1、全膝關節翻修術中骨缺損的治療進展         10-05-04 15:27:00     編輯：studa20                   作者：束志勇，查振剛，李吉力若，劉寧【關鍵詞】  全膝關節翻修術 骨缺損人工全膝關節翻修術(revision total knee anhropla

2、sty,Rev TKA)中，多伴有一定程度的骨量丟失。在多數情況下，骨缺損較少，剩余骨量足以支撐置換假體。但一些更為嚴重的特殊類型骨缺損，就必須使用翻修假體來獲得結構穩定性。處理這類骨缺損，是全膝翻修術中最大的挑戰之一。造成骨缺損的原因有無菌松動、骨溶解、慢性感染、應力遮擋效應、翻修術中不正確的假體取出等1。針對骨缺損的范圍、大小、部位及程度的不同，臨床上常采用不同的處理辦法，如小的骨缺損可以采用骨水泥或同種異體骨碎充填，而相對稍大一點的缺損作者可以使用螺釘加骨水泥固定的方法2。但骨水泥在生物力學方面的缺陷，使得作者在遇到更大或更為復雜的骨缺損時，不得不考慮其他方法，如：組配型填充塊、顆粒同種

3、異體骨嵌壓式植骨、大塊同種異體骨植骨等。除了處理骨缺損的傳統方法外，最近的發展包括：用多孔結構的金屬干骺端填充物壓配入宿主骨處理干骺端大的骨缺損。    1  骨缺損的分類    全膝關節翻修術中存在著多種骨缺損的分型系統，但臨床上對膝關節骨缺損的分型強調的較少。同髖關節一樣，膝關節骨缺損大致分為包容性或節段性骨缺損2種。節段性缺損又可進一步分為邊緣型和非邊緣型3。目前，臨床上運用最廣泛的是Anderson骨科研究所骨缺損分型(AOR 分型)4，5，它是根據X線片和術中所見來分型，再由分型指導進一步的治療(表1)。Clatw

4、orthy、Gross1根據包容性或非包容性缺損提出另一種分型。此外，還有美國膝關節學會所提出的嚴重度指標，用來量化全膝關節翻修術中的許多因素6。Rubash等3設計了Massachusetts州醫院股骨骨缺損分型系統，為股骨缺損的治療提供了依據。最近，Thomas W等7根據骨缺損的形態設計了自己的分型系統，與AORI分型相似，但內容進一步簡化。不同的分類系統用于定量膝關節翻修術中骨缺損的類型和大小，以期將骨缺損的類型、嚴重程度和手術方法連系起來。下面結合AORI分型重點闡述一下在全膝翻修術中骨缺損的處理。    表1  Anderson骨科研究所骨缺

5、損分型(AOR 分型)    骨缺損的類型術前影像學表現處理方法型缺損干骺端保持完整。股骨上髁以遠的干骺端骨質完整，無假體下沉或骨溶解；  脛骨節結以上的干骺端骨質完整，無假體下沉或骨溶解。不需要填充塊，結構植骨等，在缺損<10 mm時，可以用骨水泥或自體骨填充。型缺損干骺端短縮。股骨假體失敗后下沉或關節線上移，股骨上髁遠端小的溶骨性缺損；脛骨假體下沉至腓骨頭或以下水平，脛骨干骺端短縮。關節線的恢復需要填充塊(>4 cm)，顆粒或大塊植骨，或用>1 cm厚的骨水泥填充。型缺損干骺端節段性缺損。缺損到達或超過股骨髁上水平，假體下沉至股骨上

6、髁水平骨；缺損或假體下沉至脛骨節結水平。采用大塊結構植骨，嵌壓式植骨，干骺端填充物，定制假體或鉸鏈式假體進行重建。   2  骨缺損的治療    2.1.骨水泥填充    對于很小的骨缺損如AORI I型，若缺損<10 mm時可以直接采用骨水泥填充或自體骨植骨8，而相對稍大一點的骨缺損還可以用螺釘加骨水泥的方法。Ritter2用水泥充填和螺絲釘固定處理57例初次全膝關節置換術中的脛骨缺損，平均填充高度9 mm。盡管術后骨水泥界面X線片顯示無進展，但3年內各翻修組件沒有松動。Dorr等9推薦當假體下水

7、泥柱超過5 mm時采用骨移植。用骨水泥處理骨缺損具有簡單、經濟等特點，但它本身沒有生物活性以及在生物力學方面的缺陷，限制了它的運用。    2.2  組配型填充塊    對于大的或者非包容性缺損，包括AORI 型，組配型填充塊是一種選擇。組配型填充塊的發展已經為許多全膝關節翻修術提供了一種比較簡單的方法。1989年，Brand等10第一次在文獻中提到用楔形塊治療骨缺損。Cuckler8等建議年輕的患者最好植骨，對于年齡大或要求低的患者這種方法比較適用。目前，組配型金屬填充塊已經成為現代膝關節重建系統中不可或缺的一部分。它提供

8、了一種簡單的重建關節線的方法。    盡管組配型填充塊的長期效果相當的不確定，然而短期的數據顯示出令人滿意的結果。Pagnano等11用楔形填充塊治療了25例病人28個脛骨缺損，5、6年效果良好的占94。令人擔憂的是，在這些病例中雖然沒有失敗，但是超過50的病例在組配型填充塊下骨與水泥界面X線片可見透亮線。有作者推薦脛骨近端缺損不超過10 mm可以用這種技術。Wede等12報道了用高度達30 mm股骨遠端填充塊處理骨缺損和重建關節線，在平均37個月的跟蹤隨訪中沒有再翻修和松動的X線表現。    組配型填充塊不能適合每種類型的骨缺損，對

