1、    人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)護(hù)理 吳麗梅,何瑞瓊,袁雪暉 作者單位：廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，廣東 湛江【摘要】目的：探討肩關(guān)節(jié)置換包括人工肱骨頭半肩關(guān)節(jié)(PSA)和全肩關(guān)節(jié)置換(TSA)術(shù)后的康復(fù)鍛煉方法和效果。方法：為12例半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者制定康復(fù)計(jì)劃，出院后隨訪8個(gè)月至2年3個(gè)月。結(jié)果：10例(82.5%)嚴(yán)格遵照既定康復(fù)計(jì)劃鍛煉者功能恢復(fù)滿意，2例未嚴(yán)格執(zhí)行患者出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：PSA/TSA患者嚴(yán)格遵照康復(fù)計(jì)劃，并長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，可較好的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)置換術(shù);人工關(guān)節(jié);護(hù)理;康復(fù)醫(yī)學(xué)Abstract：Objecti

2、veTo analyze the exercise methods and outcomes following shoulder replacement (including PSA and TSA).MethodPostoperative rehabilitation programs were developed for the 12 cases underwent PSA and followed-up 8 months to 2 year 3 months after discharged from hospital.ResultsTen cases were satisfied a

3、fter strict accordance with the established functional recovery exercise，and the other 2 cases did not strictly enforce the complications.ConclusionPSA/TSA patients should strict accordance with the rehabilitation program and long-standing exercise，may be get more satisfied with the movement to rest

4、ore shoulder function.Key Words:Shoulder replacement;Artificial joints;Nursing;Rehabilitation medicine肩關(guān)節(jié)置換包括人工肱骨頭(PSA)和全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(TSA)，是某些疾患(如肱骨頭粉碎性骨折、肱骨頭缺血性壞死、肱骨頭腫瘤及肩關(guān)節(jié)周?chē)鷲盒阅[瘤等)造成肩關(guān)節(jié)不可逆損傷或破壞時(shí)所采取的一種較為理想的措施，但是自1893年法國(guó)醫(yī)生Jules Emile pean1施行第1例肩關(guān)節(jié)置換術(shù)以來(lái)，其術(shù)后并發(fā)癥一直都是困擾臨床醫(yī)生和患者的主要問(wèn)題。目前研究認(rèn)為術(shù)后嚴(yán)格正確的康復(fù)鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤為重要

5、。本文對(duì)我院2006年6月2009年6月診治的12例患者護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料：本組中男4例，女8例，年齡2391歲，平均年齡73.2歲。肱骨頭粉碎性骨折4例，肱骨頭腫瘤8例(其中肱骨頭骨巨細(xì)胞瘤3例，肱骨頭骨母細(xì)胞瘤2例，肱骨頭內(nèi)生軟骨瘤2例，肱骨頭轉(zhuǎn)移癌1例)。全部為擇期手術(shù)，傷后72 h內(nèi)手術(shù)5例，傷后47 d手術(shù)者7例。采用國(guó)產(chǎn)京航和進(jìn)口Zimmer公司生產(chǎn)的骨水泥型、偏心型人工全肩關(guān)節(jié)假體及人工肱骨頭假體，其中4例為定制型腫瘤假體。1.2 手術(shù)方法：患者為沙灘椅位，患肩下方用砂袋墊高30°35°，使肩部向后下垂，消毒肘以上皮膚，肘以下用無(wú)

