1、呼吸內科完整病歷模板 1姓名 醫范文 工作單位職別 上海退休性別 男 住址 上海市新豐路年齡 68 歲 入院日期 2009-12-7婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30籍貫 浙江省嵊縣 病史記錄日期 2009-12-7 民族 漢 病史陳述者 本人主訴 反復咳嗽、咯痰 22年，心悸、氣急、浮腫 2 年， 加重半月。現病史 患者自 1969年始， 每遇天氣轉冷， 即有咳嗽咯 痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯 血及盜汗。每次持續約 710天，經服四環素、枸櫞酸維靜 寧（咳必清）等藥即可好轉。 每年發作23次，多在秋末冬 初時。 工作、 生活不受影響。 1981

2、年以來， 咳嗽、 咯痰加重， 早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約1020ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續約 3 個月以上， 天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感， 但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫院就診，診斷為慢性 氣管炎、 肺氣腫。 常服用止咳、 化痰、 平喘藥。 1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節性。時有發熱(多在38C左右)。痰量每日5060ml，仍為白色泡沫樣。發熱時，痰 呈黃色膿性，痰量可增至 100ml 左右，伴有氣急、心悸、胸 悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫 院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經青霉素、鏈霉

3、 素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急 好轉，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時靜臥亦覺 氣急。今年 11 月 23 日受涼后，上述癥狀又發作。痰為黃色膿 性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少， 口唇、指端發紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心， 無嘔吐。經慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見 好 轉 。 今 日 下 午 來 我 院 就 診 ， 血 像 ： 白 細 胞 11 X 109/L(11000/ 卩I) ,0%，胸部透視提示慢性支氣管 炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。過去史 平素身體較差。 幼年曾患“麻疹”、 “水痘”、 “流腮”，1

4、0 歲患“流腦”， 1965 年患“流感”。近 10 年未作預防接種。五官器：無畏光、迎風流淚及經常流膿涕史，無嗅覺及 聽力障礙史。牙因齲病拔除。呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環系：過去無心悸、氣急、發紺、浮腫、心前區疼痛史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978 年經X 線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳， 食后上腹部飽脹感。血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史， 1980 年因排尿困難， 曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。神經精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙 史。運動系：無游走性關節疼痛

5、、運動障礙、骨折史。內分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。外傷、手術史：無中毒及藥物等過敏史：無個人史 出生原籍， 23 歲來滬，至今未去外地。無血吸 蟲疫水接觸史。吸煙 40 年，每日 10 支左右， 1981年已戒煙 無飲酒史。擔任琴師 40 年，有長期松香接觸史。 1976 年退 休。妻健在。家族史 父 1955年病故，死因不明。母 1957 年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體 均健康。體格檢查一般情況 體溫36.1C,脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa 發育正常，營養中等。神志清楚，慢性重病容， 斜坡臥位。呼吸及言語困難，

6、煩躁，體檢欠合作。皮膚 色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出 血，未見血管蛛及皮下結節 。淋巴結 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結12個，質軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結未觸及。頭部頭顱：無畸形，發花白、較稀疏，頂稍禿。眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球 無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結膜稍充血，無出血、 水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、 斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對光反應、調節反應靈敏。耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛， 聽力正常。鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。口腔：無特殊氣味。唇發紺，無皰疹及口角

7、糜爛。口腔 粘膜無潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常， 無出血、 腫脹、溢膿及色素沉著 伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲 音略嘶啞。頸部 對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈 怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸 及細震顫，無血管雜音。胸部 胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運 動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。肺臟 視診：呼吸運動兩側對稱，節律規則。觸診：兩側語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪 感。叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側肺下界在肩胛下角線第 11 肋間，呼吸移動度不明顯。聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩

8、側肩胛下區 可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦心臟 視診：心前區無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。叩診：心濁音界叩不清。聽診：心音弱，心率 104/min ，律齊，各瓣音區未聞病 理性雜音。腹部 視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及 蠕動波，腹式呼吸存在。觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖 骨中線肋緣下 3，質中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全 腹未觸及包塊。叩診：肝上界右鎖骨中線第 6 肋間，無移動性濁音， 兩季肋部及腎區無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲，肝、脾區未聞摩 擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛

9、門 發育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛， 無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸 痛。肛門無痔、痿。直腸指診，前列腺Ho肥大，質中，表面光滑，中央溝消失。脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張；雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌 萎縮；關節無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無血管搏動，股 動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度無特 殊。神經系 四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、 肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射均 可引出，兩側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像

10、：紅細胞計數4.8 X 1012/L(480萬/卩I), 血紅蛋白156g/l，白細胞計數 11 X 109/L(11000), 中80%,淋巴 15%,單核 2%，嗜酸 2%，嗜堿 1%。胸部 X 線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18m m。心影大小正常。小結患者因反復咳嗽、咯痰 22 年，心悸、氣急、浮腫 2 年， 加重半月收容入院。 自 1962年始，每遇冬季咳嗽、 咯痰發作， 710天即可好轉，每年發作23次,1974年以來逐漸加重， 每次持續三個月以上，天氣轉暖方可緩解。上樓、干重活時 有氣急感。 1982年冬始， 咳嗽、咯痰終年不停， 受涼后加重，

11、伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生 活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發作。于今日收容 入院。母因“肺氣腫”于 1950年病故。患者擔任琴師 40 余 年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1C,脈搏104/min ,呼吸 32/min。血壓 12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性 重病容，口唇，指端發紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽 性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區聞細濕羅 音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質中、邊緣鈍，脾 未 及 。 雙 下 肢 凹 陷 性 浮 腫 。 血 像 ： 白 細 胞 計 數 11 X 109/L(11000)中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣腫； 右肺下動脈干橫徑 18mm。最后診斷( 2009-12-8)初步診斷1.