保護裝置檢驗3637383