6、菌巾包扎。手術(shù)切口一般用前內(nèi)側(cè)途徑，起自喙突尖端，沿三角肌內(nèi)緣轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)側(cè)并延伸 7.510.0 cm逐層進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈。如肩袖完整，從表面分離肩峰下間隙，牽開(kāi)肱二頭肌長(zhǎng)腱后“十”字切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)腔，用骨刀或電鋸行肱骨近端骨質(zhì)切除，粉碎骨折者盡量保留肱骨大、小結(jié)節(jié)。擴(kuò)大髓腔，置換假體頭，根據(jù)關(guān)節(jié)盂前后緣磨損及退變情況，選擇在25°35°后傾位置植入假體后復(fù)位并縫合大小結(jié)節(jié)以固定，(全肩置換者則先安裝關(guān)節(jié)盂假體)，沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流，逐層縫合。1.3 康復(fù)鍛煉計(jì)劃1.3.1 早期康復(fù)計(jì)劃(術(shù)后13天)：行患肢肌肉的等長(zhǎng)收縮，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹及疼痛，使切口早期愈合。

7、所有患者均在有效鎮(zhèn)痛(皮貼劑及口服藥物)的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天在床上做握拳及放松訓(xùn)練，最大程度握拳，過(guò)伸掌指關(guān)節(jié)，持續(xù)10 s，5 min/次，8次/d;術(shù)后 23 d，健肢協(xié)助患肢最大限度曲伸肘關(guān)節(jié)，10 min/次，5次/d。1.3.2 中期康復(fù)計(jì)劃(術(shù)后4天6周) 此期應(yīng)增加患肢主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，10 min/次，5次/d。而肩關(guān)節(jié)則以被動(dòng)鍛煉為主，因術(shù)中切開(kāi)肩胛下肌，術(shù)后6周內(nèi)需加以保護(hù)，所以6周內(nèi)不可主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)內(nèi)旋，以利于其恢復(fù)2。術(shù)后第46天在醫(yī)生指導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收活動(dòng)，自10°始每天增加2°，每次10 min，每日5次。第714天，去

8、除肩外展支具，換用三角巾，在40°范圍內(nèi)主動(dòng)伸、屈，內(nèi)收、外展活動(dòng)。術(shù)后2周起開(kāi)始做鐘擺練習(xí)，患者彎腰，患臂下垂，進(jìn)行被動(dòng)內(nèi)旋或外旋劃圈動(dòng)作，并逐漸增加劃圈的半徑，身體前屈可以減少患肩肌肉克服重力的負(fù)擔(dān)，而且可使肩部肌肉進(jìn)一步松弛。一位男性患者在做外展運(yùn)動(dòng)時(shí)因家屬擺動(dòng)幅度過(guò)大，導(dǎo)致肩前內(nèi)方疼痛，后來(lái)回院復(fù)查磁共振顯示為部分肩袖(肩胛下肌)有撕裂。1.3.3 后期康復(fù)計(jì)劃(術(shù)后7周1年)：此時(shí)有了前兩期的被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)，應(yīng)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善日常生活自理能力。所有患者均行X線檢查，有條件者還加做MRI檢查，根據(jù)具體情況進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉，可做三角肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)

9、，并逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，每周增加5°。術(shù)后12周開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)牽拉和抗阻力訓(xùn)練，利用彈力繃帶或拉力器進(jìn)行內(nèi)旋、外旋的肌肉鍛煉，通過(guò)前屈、上舉、外旋及內(nèi)旋、內(nèi)收等活動(dòng)進(jìn)行患肩的牽拉訓(xùn)練，但應(yīng)避免拾重物，禁止作投擲運(yùn)動(dòng)，以防止人工肱骨頭脫位。本組1例患者未嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，擅作投擲動(dòng)作，致盂肱關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)。1.3.4 出院指導(dǎo)：盡管PSA /TSA患者的住院時(shí)間較長(zhǎng)，早中期康復(fù)鍛煉可在住院期間在護(hù)理人員指導(dǎo)下完成，但出院后就只能依靠患者或其家屬，所以出院前應(yīng)詳細(xì)教會(huì)每位患者具體的鍛煉計(jì)劃和要求，囑其應(yīng)持之以恒、循序漸進(jìn)的鍛煉，不可操之過(guò)急，禁止激烈活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并給患者留下電話號(hào)碼，以便于隨