9、于某些缺損需要結合水泥或骨移植來運用。相反，一些較小的缺損可能需要增加骨的切除以便與組配型填充塊相匹配。術中需注意不要讓脛骨填充塊邊緣銳利的底邊暴露在骨緣外面，因為這種“外懸”情況將會導致側副韌帶的磨損和術后疼痛8，帶偏心距的假體柄可以有效防治假體“外懸”。    組配型金屬填充塊在處理脛骨和股骨骨缺損時，具有非常大的靈活性。與其他方法相比，它的應力傳導更均勻。而且可以避免供骨區的損傷，或異體骨不愈合等并發癥的發生。雖然填充塊不能重建宿主骨量，但如果使用得當，患者可以立即負重，恢復關節活動度，合理的向宿主骨床傳導應力，并提供長久的假體穩定性。  

10、;  2.3  顆粒同種異體骨嵌壓式植骨    同種異體骨顆粒嵌壓式植骨技術已經在AORI 型股骨和脛骨的缺損的治療中運用。同種異體骨顆粒有與宿主骨結合的能力，并且它能與自體骨混和運用來增加骨的誘導特性。    目前，有專門的擴孔鉆和器械可以用來將移植骨植入宿主骨。1993年，Whiteside報告了56例全膝關節翻修術中用嵌壓式植骨聯合非骨水泥型長柄修復股骨和脛骨的大塊骨缺損13。在術后12年所有移植區X線片顯示密度增加。有2例植骨幾乎與宿主骨完全融合。其他作者14，15采用嵌壓式植骨結合非水泥型和水泥型地長柄均

11、取得了良好的短期效果。為了讓植骨與宿主骨整合，所有病例必須延遲負重。個別作者14，16還報道運用金屬網使非包含性缺損轉變成包含性缺損，盡管有一線成功的希望，但尚沒有長期數據支持這種技術。    2.4  大塊同種異體骨結構性植骨(Structural AIIograft)    大塊或者結構性同種異體骨植骨適用于AORI 、型骨缺損。Backstein17等報道，當股骨側非包含性骨缺損大小超過10 mm，脛骨側超過2045 mm，就需用結構性植骨。植骨的選擇包括股骨頭，股骨遠端，或脛骨近端。大的腔隙性缺損或非周圍性缺損如孤立

12、的股骨髁通常用股骨頭來處理，大塊骨缺損可能需要置換整個股骨遠端或脛骨近端。    許多文獻中報道了結構性植骨。Clatworthy等18在全膝關節翻修術中采用結構植骨治療了52例患者，其中29例在平均97個月的時間內被評估，5年成功率達92，10年降到72。這組中23在平均71個月再次翻修，感染率8，因骨吸收導致翻修失敗占8。其他作者19，20在全膝關節翻修術中對骨缺損的處理也采用了相似的方法，在平均5年的隨訪中，成功率在8692之間，沒有植骨塊的塌陷和吸收，顯示出良好的效果。Ghazavi等21報道，根據膝關節評分，結構性植骨4年內有77的成功率。在組織學研究中

13、Parks、Engh22在平均41個月的時間評估了9個用于全膝關節翻修術中的原位大塊同種異體移植物，7個取自尸體，2個取自再次翻修術時。所有的同種異體骨均完整，但沒有1例血管再生。值得慶幸的是沒有塌陷和松動，至少在短期內，帶柄組件的使用可能增加結構的耐久性和避免移植物疲勞失敗。長期的失敗可能是由于失活的同種異體骨的疲勞引起。    結構性同種異體骨用于翻修手術，有幾點值得注意：（1）盡可能的保留有活力的宿主骨和軟組織附件，同時需精心的準備宿主骨表面；（2）由于異體骨最終要與宿主骨整合，故而初始的穩定性很重要，是手術獲得遠期成功的關鍵，宿主骨與異體骨接觸面應當進行齒

14、狀或臺階狀處理，增加接觸面積，還可以增加旋轉穩定性；（3）同種異體骨假體之間的界面必須用骨水泥粘合，因為在這個區域沒有骨長入的能力；（4）術后延遲負重將有利于移植骨與宿主骨的結合；（5）在有感染的情況下，治療分兩個階段，首先要取出初次假體置入含抗生素的骨水泥，至少抗炎6周，其次才是結構性植骨17。    結構性植骨有諸多優點，如：可以重建宿主骨量為未來的手術提供儲備；根據骨缺損可塑成任何需要的形狀和大小；為翻修假體提供良好的支撐；有與宿主骨整合的能力等。它的不足之處在于：延長手術時間，材料來源有限，不愈合和延遲愈合，塌陷吸收，感染，傳播疾病等，這些缺陷在一定程度上限制了它的運用23。    2.5  干骺端填充物    對于合并有大量骨缺損和韌帶不充分的病人，可以聯合一種或幾種上述技術，用干骺端充填移植物或替代骨的旋轉鉸鏈式的巨大假體來處理。Jones等24報道了15例病人用一種SROM帶活動軸的鉸鏈式假體(DePuy，Warsaw，IN)取得令人滿意的結果。高強度的多孔鉭金屬2528，在全膝關節置換術中被用作組配型填充塊和結構性干骺端填充錐體