10、時(shí)聯(lián)系及隨訪。2 結(jié)果所有患者術(shù)后隨訪612個(gè)月，10例(82.5%)功能恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥，均基本達(dá)到生活自理和不負(fù)重工作;另2例因未嚴(yán)格按照規(guī)定計(jì)劃鍛煉而出現(xiàn)肩袖撕裂和盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。3 討論與其他手術(shù)相比，人工肩關(guān)節(jié)置換更依賴于術(shù)后康復(fù)治療來(lái)維持術(shù)中獲得的關(guān)節(jié)活動(dòng)度2。但康復(fù)鍛煉的順利進(jìn)行必須得到患者的有效配合，而有些患者認(rèn)為手術(shù)成功就是治療的結(jié)束，對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉認(rèn)識(shí)不足、態(tài)度不積極，影響了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此首先做好心理護(hù)理是成功的第一步。由于肩關(guān)節(jié)損傷，喪失勞動(dòng)能力，患者往往會(huì)很痛苦，甚至喪失生活的信心，常因擔(dān)心肩關(guān)節(jié)再次損傷拒絕進(jìn)行功能活動(dòng)。因此，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，使其認(rèn)

11、識(shí)到術(shù)后早期活動(dòng)的重要性和必要性，同時(shí)讓患者了解功能鍛煉的有關(guān)知識(shí)和方法，消除其緊張、恐懼心理和不必要的顧慮，使其術(shù)后積極配合治療，進(jìn)行正確的早期活動(dòng)。做為護(hù)理人員，必須熟練掌握康復(fù)鍛煉方法，教會(huì)患者出院后自身的康復(fù)訓(xùn)練方法，告知患者要持之以恒堅(jiān)持1年3。術(shù)后第13天，由于肩周肌肉受到破壞，需要支具加以保護(hù)，防止肱骨頭脫位。但是，手、前臂和肘關(guān)節(jié)能夠主動(dòng)活動(dòng)，而手、前臂和肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)可促進(jìn)靜脈回流減輕腫脹，預(yù)防肌肉萎縮及肩-手綜合癥等，本組中所有病例在術(shù)后早期均能很好配合醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)囑及各種康復(fù)操作。術(shù)后4天6周應(yīng)加強(qiáng)患肢肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，而肩關(guān)節(jié)仍以被動(dòng)鍛煉為主，術(shù)后第46天在醫(yī)生指導(dǎo)下

12、行肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收活動(dòng)，進(jìn)行被動(dòng)內(nèi)旋或外旋劃圈動(dòng)作，并逐漸增加劃圈的半徑，身體前屈可以減少患肩肌肉克服重力的負(fù)擔(dān)，而且可使肩部肌肉進(jìn)一步松弛。尤其應(yīng)囑咐患者禁止激烈活動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷(如肩袖撕裂)及置換關(guān)節(jié)脫位、松動(dòng)等。術(shù)后7周1年，有了前兩期的康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)，此時(shí)應(yīng)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善日常生活自理能力，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間回院復(fù)查X光或MRI，以更加全面的評(píng)估康復(fù)鍛煉的效果。總之，PSA /TSA術(shù)后肩關(guān)節(jié)的康復(fù)治療對(duì)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)至關(guān)重要，術(shù)前術(shù)后應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，使其重樹(shù)克服困難的信心，并制定詳細(xì)周密的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)，按部就班，才可真正提高肩關(guān)節(jié)置換患

13、者的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和生活自理能力。【參考文獻(xiàn)】1 Lugli T.Artificial shoulder joint by Pean.The facts of an exceptional intervention and the prosthetic methodJ.Clin Orthop，1978，133(3)：215.2 Edward V，著.陳繼營(yíng),陸 寧，譯.骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)叢書(shū)肩M.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004：337.3 陳 先，王 圭，王立功.全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)鍛煉J.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10(10)：1157.                    創(chuàng)新之冠花落誰(shuí)家？                考試第一練兵平臺(tái)